先天性巨結腸經肛拖出加內括約肌部分切除術后排便功能研究【摘要】目的：探討經肛門結腸拖出加肛門內括約肌部分切除術治療先天性巨結腸后的排便功能。方法：我院行TREP加內括約肌部分切除術治療HD89例，來院復查42例。填寫調查問卷，對來院復查患兒術后控便能力、發育狀況及肛門直腸測壓結果進行評價。18例無消化道疾病的住院患兒作為對照組。結果：大便控制優30例，良5例，差7例。2例患兒有持續性便秘，6例存在經常性污糞，4例曾出現腸炎，2例患兒經常性腹瀉。肛門直腸測壓檢查僅1例存在直腸肛管抑制反射。術后“差”組肛門靜息壓mmHg，與對照組肛門靜息壓mmHg之間差異有統計學意義。結論：應用TREP加內括約肌部分切除術治療HD，術后多數患兒排便控制功能良好，應重視近期并發癥的預防和治療。肛腸測壓檢查可作為HD術后排便功能評價指標。

【關鍵詞】先天性巨結腸·消化系統外科手術·排便

Postoperativedefecationfunctionstudyoftransanalendorectalpull-throughwithpartialinternalsphinctermyoctomyforHirschsprung’sdisease

【ABSTRACT】Objective:ToexplorethepostoperativedefecationfunctionforHirschsprungdisease．Methods:Eighty-ninecasesunderwenttrans-analendo-rectalpull-throughwithpartialinternalsphinctermyoctomy.Forty-twocaseswereevaluatedforbowelcontinence,developmentandresultsofanorectalmanometry.Andthestandardquestionnaireswererecordedpostoperatively.Results:Rectoanalinhibitoryreflexwasobservedin1case.Postoperativeanalfunctionof42patientswasratedasgoodin30cases,fairin5casesandpoorin7cases．Postoperativeanalrestpressureofpoorgroupandcontrolgroupwas±mmHgand±mmHgrespectively.Conclusion:TREPwithpartialinternalsphinctermyoctomywaseffectiveforHD.AnorectalmanometrychouldbeanevaluatingindicatorforpostopeativedefecationfunctionofHD.

先天性巨結腸是小兒常見的消化道畸形，手術是有效的治療方法，但手術后可能發生的污糞、便失禁、便秘及腸炎等并發癥，是HD術后需要解決的難題。我院2001―2006年采用經肛門結腸拖出加內括約肌部分切除術治療HD89例，并進行隨訪研究，以其探討術后排便功能與手術時機、手術方式的關系，減少并發癥、提高手術療效和患者的生活質量。

１資料與方法

一般資料我院2001年1月—2006年12月共收治經肛Ⅰ期根治加內括約肌部分切除治療HD患兒89例，平均年齡個月。所有病例術前均有胎糞排出延遲、頑固性便秘、腹脹等病史，經鋇灌腸檢查，全部病例均經術中和術后病理組織學檢查確診。收集18例無消化道疾病的住院患兒作為對照組，平均年齡13個月。89例患兒中獲得完整隨訪資料者42例，男女比例35∶7，有家族史2例，合并Down’s綜合征1例。短段型5例，常見型31例，長段型6例。術前合并小腸結腸炎2例，急性腸穿孔手術1例。術后無死亡病例，術后平均住院d，術后因巨結腸復發再手術2例。

手術方法靜脈推注氯胺酮，硬膜外麻醉。取膀胱截石位，留置導尿管，在肛門上下、左右兩側各縫合1針作牽引，用小拉鉤牽開肛門暴露齒狀線上方，在肛管后壁齒線上cm處切開，斜向兩側至齒線前壁上方約cm處作環行切開黏膜層及部分環形肌層，向近端切除部分環肌長約～1cm后，再單獨剝離黏膜，將黏膜向上剝離3～6cm時即達腹膜折返。肌套后壁予以“V”型切開至齒狀線，切開漿肌層１周后進入腹腔，然后貼近腸管分離結扎結腸系膜血管，將結腸游離至正常腸管后取腸壁組織全層送快速冷凍活組織檢查，確認有正常神經節細胞后切除病變腸管。將拖出腸管漿肌層與直腸肌鞘縫合固定3～4針，修剪結腸斷面與直腸遠端作Ⅰ期端端吻合，術后放置肛管。

術后隨訪

肛腸測壓采用瑞典Medtronic公司生產消化道動力儀，應用標準氣壓袖帶灌注系統，直腸刺激氣囊采用標準氣囊，標準4通道遞進式導管，MMS計算機處理分析系統。測量肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛門高壓區長度和直腸肛管抑制反射。

隨訪內容隨訪時間1～6年，觀察術后不同時間的恢復情況，對每日排便次數、糞便性狀，有無便意、便秘、失禁及污糞，肛周皮膚情況，有無合并腹脹、腹痛等不適癥狀，現在的體重和身高，以及飲食、排尿、生活是否受影響等進行記錄，并填寫我科設計的先天性巨結腸術后隨訪問卷。復診常規進行肛診檢查，同時行肛門直腸測壓，記錄RAIR、肛管高壓區長度、直腸靜息壓、肛管靜息壓等。大便控制臨床評分參照2005年Krickenbeck國際分類標準[1]，以自主控便、污糞、便秘等作為指標，污糞和便秘各分3度，1度為3分，2度為2分，3度為1分；累計5～7分為優，3～4分為良，≤2分為差。體格生長評價采用Kaup指數［2］，即體重/身高，≥15為優良，＜15為一般。

統計學方法應用SPSS軟件進行數據分析，計量資料用表示，采用t檢驗和χ2檢驗。P≤為差異有統計學意義。

2結果

排便模式、發育狀況和手術年齡隨訪42例患兒，2例有持續性便秘，6例存在經常性污糞，4例曾出現腸炎，2例經常性腹瀉。大便控制優30例，良5例，差7例。發育優良31例，一般11例。將手術兒童按年齡分成3組，其術后排便情況和發育狀況與年齡無關，P＞。

肛腸測壓大便控制優組1例引出RAIR，良和差組均未引出；對照組18例均引出RAIR；各組肛管高壓區長度比較，差異無統計學意義；肛門靜息壓測量差組壓力明顯低于對照組和優組，。

術后排便功能障礙與時間的關系術后時間越短，排便功能障礙越多，隨時間延長，排便功能障礙逐漸減少；無論手術年齡大小，排便功能障礙隨術后時間的延長而逐漸減少。

手術切除腸段長度與術后并發癥的關系42例患兒中26例切除腸段長度35cm，其中術后1年無癥狀21例，便秘2例，腸炎1例，污糞2例；16例切除腸段長度≥35cm，其中術后1年無癥狀7例，腸炎3例，污糞4例，腹瀉2例。

3討論

本研究結果提示經肛門巨結腸根治術后半年以上兒童的排便功能多數良好，污糞、便秘和小腸結腸炎仍然是術后主要的并發癥。本研究中術后1年污糞發生率%、小腸結腸炎%、便秘%。便秘的發生率低，污便和小腸結腸炎的發生率稍高。與文獻報道的并不十分一致，Menezes等［３］報道巨結腸術后污糞的發生率為%，而便秘的發生率為%。Saleh等［4］報道巨結腸術后小腸結腸炎的發生率為8%，而便秘的發生率為15%。術后污糞、小腸結腸炎和便秘發生率的差異與多種因素有關，除手術方式外，還與隨訪時間不同或對于便秘、污糞的標準不一致等因素有關。

越來越多的研究者認為內括約肌部分切除是改進HD手術的重要措施[5-7]。但內括約肌的處理不當與并發癥有密切的關系，如果切除過多，可能產生污糞甚至失禁；切除過少，又可導致便秘復發。肛管后壁齒狀線上cm環形切開時，切開黏膜及部分環肌層，以達到部分內括約肌切除，既避免了傳統Soave和Swensen術式保留括約肌過多，引起便秘復發；又避免了Dehamel等術式破壞過多的括約肌，導致術后失禁。本研究隨訪發現污糞和大便次數過多較為常見，其中4例與肛門內括約肌高壓區極短和肛門靜息壓極低有關，但部分污糞患兒內括約肌壓力并不低，證明內括約肌的破壞只是導致術后污糞的主要原因之一。8例在術后1年仍有排便次數多及夜間污糞，可能與直腸充盈后的感覺域值低，或者睡眠、劇烈活動以及注意力高度集中時控便機制不完善有關；隨患兒年齡的增大，上述癥狀有逐漸減少甚至完全消失的趨勢，考慮控便的好轉與外括約肌的代償有關。在術后大便控制優良組的病例中，肛門靜息壓與對照組大致相當，術后大便控制差的患兒肛門靜息壓明顯小于對照組，提示肛門靜息壓的恢復異常直接影響排便功能的恢復。為了保證術中保留適當的內括約肌，避免過度損傷導致術后污糞和大便次數過高發生，有無必要術前行肛腸測壓及準確定位內括約肌的位置和范圍以指導手術操作，尚需進一步研究。另外，RAIR缺乏是診斷HD的重要指標已得到廣泛公認，但術后能否恢復以及恢復比例，國內外報道不一［８］，本研究檢測42例HD患兒僅有1例出現RAIR，且測壓和肛門高壓區長度未見明顯異常。

本研究結果顯示，排便功能隨著術后隨訪時間的延長而逐漸恢復,手術年齡越小術后排便功能恢復越快，且這種變化在術后最初的6個月內表現的最為明顯，以后恢復速度轉為平緩。新生兒各個系統尤其是神經系統尚未發育成熟，各種排便反射尚未形成，生后還存在再發育的過程,因此容易在“新直腸”上直接建立起各種反射通路和排便反射，對于外界的適應能力和本身塑形能力遠遠超過年長兒。從中長期的控便和發育狀況來看，年長兒和新生兒未見明顯差異，可見隨著術后時間的增長，患兒的排便功能無明顯差異，與El-Sawaf等［９］報道一致。為了盡早改善生活質量，本研究認為HD患兒在身體狀況許可、能耐受手術的情況下，應盡早手術。

隨訪中還發現，無論年長兒還是新生兒，手術切除腸段長度越長，排便功能障礙的發生率越高。首先，這與腸管切除后結腸縮短有關，因為這種腸道的縮短主要局限于直腸乙狀結腸部分，乙狀結腸的主要功能就是貯存糞便，痙攣段越長，切除腸管就越長，腸道的縮短也就越嚴重，重建直腸乙狀結腸的代償時間越長，術后排便功能恢復越慢；另一方面由于拖出結腸與肛管殘端吻合后導致結腸迂曲減少，結腸拉直甚至保持一定的張力，無法儲存糞便；同時由于結腸牽拉致直腸肛管角開大并固定，不能隨著不同的排便狀態發生改變，易發生排便功能障礙。切除腸管越多，上述改變越嚴重，排便功能障礙發生率越高。

總之，TREP加內括約肌部分切除術治療HD近期效果良好，但應重視術后污糞、腸炎等并發癥的預防及治療[10]，對其長期的功能效果尚需進一步評價。

【參考文獻】

[1]HolschneiderA,HutsonJ,PenaA,eta1.PreliminaryreportontheInternationalConferencefortheDevelopmentofStandardsfortheTreatmentofAnorectalMalformations[J].JPediatrSurg，2005,40:1521-1526．

黎海芪．體格生長[M]//王慕逖.兒科學.５版.北京：人民衛生出版社，2000:12.

MenezesM,CorballyM,PuriP.Long-termresultsofbowelfunctionaftertreatmentforHirschsprung‘sdisease:a29-yearreview[J].PediatrSurgInt，2006,22:987-990.

SalehW,RasheedK,MohaidlyMA,eta1.ManagementofHirschsprung‘sdisease:acomparisonofSoave‘sandDuhamel‘spull-throughmethods[J].PediatrSurgInt，2004,20:590-593.

NasrA,LangerJC.Evolutionofthetechniqueinthetransanalpull-throughforHirschsprung‘sdisease:effectonoutcome[J].JPediatrSurg,2007,42:36-39.

LiAW,ZhangWT,LiFH,eta1.AnewmodificationoftransanalSoavepull-throughprocedureforHirschspr