碩士學位論文非對稱信息下醫療服務定價機制設計專業管理科學與工程作者導師馬本江副教授中南大學商學院2013年10月原創性聲明本人聲明，所呈交的學位論文是本人在導師指導下進行的研究工作及取得的研究成果。盡我所知，除了論文中特別加以標注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經發表或撰寫過的研究成果，也不包含為獲得中南大學或其他單位的學位或證書而使用過的材料。與我共同工作的同志對本研究所作的貢獻均已在在論文中作了明確的說明。作者簽名：日期：年月日關于學位論文使用授權說明本人了解中南大學有關保留、使用學位論文的規定，即：學校有權保留學位論文，允許學位論文被查閱和借閱；學校可以公布學位論文的全部或部分內容，可以采用復印、縮印或其它手段保存學位論文；學校可根據國家或湖南省有關部門規定送交學位論文。作者簽名：導師簽名日期：年月日碩士學位論文 摘要摘要中國現行醫療制度下，本與醫生努力水平和技術水平密切相關的處方費用和首期治療未治愈而二期繼續治療的費用（包括二期主治醫生的醫療服務費和處方費用）都是由患者承擔的。治療風險費用客觀上是醫生內生性風險與患者外生性風險的疊加，完全由患者承擔顯然是不合理的。本文針對現有醫療制度中的這種不合理性，把患者的治療分為兩個治療期，從一個包治契約開始，把該包治契約下醫生承擔的“治療風險費用”按“保險規則”轉移回給患者，然后包治契約的價格減去保費就是醫療服務的價格。本文首先 建立對稱信息下單階段醫療服務定價模型，不存在道德風險和逆向選擇，醫生的技術水平和努力水平都可以被觀測到，探討醫生、患者在對稱信息條件下的委托代理行為。在沒有醫生道德風險的情況下，最優醫療服務定價模型可以實現帕累托最優風險分擔。其次 分醫生的努力水平為離散型和連續型兩種，分別建立了單階段醫療服務定價純道德風險模型，醫生的努力水平不能被患者觀測到。探討存在醫生道德風險情形下醫生、患者的委托代理行為，醫生必須承擔一定比例的風險，并且返回給患者的保費小于治療風險費用的期望值。再次， 分醫生的努力水平為離散型和連續型兩種，分別建立了單階段醫療服務定價純逆向選擇模型，醫生的技術水平不能被患者觀測到，探討存在逆向選擇情形時醫生、患者的委托代理行為，醫生必須承擔一定比例的風險，并且返回給患者的保費小于治療風險費用的期望值。醫療服務最優定價關于技術水平嚴格單調遞增。最后， 建立了單階段醫療服務定價混合模型，醫生的努力水平和技術水平都不能被患者觀測到，探討醫生、患者在同時存在道德風險和逆向選擇情況下委托代理行為。醫生必須承擔一定比例的風險，醫生最優定價關于其技術水平嚴格單調遞增。當同時存在道德風險和逆向選擇時，對于任何一個技術水平，最優時醫生的努力水平嚴格減少，并且其效用比單獨存在道德風險時低。關鍵詞：治療風險費用，道德風險，逆向選擇，委托代理，機制設計碩士學位論文ABSTRACTPAGE68ABSTRACTUnderthecurrentmedicalsysteminChina,theprescriptionfeeandthesecondphaseoftreatmentfeesresultingfrominitialtreatmentdoesnotcurethatshouldcloselyrelatedtothedoctoreffortlevelandtechnicallevel,(includingprescriptionchargesandtreatmentfeesinthesecondphase)arebornebythepatients.Riskcostoftreatmentobjectivelyisthesuperpositionofendogenousriskofthedoctorandexogenousriskofthepatient,soitisobviouslyunreasonablethattheriskcostoftreatmentshallbefullyassumedbypatients.Inviewoftheirrationalityintheexistinghealthcaresystem,wedividepatient'streatmentintotwoperiods.Startfromapackagetreatmentcontract,riskcostoftreatmentassumedbythedoctoristransferredbacktothepatientaccordingtoinsuranceregulations,andthenthepriceofapackagetreatmentcontractpriceminusthepremiumisthepriceofmedicalservices.Firstly,thispaperestablishesaone-phasemedicalservicespricingmodeltostudytheprincipal-agentbehaviorofdoctorsandpatientsundersymmetricinformation.Thereisnomoralhazardandadverseselection,thedoctor'sskilllevelandeffortlevelcanbeobserved.Intheabsenceofdoctor'smoralrisk,theoptimalmedicalservicepricingmodelcanachievetheParetooptimalrisksharing.Secondly,theone-phasemedicalservicepricingpuremoralhazardmodelsareestablishedtoinvestigatetheprincipal-agentbehaviorofdoctorsandpatients.Therearetwosituations:thedoctoreffortlevelisdiscreteandcontinuoustype,thedoctor'slevelofeffortcannotbeobservedbypatients.Intheexistenceofmoralrisk,thephysicianmustbearacertainproportionofrisk,andthepremiumwhichdoctorsreturntopatientsislessthantheexpectationsofriskcostoftreatment.Thirdly,theone-phasemedicalservicepricingpureadverseselectionmodelsareestablishedtoinvestigatetheprincipal-agentbehaviorofdoctorsandpatients.Therearetwosituations:thedoctor'sskilllevelisdiscreteandcontinuoustype,thedoctor'sskilllevelcannotbeobservedbypatients.Intheexistenceofadverseselection,thephysicianmustbearacertainproportionofrisk,andthepremiumwhichdoctorsreturntopatientsislessthantheexpectationsofriskcostoftreatment.Theoptimalmedicalpricingofthedoctorisamonotoneincreasingfunctionofhisskilllevel.Finally,theone-phasemedicalservicepricingmixturemodelisestablishedtoinvestigatetheprincipal-agentbehaviorofdoctorsandpatients.Thedoctor'sskilllevelandeffortlevelcannotbeobservedbypatients,intheexistenceofmoralehazardandadverseselection,thephysicianmustbearacertainproportionofrisk,andthepremiumwhichdoctorsreturntopatientsislessthantheexpectationsofriskcostoftreatment.Theoptimalmedicalpricingofthedoctorisamonotoneincreasingfunctionofhisskilllevel.Foraspecificskilllevel,theoptimaleffortlevelofthedoctorunderbothmoralhazardandadverseselectionareexistedisstrictlylessthanoptimaleffortlevelundermoralhazardisexisted,andhisutilityisalsolower.KEYWORDS:Riskcostoftreatment,moralhazard,adverseselection,Principal-agenttheory,MechanismDesign碩士學位論文目錄目錄TOC\o"1-3"\h\u摘要 IABSTRACT II1緒論 571.1選題背景和意義 571.1.1選題的背景 571.1.2選題的意義 581.2文獻綜述 591.2.1國外研究狀況 591.2.2國內研究狀況 631.3本文的內容與結構 661.3.1研究內容 661.3.2研究結構 672相關理論基礎 572.1道德風險和逆向選擇 572.2委托代理理論 582.3機制設計 603非對稱信息下醫療服務定價純道德風險模型 573.1引言 573.2對稱信息下的醫療服務定價模型 573.2.1模型變量說明 573.2.2模型建立 583.2.3模型求解與分析 603.3只存在醫生道德風險情形的醫療服務定價模型 613.3.1醫生的努力水平是離散型的情形 613.3.2醫生的努力水平是連續型的情形 643.4本章小結 674非對稱信息下醫療服務定價純逆向選擇模型 574.1引言 574.2只存在逆向選擇、醫生技術類型是離散型的醫療服務定價模型 574.2.1模型假設 574.2.2模型建立 584.2.3模型求解與分析 584.3只存在逆向選擇、醫生技術類型是連續型的醫療服務定價模型 604.3.1模型假設 604.3.2模型建立 614.3.3模型求解與分析 624.4本章小結 645非對稱信息下醫療服務定價混合模型 575.1引言 575.2混合模型 575.2.1模型假設 575.2.2模型建立 585.2.3模型求解與分析 595.3本章小結 656總結與展望 576.1主要結論 576.2展望與不足 58參考文獻 60致謝 66攻讀學位期間主要研究成果 67碩士學位論文1緒論1緒論1.1選題背景和意義1.1.1選題的背景醫療服務與人們的生命健康、生活質量息息相關，規范醫療服務市場的發展對一個國家的經濟和社會發展起著重要的作用。世界各國都普遍面臨醫療費用不斷上漲的問題，各國政府也都在不同程度地對醫療服務價格進行改革，試圖降低醫療費用。因為醫療服務價格占醫療費用的比重較大，這也迫使政府加強對醫療服務價格的改革。藥單成本虛高是群眾看病貴的主要原因。引起藥單成本虛高的原因有兩個：一是藥品流通體制的缺陷所造成的虛高的藥品價格，二是當前國內各類型醫院普遍采取的醫師藥單收益提成的激勵制度，這種激勵制度引發的誘導需求造成醫生常常多開藥、開高價藥。雖然國內外學術界早已注意到“看病貴”的問題，目前還沒有普遍適用的、可直接套用的醫療制度來解決這個問題。關于降低藥單成本，國際上通常的辦法是醫藥分離，即醫療服務供方（或醫院）與藥品供方（或藥品銷售商）分開：醫院不設門診藥房，只設住院部藥房，門診病人憑醫師處方，自主選擇社會藥店購藥，醫院通過醫療技術收取醫療服務費用。醫藥分離消除了藥單成本的利益驅動問題，使醫生在診治過程中失去了多開藥、開高價藥的積極性。醫藥分業的合理性使得醫師不再有藥品促銷的利益驅動，確保藥品的合理、規范使用。必須考慮到嚴重信息不對稱條件下醫療市場兩個相關利益方——醫生、藥品供方（生產商或銷售商）的激勵相容問題，而不是僅僅寄希望于監管和規制。2009年國家發改委發布了《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》，提出了“到2011年，藥品價格趨于合理，醫療服務價格結構性矛盾明顯緩解”的近期目標。將“藥品價格趨于合理”寄希望于政府的監管，而不是通過市場來調節，引起了社會廣泛的關注和質疑。人們擔心藥品價格和醫療服務價格的形成過度依賴政府（事實上政府的代理人）會導致“醫療服務價格上來了，而藥品卻沒有降下來”的局面。究其原因，是因為國家發改委的文件中并沒有提出具體的在經濟學邏輯上令人信服的藥品和醫療服務價格形成機制。目前，我國醫療機構補償有財政、醫療服務收費和藥品加成三大渠道。如果取消藥品加成，那么就客觀上要求財政補助政策和醫療服務價格政策作相應調整，以維持醫療機構的正常運轉。在取消藥品加成后，醫療服務價格體系所面臨的迫切問題是如何在不影響現醫療服務機構持續、健康地發展的前提下合理調整醫療服務價格、有效控制醫療費用的不合理增長。醫療服務價格是醫療服務市場的關鍵因素，我國醫療服務市場存在的大部分問題都與政府缺乏合理科學的定價政策密切相關，同時還缺乏及時的調價政策和醫療服務價格相關管理政策。醫療服務價格不僅影響醫療服務供求雙方的經濟行為，還決定了醫療費用的高低以及醫療服務的利用程度，解決這些問題需要從多方面入手，關鍵是要構建與市場經濟相適應的科學的、合理的醫療服務定價體，政府己經認識改革醫療服務價格非常重要，但是如何改善和改革現有的醫療服務定價方式和提高醫患之間交易的公平、效率等問題都有待于理論方面的進一步研究。1.1.2選題的意義醫療服務與人們的生命健康、生活質量息息相關，必須要建立科學合理的醫療服務價格體系才能達到優化衛生資源配置、引導患者需求和提高醫療資源使用效率的目標。因此，應該運用博弈論、機制設計理論和信息經濟學的相關的知識和理論，并結合醫療服務市場自身的特殊性，研究醫療服務定價問題，探索建立能激勵醫療服務供給者控制醫療成本、防范醫生道德風險和逆向選擇的醫療服務定價理論。醫療衛生機構生存與發展需要合理的醫療服務定價體系，同時也是人民群眾健康生活的有利保障。政府可以利用醫療服務價格對醫療服務的結構和總量進行適當地調控，進而優化醫療衛生資源配置，還能有助于理順醫患關系，促進醫療衛生事業健康發展。因此很有必要制定與我國國情相適應的、經濟發展相適應和醫患雙方都滿意的醫療服務價格體系。本文針對現有醫療制度中的這種不合理性，把患者的治療分為兩個治療期，從一個包治契約開始，把該包治契約下醫生承擔的“治療風險費用”按“保險規則”轉移回給患者，然后包治契約的價格減去保費就是醫療服務的價格。研究表明，這樣去定價能夠有效避免醫生出現道德風險和逆向選擇，達到非對稱信息條件下的一個次優結果。本文在研究非對稱信息下的醫患交易機制時，大量的采用了委托代理理論與機制理論中的顯示原理相關內容，真正的站在患者的角度設計一組激勵相容的醫療服務定價模型，即使在不對稱的信息下，醫生的努力程度服務和技術類型也能通過他所選擇的契約體現出來，能有效的解決非對稱信息下醫患交易過程中的道德風險和逆向選擇問題。因此，在一定意義上本研究豐富服務定價機制設計的理論研究。1.2文獻綜述1.2.1國外研究狀況醫療服務定價問題一直被國外學術界所關注，學者們取得了一些研究成果，主要集中在研究醫療服務市場的特殊性、醫療服務市場中存在的道德風險和逆向選擇問題、政府規制醫療服務價格是否合理和醫療服務支付制度等方面的研究。阿羅（Arrow，1963）[1]注意到在醫療市場存在嚴重的信息不對稱，醫生是信息優勢方，患者是信息劣勢方，醫生比患者掌握更多的關于疾病的專業知識，來自醫療服務供方的道德風險可能會使患者在就醫時承受巨大的治療風險和治療效果的不確定性，隱含地指出了醫療市場存在價格扭曲的問題。從霍姆斯特姆（Holmstrom，1985）[2]對于醫生服務產出的分析，也可以看出醫療服務產品存在價格扭曲的問題。因為在理想經濟人的假設下醫生不愿意花費更多的時間和精力，如何加上監督不力這就可能導致醫生的努力不足；而且醫生還可能會夸大病情的不確定性從而產生誘導性需求，醫生誘使誘為患者多開藥、多開高價藥、讓患者多做檢查和服務。針對醫生和患者之間存在的嚴重的信息不對稱，霍姆斯特姆在傳統醫療制度框架內提出降低醫患之間信息不對稱的對策：醫生主動提供或間接提供信息、醫生執照制度、長期的醫患關系、患者通過媒體和網絡主動了解和掌握相關的醫療信息，以減少消費者的不確定信息。斯蒂格利茨(Stiglitz，1988)[3]發現醫療市場區別于一般的商品市場的特殊性是信息高度不對稱（見下表1-1），所以導致以下各種不利結果：其一使患者在事前和事后都無法比較判斷醫療服務質量；其二是不確定性增加，醫生和患者的道德風險更難以控制；其三是醫療市場很難有效競爭，醫療價格居高不下。斯蒂格利茨認為市場失靈是醫療保健市場存在的主要問題，需要政府的合理介入和正確引導，單純的依靠市場機制問題無法解決醫療市場失靈的問題。表1-1醫療市場與一般商品市場之間的區別一般商品市場醫療市場有許多賣者醫院的的數量有限（除少數大城市外）公司的目標是利潤最大化多數醫院是非贏利性的商品具有同質性商品具有不同質性買者的信息是充分的信息高度不對稱，買者嚴重缺乏信息消費者直接付款消費者可能只付一部分費用盡管阿羅、霍姆斯特姆和斯蒂格利茨都注意到了醫療市場的特殊性，并且提出導致醫療市場功能紊亂的原因是信息不對稱，但他們在探討解決問題的方法時沒有站在一個全局的觀點跳出傳統的既定的醫療制度，沒有把醫療制度看成是外生的，這就注定了他們不能從根本上解決問題，他們的分析與研究只是修補性的工作。繼斯蒂格利茨之后，先后有一些學者David（1988）[4]、Chinnetal（1998）[5]和Gryttenetal（2001）[6]注意到：醫患交易中，由于醫生是信息優勢方，他們常常比患者擁有更多的醫療知識、更清楚只需要做哪些檢查以及用什么藥更好，當藥單能給醫生帶來利益的時候，那么在理性假設下他是不會像為自己治病那樣為病人診治疾病的，而是會積極地多開藥、多開高價藥，從而導致誘導需求。此外，Grytten（2001）、S?rensen（1999）[7]和Richardson（2001）[8]對醫療服務產品的特殊性及醫患交易的困難產生過一定的研究興趣，但較霍姆斯特姆和斯蒂格利茨等學者的研究并無突破性的進展。McGuire（2005）[9]研究了醫生與患者之間存在的委托代理問題，但是把非對稱信息下醫生與患者之間的博弈過程描述得相對簡單，所以沒有能通過模型推理得出帕累托改進的醫療制度。Eisenhauer(2006)[10]在道德風險模型中考慮健康狀態研究發現病重的病人比病輕的病人可能表現出更大的道德風險，但道德風險發生的比例隨著疾病的嚴重程度呈降低。按效果付費為了提高醫療保健的效率，已經成為提供保健服務中很常見的賠償因素，Emmertetal（2011）[11]對有關pay-for-performance（按效果付費）的一百多篇文獻進行了回顧，結果發現缺乏能夠證明按效果付費的功效的證據，按效果付費的功效不一定能夠被證明。因為醫生掌握著關于疾病和治療方面的專業知識,患者醫學方面知識的缺乏，所以在大多數情況下,病人往往將醫生視為醫學權威而遵從醫生的決定。并且由于受諸多不確定性的影響,用藥是否合理、患者不好的治療效果是否是因為醫生沒有努力治療等具有事后不可驗證性。規制者只能通過激勵的手段控制醫生的道德風險,矯正醫療服務的定價扭曲,而無法通過監督和法律手段做到這一點。為了達到控制醫療費用的目的，各國政府都對醫療服務價格采取了不同程度的規制，公共利益規制理論和特殊利益集團規制理論[12]關于對于政府對醫療服務價格進行規制是否合理的觀點不一致。公共利益規制理論認為醫療服務市場失靈，政府應該保護公眾的利益，政府可以利用價格規制等一系列政策糾正醫療市場存在的偏差，政府對醫療服務價格進行規制是合理的[13,14]，會提高社會福利。利益集團規制理論主張政府應該放寬甚至取消規制，認為價格規制限制了醫院之間的競爭。在具體規制措施方面，研究者們注意到，由于傳統醫療服務件件彼此異質的特殊性，使其價格和質量都是不可控變量，理論上很難直接實施價格和質量的控制。基于上述原因，學者們幫助政府提出的了多種其實質是防范醫療服務供方道德風險的間接規制機制，比如美國醫療領域的費率規制[15]，規定醫療機構所收取的最高價格，還有美國1983年開始在醫療照顧計劃的住院服務中實行的按病種預付制[16,17]等，取得了一定成效，但不能從根本上解決醫療費用不斷攀升的問題。繼Stiglitz（1988）之后，很多學者認為形成良好醫療服務價格機制的前提是切斷醫生與藥品銷售的利益瓜葛。事實上，即便存在成熟醫藥市場行為規范體系的國家采取“醫藥分離”模式也很難完全杜絕醫藥合謀、欺詐等行為（Schwartz，1989；Wazana，2000；Sheldon，2001）[18-20]。藥廠（或藥品銷售商）常常通過對醫師提供間接經濟幫助如舉辦宴會、發放禮物、提供旅游或開會機會等手段進行非法促銷，政府很難進行有效監督（Moynihan，2003）[21]。Chren（1994）[22]研究認為，醫生接受藥廠促銷禮品數量與醫生處方決策（用藥量）正相關。Dieperink（2001）[23]的研究表明，藥業促銷嚴重影響醫生的處方決定：藥業對醫生促銷成本占總支出的四分之一，這些費用則添加在藥品價格里面。Blumenthal（2004）[24]對29實證研究發現顯示醫生的處方決定受與藥廠關系的影響。大量理論研究指出,與按成本付費相比較，預付費制能給醫療服務供給者正確的激勵，如McGuire（1986）[25]認為預付費系統不會給需求方帶來財政上的風險，應該作為限制醫療費用的首選。Shleifer（1985）[26]等認為預付制能有效地能降低醫院的成本。但后來也有一些經濟學家提出異議，發現預付制的不足之處，Ellis（1986）[27]懷疑僅單獨使用預付制不一定就使得醫生與患者的偏好發生改變，認為醫生并不是病人的完美代理人，如果聯合使用按成本收費和預付制效果會更好。后來一些學者（Allen,1991；Pope,1989；Hodgkin,1994；Rogerson,1994）[28-31]研究了預付制是如何克服醫療服務的成本與質量之間潛在矛盾的問題。Ma（1994）[32]比較了按成本賠付及預付制下兩種情形，分析了這兩種情況下的醫療產業的成本和質量效應。Ma采用委托代理理論中的多任務委托代理的方法，將醫生看做有能力提高質量、降低成本等各個方向上努力績效的代理人，如果醫院無法拒絕治療成本高的病人，優化的預付費制能激勵醫院降低成本和提高治療治療，而如果按成本支付醫院就沒有動力降低成本；如果醫院能拒絕那些治療成本高的病人,把按成本賠付和預付制混合的某一項線形賠付規則可以達到最優。Ma、McGuire（1997）[33]描述了患者和醫生的投入都不可被觀察的情況下設計如何最優的保險和支付方式，由患者控制就診次數和醫生控制努力程度共同產生了醫療服務，醫生選擇相應的努力水平,患者在觀察到醫生的努力水平之后決定是否購買、購買的數量，再由醫生、患者要求保險公司履行保險合同。Park（2007）[34]認為按工資預算支付和按病人數量支付能夠較好的控制醫療成本，但無助于提供醫療服務效率，而按診斷相關組支和按服務項目付費能提供高服務質量，如果不能進行嚴格的預算和引入激勵的競爭就不能較好地降低成本。預付制實際上是針對整個醫院來說的，仍然遺留醫生個體服務價格定價問題，尚需要對醫生個體提高努力水平和技術水平的激勵。并且可能會導致醫院為了降低成本對病人進行選擇，拒收一些重癥病人（Ellis、McGuire,1990）[35]。出于提高醫療效率、抑制醫療費用的目的，Ma比較了按人頭付費和按服務項目付費制度，按人頭付費則會出現醫生將拒絕治療成本高的患者；如果將預付制和按成本補償混合使用能達到控制成本和提高醫療服務質量的雙重目的。然而，Chalkley、Malcomson（1998）[36]認為醫生的仁慈程度決定混合償付機制是否有效，一個醫生的仁慈程度可以理解為患者的利益在該醫生自身的效用函數中所占的比重。如果醫生的效用函數沒有完全納入患者的利益，那么成本補償將是沒有效率的。Jack（2005）[37]患者和政府無法直接獲醫生仁慈程度的私人信息，所以患者或者政府需要設計一種滿足醫生和患者的參與約束和激勵相容約束的定價機制。以上學者們討論的是醫保公司與醫療服務供方（醫院）之間費用支付問題，這種支付是醫院的一類“集體”定價，這種集體定價與前文所提“預付制”類似，不過是把具體治療某種服務的定價由醫療服務購方轉移至醫院內部，或者說是由市場定價轉換為由權威定價，在信息結構上是一個Pareto改進。醫療支付方式在影響醫療服務價格方面具有決定性因素，其核心就在于激勵，有需求和供給雙方的激勵問題。道德風險是需求方激勵問題的主要問題，共同保險或共同支付是解決方法之一。醫療服務供給方激勵的問題主要是支付結構可以影響醫療服務的數量和質量，其核心就在于醫療服務供應方的成本共擔，即提供者和支付者風險共擔醫療費用。Newhouse(1996)[38]指出供給方費用共擔的四個優點。很多理論文獻認為，最優的支付體系是混合了一定水平的供給方和需求方成本共擔，這一具體方式的選擇則由醫生和患者所處的制度環境決定。Hsieh、Eggleston（2004）[39]針對具體的醫療支付方式，比較了不同的醫療支付方式對醫療服務價格和供需雙方的激勵和約束的影響。López、Puigjunoy（1999）[40]從醫生所承擔成本風險變化角度分析了按病種預付制，Cutler、Zeckhauser（2000）[41]認為醫生對病人按按服務項目付費會導致較高的誘導性需求，增加醫生的收入。Kolb、Lichy和Newhouse（2002）[42]也指出按服務項目收費支付，醫生可能提供過度的醫療服務和不足。Docteur、Oxley（2003）[43]認為混合支付模式可以有效促進醫療質量，并在低風險下控制成本。Robinson（2001）[44]指出醫療支付激勵存在一定局限，即針對復雜的系統基本支付方式過于簡單，并且它們還必須一定程度上依賴非價格機制。國外學者主要運用契約理論、委托代理理論、機制設計理論來分析研究醫生、醫院、患者之間的關系和行為，很多文獻是關于支付方式、支付制度的研究，然而到現在仍未就醫療市場中各個參與主體之間的委托代理模型達成一致(Chone,2006)[45]。1.2.2國內研究狀況目前直接價格控制是我國政府控制藥價的主要手段之一（梁雪峰，2006）[46]。雖然政府實行價格管制的藥品約占到全部藥品種類的20%，但是由于政府掌握的關于醫藥市場的知識常常比相關高價藥品受益方（藥品生產企業、醫藥代表、醫生等）少得多，直接進行價格控制的作用并不明顯。在我國藥品生產企業常常通過更換藥名、更換包裝、賄賂官員等手段規避政府對價格的直接控制，導致“藥品價格越降，百姓購藥開支越高”的奇怪現象。我國的“藥品集中招標采購”同樣并未很好地解決藥品高價問題。其原因可能有二：其一是“藥品集中招標采購”中的“合謀”問題本身就使之南轅北轍，被“異化”（王岳，朱明蕾，2007）[47]，而由醫生處方壟斷權產生的“退出效應”和“死標效應”更使“藥品集中招標采購”流于形式，無法有效抑制藥價；其二是藥品招標采購機制的實質是作為代理人的政府委托一個代理機構進行藥品招標采購，目標是引起另一些代理人——銷售商的充分競爭，但由于最終的藥品交易剩余享有權（委托權）是為醫療市場上眾多患者所分享，就如小股東沒有積極性監督、約束企業經理一樣，患者們沒有積極性去努力監督、關心藥品的價格，其結果常常可能是所有代理人合謀共同欺詐委托人（患者）作為市場均衡而出現。早些時候，在我國衛生部確定的全國8個省(自治區、直轄市)的醫藥分離試點中，并末出現成功的案例（陳釗等，2008）[48]。信息不對稱條件下簡單的“醫藥分離”只是形式上的醫藥分離，難以真正切斷醫生與藥品銷售利益關系，不成功也不足為怪。在我國，由于醫院的主要收入來源于市場籌資，而不是財政撥款；市場籌資的主要來源又是藥品銷售收入，而不是醫療服務收入（陳釗等，2008）。醫院如果生存下去，必須在銷售藥品方面想辦法。這種現實決定政府降低藥價的種種努力雖然短期內有效，但是過段時間藥品價格又會很快地通過另外一種途徑漲起來（蔡江南，2007）[49]。尹旭紅(1999)[50]認為現行的醫療服務價格低于醫生的醫療技術服務價值。段光鋒(2007)[51]也認為我國醫療技術勞務價格定價與技術勞務價格價值嚴重背離，醫療技術勞務價格定價嚴重偏低。孟慶躍、鄭振玉(2003)[52]認為我國現行的醫療服務價格政策是導致醫療服務價格出現扭曲的重要原因。通過實證分析表明我國醫療由于政策性價格扭曲的存在導致了我國醫療收費價格體制定價不合理，因而有必要對政策的實施進行干預。侯振剛、蔣承(2004)[53]研究了醫患之間的信息不對稱對醫患雙方行為的影響，醫生追求自身利益最大化，所以這種信息不對稱在不同的約束條件下會導致醫生的行為不同。醫生常利用所具有的專業優勢和處方權對病人施加影響，從而導致誘導性需求，誘導性需求是醫生道德風險的表現形式之一，產生的后果是造成看病貴、社會醫療資源浪費。干春暉（2007）[54]研究了處于壟斷競爭市場的醫療服務市場中的來自醫療服務供方的誘導需求及其大小的決定因素，并考慮到病人的不完美信息對誘導需求的影響，提出了解決誘導需求的辦法是改變醫生的收入結構。周良榮（2007）[55]在國外研究的基礎上，分析了醫生誘導需求問題在國內醫療市場的存在性，并進行了實證，通過建立模型證明了誘導性需求阻礙了醫療價格的下降。后來一些學者[56,57]從我國現行的衛生管理體制等方面分析了我國醫療市場誘導需求產生的原因，但卻沒能提出涉及醫療服務領域所涉及到的主體——患者、醫生、保險公司和政府之間的一種激勵約束相容的制度體系。歸總這些研究文獻,它們都分析醫療資源市場存在信息不對稱、醫療資源市場存在壟斷，強調政府或者相關部門要建立科學的藥品政府定價體系等,并未提出具有開創性的解決機制。弓憲文（2004）[56]對非對稱信息下對醫生與患者之間的博弈進行分析，提出建立醫療公示制度和加強醫患溝來緩解醫生患者之間信息不對稱，遺憾的是弓憲文沒有考慮醫生治療結果的不確定性。李忠民，尹海員（2007）[57]指出在醫生和患者兩者利益函數相沖突的情況下，如果患者認為自身病情輕，但醫生認為患者病情重，那么醫療服務交易可能無法達成。吳建文等（2006）[58]認為嚴重的醫患之間信息不對稱造成藥價虛高。其實，這種說法不完全正確，醫療費用虛高和藥價虛高不是一回事，因為即使藥價不虛高，醫生可以通過多開藥、讓患者多做儀器檢查或化驗導致醫療費用虛高。李軍山等（2007）[59]指出醫療市場的道德風險有兩方面原因，一方面是來自患者的道德風險，一方面來自醫生的道德風險。縱向一體化的管理式醫療和成本分擔制可以規避上述道德風險。因為上述兩種方法都是假定其他外部條件不變進行的單方面局部均衡分析，所以其得出結論解決實際問題的效果并不理想。實際上，醫療保險市場除了存在來自醫生和患者兩方的道德風險，還有醫生的逆向選擇，還關系到到保險公司、政府的利益，所以要形成系統性的約束機制和激勵相容機制，才能有效解決醫療服務市場的效率損失。理論上已經證明，聯合運用供、需兩方規避策略，能取得更好。李文中（2008）[60]認為由于醫生的逆向選擇，醫療服務市場的均衡結果是低醫療服務質量、低價格水平，但是可以通過信號傳遞區分醫院醫療服務質量的好壞。政府應該制定出科學、合理的醫院等級評價體系，逐漸放開醫療服務定價權限，發揮價格的市場發現功能。不同償付機制會對醫生行為的影響不同，王蘇生等（2009）[61]建立一個雙重目標委托—代理模型，比較分析了按服務項目付費機制和預付機制，結果表明按服務項目付費收費必然導致過度使用醫療資源；如果醫生不以營利為目的預付制才有效性。佟珺等（2010）[62]認為我國對醫療支出的價格規制不僅對控制醫療費用的上漲沒有起到作用，反而可能產生更大的醫療支出。高靜、于榮保（2010）[63]歸納和總結了成本加成定價法、目標收益定價法、損益平衡定價法和病種費率定價法四類以成本為基礎的醫療服務定價方法。鄒俐愛等（2013）[64]充分考慮中國的國情，并在實證研究和項目成本測算體系建立的基礎上，提出了2012版醫療服務項目定價模型，試圖通過引入地區差異系數、醫院級別差異系數和醫生勞務價值測量方法創新等方法提高模型的科學性和適用性。為了矯正醫療服務定價扭曲，有學者開始討論醫保一體化問題。張亞東（2007）[65]認為，基于交易成本學理論的醫療服務體系縱向一體化策略，讓醫療服務和醫療保險合并，可以有效地控制醫療費用盒交易成本。張亞東的著眼點在于解決醫院和保險公司之間嚴重的委托代理問題，是為了防范醫生過度服務的道德風險。由于醫生總是能夠把不好的治療結果歸結為客觀不確定性造成的，這種簡單的縱向一體化無法解決醫療服務不足問題，因為此時少開藥、盡量避免產生大宗治療費用是“醫保一體化”組織的利益所在。馬本江（2007，2011）[66,67]注意到簡單的醫保一體化可能會帶來的一個問題是醫生提供的醫療服務不足，基于企業交易費用理論得出醫療服務、醫療保險和因病傷殘保險一體的“新醫保一體化”，促使藥單成本和醫生賠付給病人的因病傷殘成本內部化，進而防范醫生的道德風險。各種形式的“醫保一體化”倡導者們主要認為“醫保一體化”可以有效控制來自醫療服務供方（醫生和醫院）的道德風險，減少醫療服務供方與買方之間的代理成本。一個有趣的問題是，既然“醫保一體化”可以有效防止醫療服務供方的道德風險，為什么在各國醫改實踐中卻很罕見？原因可能是醫院邊界的擴大所帶來管理成本的追加并不小于傳統醫療制度代理成本的節約，因此實踐中很少采納醫保一體化的組織模式。事實上，醫保一體化本質上不過是一種醫療服務定價權的轉移——把醫生個體門診服務由外部市場定價轉換成由“醫保一體化”企業的權威定價，仍然存在醫生個體提高努力水平與技術水平的激勵問題。我國對于醫療服務定價方面的研究還處在起步階段，關注點都在醫療體制改革的方向、醫療服務市場規制研究、醫療服務定價的影響因素等宏觀層面上，涉及醫生和病人的委托一代理關系的微觀層面的模型研究較少，嚴格的模型分析卻并不多見。1.3本文的內容與結構1.3.1研究內容本文是基于保險理論、機制設計理論、、委托代理理論等設計事前非對稱信息下的單階段醫療服務定價模型，分只存在道德風險、只存在逆向選擇和同時存在道德風險和逆向選擇三種情形設計最優契約；（1）相關研究綜述。首先系統的梳理與分析了國內外醫療服務定價的相關文獻，回顧了信息經濟學中的道德風險和逆向選擇、委托代理理論和機制設計理論，這些理論貫穿全文，是醫療服務定價模型設計的理論基礎，分別分析了只存在道德風險、只存在逆向選擇和同時存在道德風險和逆向選擇三種情形。（2）非對稱信息下醫療服務定價純道德風險模型設計。只存在道德風險情形下，醫生的努力水平是私人信息，分醫生的努力水平為離散型和連續型兩種，分別建立單階段醫療服務定價純道德模型，研究表明在存在醫生關于努力水平的道德風險時，即使在在散客情形，醫生也必須承擔一定的風險。當前我國全部由患者承擔治療風險費用情形存在激勵的扭曲，可能會導致醫生偷懶行為。（3）非對稱信息下醫療服務定價純逆向選擇模型設計。只存在逆向選擇情形下，醫生的技術水平是私人信息，分醫生的技術水平為離散型和連續型兩種，分別建立單階段醫療服務定價純逆向選擇模型，模型確定的最優定價機制滿足醫生醫療服務的最終價格是其技術水平的嚴格增函數，而其承擔的治療風險費用比例也是其技術水平的增函數。在本文模型確定的最優定價機制下，較高的價格一定對應較高的技術水平，價格是技術的顯示信號。非對稱信息下醫療服務定價混合模型設計。同時存在道德風險和逆向選擇情況下，醫生的努力水平和技術水平都是私人信息，在單階段只存在道德風險情形下醫療服務定價模型和單階段只存在于逆向選擇情形下醫療服務定價模型的基礎上建立同時存在道德風險和逆向選擇情況下單階段醫療服務定價模型。當同時存在道德風險和逆向選擇時，對于任何一個技術類型的醫生，醫生的努力水平嚴格減少，并且其效用比單獨存在道德風險時低。（5）最后，結論與展望。對全文的主要結論進行概括性總結，提出本文研究的不足之處及進一步深入研究的方向。1.3.2研究結構就本文討論的醫療服務定價問題，論文共分為六章，結構安排上遵循“提出問題－分析問題－解決問題”的基本思路。本文的研究框架如圖1-1：緒論：研究背景，研究意義和文獻綜述緒論：研究背景，研究意義和文獻綜述相關理論基礎相關理論基礎非對稱信息下醫療服務定價混合模型設計非對稱信息下醫療服務定價純道德風險模型設計醫療服務定價模型設計非對稱信息下醫療服務定價純逆向選擇模型設計非對稱信息下醫療服務定價混合模型設計非對稱信息下醫療服務定價純道德風險模型設計醫療服務定價模型設計非對稱信息下醫療服務定價純逆向選擇模型設計避免道德風險避免道德風險和逆向選擇避免逆向選擇避免道德風險避免道德風險和逆向選擇避免逆向選擇模型求解與分析模型求解與分析模型求解與分析模型求解與分析模型求解與分析模型求解與分析結論與展望結論與展望圖1-1第一章緒論。對本文的研究背景及問題的提出進行簡單的分析，概述了前人對于醫療服務定價問題的研究，明確了本文所要研究的問題，對本文的研究內容和意義進行簡單的介紹。第二章相關理論基礎。對本為所運用到的一些基本理論進行概述，簡單的介紹了道德風險和逆向選擇、機制設計理論和委托代理理論，。第三、四、五章是論文的主體部分，第三章是在只存在道德風險情況下分醫生的努力水平為離散型和連續型兩種建立了單階段醫療服務定價純道德風險模型。第四章是在只存在逆向選擇情況下分醫生的技術水平為離散型和連續型兩種分別建立了單階段醫療服務定價純逆向選擇模型。第五章是在同時存在道德風險和逆向選擇情況下建立了單階段醫療服務定價混合模型。第六章結論與展望。對全文工作進行總結，并對本文提出展望。碩士學位論文2相關理論基礎2相關理論基礎2.1道德風險和逆向選擇信息經濟學研究的兩大重要問題是道德風險問題和逆向選擇問題，按照不對稱信息發生的時間先后，道德風險是指信息不對稱發生在事后，逆向選擇是指信息不對稱發生在事前。由于較高的工作努力水平和技術水平主要體現在醫生診斷準確、用藥合理、治愈率高，因此有效率的醫療服務定價應表現為較高的工作努力水平和技術水平獲得高價格高收益，以激勵醫生們在提高努力水平和技術水平。國內現有醫療服務的定價扭曲主要體現在“以藥養醫”，任何類型的醫生都可以通過賣藥提成獲得高收入，無法有效激勵醫生提高努力水平和技術水平。長此以往，醫療服務行業內醫生的平均技術水平和努力水平都可能會下降，并發來自醫療服務供方的道德風險和逆向選擇。道德風險來源于信息經濟學中對保險市場的研究，在保險公司與被保險人簽訂合同之后，投保人天生的自利行為和后生的機會主義動機，加上投保人的事后防范努力和行為不能被保險公司觀測，而造成了道德風險問題。本來人們通過疾病預防來影響發病率，由于購買了社會醫療保險，人們往往減少了對疾病預防的投入。這種道德風險產生于發病前，稱之為事前道德風險。事前道德風險增加了疾病發生的概率，造成醫療資源的浪費。患者的過度消費則屬于事后道德風險；從醫療服務供方角度，主要表現為醫生的誘導性需求，還包括醫院拒收某些病人、治療不足等。當代理人采取委托人無法觀測和監督的隱藏行為或不作為時，委托人利益遭受損失或代理人收益增加。在醫療保險公司和醫療機構的交易中存在的道德風險是：在后付制度的基礎上，醫療機構因為自身的信息優勢使得過度治療（如不需要住院時住院、不需要做某項高費用儀器檢查時讓患者去做檢查、多開藥、開高價藥等），沒有醫療保險的患者在面對過度服務時會有所抵觸，但有醫療保險的患者不但不抵觸還會可能會主動要求多開藥等，即來醫療服務需求方的道德風險。逆向選擇來自于阿克洛夫[68]（1970）對舊車市場的研究。質量不好的產品把質量好的產品驅逐出市場就是做逆向選擇。逆向選擇是指市場交易處于信息優勢的一方利用多于處于信息劣勢的一方的信息使自己受益而對方受損時，于是價格發生扭曲，供求平方發生改變、市場交易難以順利進行，市場交易效率降低。醫生和患者是一種典型的委托代理關系，由于在個人理想的假設前提下，患者和醫生追求的目標不一致，而且在信息不對稱的條件下，帕累托最優資源配置無法達到。而患者和醫生之間的專業知識差距、信息差距造成高效率醫生可能會仿效成低效率的醫生，以獲得更多的信息租金，這類隱匿信息的問題就屬于逆向選擇問題。信息甄別是解決逆向選擇問題的一種方法，醫生的技術類型是他自己的私人信息，患者無法知道，但是患者雖不知道每個代理人的具體類型，卻知道醫生技術類型的分布，因而患者領先行動，根據醫生技術類型的類型分布、參與約束和激勵相容約束，并向醫生提供多個契約，醫生則根據自身的技術類型，選擇適合他自己類型的契約,從而可以從醫生選擇的契約看出醫生的技術類型。基于信息經濟學的理論，信息甄別模型均衡存在的可能性需要驗證，如果存在那么分離均衡是信息甄別模型中唯一可能存在的均衡結果，即不同類型的代理人會選擇適合他們自己的契約，而且在滿足單交叉分離條件的情況下，該模型均衡存在，分離均衡是其唯一的均衡結果，即有且僅有一個契約序列滿足博弈雙方的理性要求。我國至今尚未建立完善的醫療服務定價市場機制，如何避免醫療服務定價中來自醫療服務供方的道德風險和逆向選擇問題，是個十分有意義的研究內容。2.2委托代理理論委托代理理論的基礎是非對稱信息博弈，按非對稱信息的時間來劃分，道德風險模型是研究事后發生的信息不對稱問題，逆向選擇模型是研究事前發生的信息不對稱問題。代理人受委托人的委托獲得一定的決策權從事一項活動，就產生了委托代理問題。在委托代理關系中，代理人是具有私人信息的信息優勢的一方，即機制設計的接受者；委托人是具有信息劣勢的一方，委托人是機制設計者。當前理論界甚至把一切由于信息不對稱而產生的市場問題都歸結為委托代理問題。從本質上上，委托代理關系是一種經濟利益關系，在個人理性的假設前提下委托人和代理人都追求自身利益的最大化，兩者的利益有沖突。委托代理理論主要研究如何在非信息對稱下和委托人和代理人有利益沖突條件下設計最優契約，此時滿足參與約束條件與激勵相容約束條件的最優契約比對稱條件下的契約次優（詳見“張維迎，2004”）[69]。故而委托代理理論的主要任務之一是分析并解決信息不對稱市場條件下的道德風險和逆向選擇問題。委托代理模型有三種，第一種是最初的狀態空間化模型；第二種是比較標準化的分布函數的參數化方法；第三種是一般化分布方法，這是個比較抽象的方法，我們能從中得到簡化模型。委托代理模型用以表述在信息不對稱條件下委托人通過觀測到結果推測代理人的行為，并對代理人進行獎懲，使得代理人選擇對委托人有利的行為。委托人不能完全觀測到代理人的私人信息，所以只能綜合自己觀測到的結果、信息和一些外界的隨機條件和條件假設來設計契約。其一種簡化形式的模型是：是代理人任何維度的決策向量即代理人所選擇的行為，是代理人所有可選擇的行動的組合，是委托人的效用函數，是代理人的效用函數，是代理人的保留效用，和代表對應概率分布函數和概率密度函數，分別表示可觀測的結果和“產出”，是代理人的努力成本。為代理人參與約束，代理人接受該機制所獲得的效用要不低于代理人的保留效用。為代理人的激勵相容約束。如果假定有且僅有產出是可以被觀測到的變量，即，則上述模型可簡化為：從委托代理理論的模型可以看出，在信息不對稱情況下，代理人會因為自身利益的驅使下謀取私利，該理論是尋求一個不對稱信息下委托人的次優的交易契約。上面的基礎模型是委托代理關系是單階段的靜態模型，當委托代理關系是對單階段的模型進行深化，就形成了多階段重復博弈的動態模型，包括聲譽模型和棘輪模型。對于靜態模型中委托人根據代理人的一些行為對后者進行激勵，只是一種顯性的激勵機制，而動態委托代理模型中，除了顯性的激勵時間本身也是一種很好的甄別手段，法瑪（Fama,1980）[70]證明了時間的作用。Radner[71]（Radner，1981）、Rubbinstein[72]使用重復博弈模型證明，在委托代理關系由單階段變為長期多階段時，可以實現帕累托一階最優風險分擔。2.3機制設計赫爾維茨（LeonidHurwicz）[73-75]最早提及機制設計，開創了研究機制設計理論的先河，馬斯金和邁爾森在他的基礎上完善了機制設計理論，由于他們三人在機制設計理論上作出的杰出貢獻，他們共同獲得2007年的諾貝爾經濟學獎。赫爾維茨研究機制設計的思想火花來自上世紀的大論戰，這次大論戰的中心在于討論社會主義計劃經濟機制是否可行。論戰后期，學者們認識到構建一個好的經濟模式是解決問題的核心。赫爾維茨在1973年提出了一個一般化分析框架對各種經濟模式進行比較，奠定了機制設計理論的基礎。在機制設計的過程中必須要考慮激勵問題，一要確定待實現的目標在技術上可行；二設計出的機制要滿足個人理性，只有滿足各個參與者的激勵相容約束條件的機制才能在實際中真正地執行；三要滿足激勵相容約束[76]。顯示原理的出現對機制設計的分析起了很大的作用，使問題變得相對來說簡單方便一些。邁爾森所發表的《最優拍賣設計》、《博弈論:矛盾沖突分析》、《激勵相容與討價還價問題》和《經濟決策的概率模型》都運用數學方法論述了這方面的問題，邁爾森對機制設計理論有很大的貢獻。在既定的社會目標下，尋找一個機制達到這個目標，此時所面臨的是從何選擇在一個較大的范圍內，直接機制能簡化這個難題。顯示原理不失一般性地確保最優機制的分析被限制在一個簡單的、較好定義的函數族上，即一類真實的顯示機制上。這樣，委托人的機制選擇范圍就從難以描述的無窮多種間接機制縮小到相對較少的激勵相容性的直接機制上，使得在技術上處理最優機制設計問題成為可能。Gibbard[77]認為顯示原理是一種能夠通過激勵相容機制實現博弈均衡的規則，即能通過直接機制來達到。Myerson[78,79]（1979,1984）將顯示原理進行了拓展，并證明了顯示原理在信息不對稱時候的作用，使得復雜性大大的降低。而Dasgupta,Hammond&Maskin（1979）[80]也對Myerson拓展之后的顯示原理證明了其可行性。Baron（1982）[81]和Sappington（1982）[82]運用顯示原理，而且在傳統方法上有創新，對以后的機制設計理論的發展提供了新思路。設計一套好的機制必須滿足三個要求：激勵相容、資源的有效配置和信息的有效利用；在給定的機制下，參與者如實地報告自己的真實信息，機制的運行能夠保證即便每個參與者按照自利原則追求個人利益。那么參與者所選擇的契約是他的占優策略均衡，機制實施的客觀效果也能夠達到機制設計者所要預期的目標。帕累托最優通常是資源有效配置采用的標準，激勵相容指每個參與者按照利益最大化原則追求個人目標、實現個人理性和集體理性相統一，信息的有效利用也就是信息的效率問題。馬斯金[83]（Maskin）提出實施理論，完善了在顯示原理中沒有涉及的多個均衡的問題。目前該理論廣泛運用于不完全契約、社會選擇等諸多研究領域。馬斯金的實施理論研究表明，單調性、無否決權和大于等于三個參與者三個條件同時滿足時，規則可實施并克服機制的多重均衡問題。機制設計的理論基礎有顯示原理、激勵相容原理和實施理論，顯示原理、激勵相容原理是機制設計的方法基礎，是在補充和完善顯示原理和激勵相容原理的背景下產生實施理論，解決了均衡結果與目標之間的聯系，最大限度地考慮了機制設計過程中信息不完全的因素，并彌補了這一缺點，搭建了理論與實施的橋梁。機制設計理論應該被廣泛地運用到人們的經濟生活中，而且應用前景廣闊。經濟機制設計理論是研究在決策分散化和信息不對稱條件下，設計出一套滿足各個參與主體參與約束和激勵相容約束的規則或制度。目前我國對于醫療服務定價問題還沒有一套科學合理的定價方法，國家在政策上的缺陷表明了我國急需一套機制理論來指導我國的醫療服務定價。在醫療服務市場的中，在醫療保險公司、被保人和醫療機構三方的自由交易中，在三方信息不完全公開的情況下，設計出一套符合我國國情的醫療服務定價機制。碩士學位論文3非對稱信息下醫療服務定價純道德風險模型3非對稱信息下醫療服務定價純道德風險模型3.1引言一個合理的醫療服務定價機制應該包含四方面的內容：其一是能夠有效激勵醫生提高專業技術水平，即高技術應該高定價；其二是能夠有效激勵醫生合理用藥，在既定療效下盡可能地降低處方費用；其三是能夠有效激勵醫生盡可能地提高療效，減少患者首期治療未治愈而二期繼續治療的風險成本；其四實現醫療服務資源的有效配置，即多數情況下，高技術水平醫生應該為重癥患者服務，低技術水平醫生為輕度患者服務。目前能夠全面注意到上述四點的文獻比較罕見，更多的研究者關注防范醫生誘導需求、減少用藥方面，這可能是因為行業內醫生利用專業知識壟斷權欺騙消費者的道德風險具有普遍性的緣故。與以往研究不同，本文認為治療風險費用客觀上是醫生內生性風險與患者外生性風險的疊加，其中患者外生性風險由患者本人或保險公司等其他醫療服務購買方承擔才是合理的，應將之從治療該種疾病的平均價格（即包括治療風險費用、醫生勞務成本補償等的包治價格）中剝離出來，剩余額即為醫生門診服務的定價。上述剝離不是作簡單的減法，而是遵循保險經濟學的分析方法，虛擬一個醫生在包治契約下可以對患者外生性風險投保的方式進行剝離。由于醫生內生性風險的存在，最優的醫療服務定價機制下醫生必須承擔一定的風險，現有的醫療體制存在定價的扭曲。基于此認識，本文將遵循保險經濟學的分析方法，運用委托代理理論建立醫生與患者之間的委托代理模型，給出滿足醫生激勵相容條件的一類激勵機制，該機制滿足：每種技術類型的醫生都選擇規制者為自己設計的契約，該契約能夠有效激勵醫生選擇一個與對稱信息相比次優的努力水平以最大化自己的總福利；該契約能夠實現既定價格下每種技術類型的醫生只愿意為契約規定的病情類型或病情較輕的患者服務，而不愿意為病情超過契約規定的病情類型的患者服務；除非患者有很多財富，否則他也不愿意花高價錢購買較高技術的服務，因為可能得不償失。3.2對稱信息下的醫療服務定價模型3.2.1模型變量說明針對某種特定的疾病，把患者的治療分為兩個治療期：第一個治療期內患者面向醫生給出一個包治的價格。如果期末患者可治愈或達到可證實的行業內規定的穩定療效（沒有繼續治療的必要），則契約結束；如果第一個治療期內患者未能治愈或未達到可證實的行業內規定的穩定療效（還有繼續治療的必要），則患者轉院繼續治療。傳統醫療制度中醫生治療該種疾病的過程中會發生兩個成本:其一是處方費用；其二是一期未治愈而二期繼續治療的總費用。實踐中這兩個費用都是隨機變量，分別用和來表示。一期治療的處方費用與二期繼續治療的費用具有相關性，假設聯合概率密度為，聯合概率分布為。于是數學上可計算出治療風險費用的概率密度和分布函數分別為，。表示不發生治療風險費用的概率，對應現實中醫生正確地確診患者沒有患該病，不需要開藥治療。醫生的效用函數為，，。患者支付給醫生的包治價格是醫生門診服務價格和平均治療風險費用的加總。當該種疾病可以被保險時，平均治療風險費用恰為把治療風險費用的風險轉移出去的保費。每個患者的治療風險費用不同，但醫生的門診服務價格卻不因患者的不同而改變。在醫生獲得患者的包治價格支付后，假定治療前可以把以保費（為保險費率）把治療風險費用轉移回給患者，由患者自己承擔風險，于是就是醫療服務價格。在包治價格下，如果發生風險費用，由患者返還（為損失的賠付率），則為道德風險存在條件下醫生分擔的治療風險費用比例。3.2.2模型建立為了建模需要，首先給出以下6個假設：（1）假定處方費用所涉及的打針、檢查、護理、手術和藥品等的定價權由價格規制者（政府或其他第三方）掌握，這意味著主治醫生提出治療方案以后不能通過提高處方費用中所涉及服務、藥品等的單價轉移自己應該承擔的風險。醫藥分離環境也是本文模型適用的情形。（2）本文模型面向主治醫生的治療過程中的醫療服務定價，該醫療服務主要是診斷、提出治療方案的勞務補償。實踐中針對醫生服務技術水平的顯性信號，如學歷、從醫年限等，可以在本文模型給出的價格基礎上直接加上固定的學歷補償工資和年限補償工資。將固定的學歷補償工資和年限補償工資寫入模型，不改變模型的最優解，所以可將每個醫生固定的顯性信號補償工資收入標準化為0。這點對理解本文模型的適用性很重要。（3）本文假定患者是風險中性的，如果患者是風險厭惡型的，可參加保險公司關于該病種的醫療保險。當醫療費用由保險公司支付時，就相當于一個風險中性的患者直接支付，不同的是為了避免患者過度醫療，保險公司需要采取一些措施，如：（患者只有住院治療才報銷，不需要住院治療時不報銷，可以抑制患者過度醫療）。（4）本文假定面對治療風險費用，醫生是風險厭惡型的。在我國傳統的醫療制度中，據觀察處方費用和一期未治愈而二期繼續治療的費用都是由患者或其他醫療服務購買方（保險公司）承擔的，因而該假設具有一定的合理性。事實上如果信息是對稱的，醫生的努力水平和技術水平都可觀測，的確沒有理由讓醫生承擔治療風險費用，因為它完全是由患者的自身的病情造成的。（5）假設現有社會醫療水平下該種疾病可治愈或達到可證實的行業內規定的穩定療效（患者沒有再繼續治療的必要），如果沒有治愈或未達到可證實的行業內規定的穩定療效，患者在第二期就會繼續治療。不妨假設第二期一定可以達到上述治療效果（第二期后繼續治療的費用已經與現有醫生無關）。上述假設意味著當前醫生的門診服務的努力水平和技術水平主要體現在治療風險費用（包括一期的藥單成本和一期未治愈而二期繼續治療的總費用）的差異上，而不必考察一期末治療效果的差異，這無疑簡化了問題。（6）本文模型的目標函數是醫生交易剩余最大化，該假設的合理性在于：其一醫生的功能主要是運用專業技術壟斷知識減少不確定性，交易的福利剩余主要是由醫生創造的，理應由醫生分享，以激勵他盡可能地減少不確定性；其二對于患者本人來說，健康比物質財富更重要，在滿足預算約束條件下他愿意把交易剩余給醫生以激勵醫生“生產”更多的健康。為了獲得醫療服務價格，遵循保險經濟學的分析方法構建如下委托代理模型：（3-1）（3-2）3.2.3模型求解與分析模型的目標函數是包治價格中“把風險以投保方式轉移給患者”后醫生所得的期望效用，其中式中第一項是沒有發生治療風險費用時醫生所得的效用，第二項是發生治療風險費用時醫生所得的效用；約束條件（3-1）式是患者接受包治價格治療疾病的參與約束；約束條件（3-2）是患者接受“把風險以投保方式”