腎科教學查房第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三現代腎臟病學創始人，奠基人不崇洋不唯書只求實--黎磊石院士第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三Teachingward-roundpurpose1．Keypoints：classification,diagnosisanddifferentialdiagnosisofurinarytractinfection.2．Familiarwiththetreatmentofurinarytractinfection。3．Understandtheconcept,clinicalmanifestation,preventionofurinarytractinfection。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三MedicalhistorysummaryPatient,

Jinzhaokai,male,44yearsold.Chiefcomplaints：frequenturination，urinaryurgencyandurodyniafor8days,backacheandfeverfor5days。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三體格檢查T38.5℃,BP110/80mmHg神志清，精神可，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率88次/分，心律齊。腹平坦，全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥氏點無壓痛，雙輸尿管點無壓痛，右腎區無叩痛，左腎區叩痛陽性，移動性濁音陰性。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三實驗室及器械檢查尿常規（2013-07-07，本院）鏡檢白細胞65/HP；血常規(2013/07/08):HB124.0g/l、RBC：3.9*10^12/L↓WBC19.6*10^9/L↑、N77.5%.超敏C反應蛋白124.0mg/l↑B超：右腎囊腫。其余未見明顯異常。尿培養：大腸埃希菌。第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三診斷流程確診尿路感染的存在尿路感染的定位診斷判斷是急性還是慢性炎癥細菌學經驗判斷明確有無合并癥第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病史特點中年男性。勞累，平時飲水少。有尿路刺激癥狀，發熱，腰酸痛。體檢左腎區叩痛。尿常規示尿中WBC↑，血象高。B超：右腎囊腫。其余未見明顯異常。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三尿路感染診斷標準尿常規：最簡單而可靠的檢測方法。WBC>5/HP；白細胞管型或/和上皮管型，有時伴肉眼或鏡下血尿，白細胞脂酶試驗陽性；。細菌學檢查：1，新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，1個菌/視野。2，新鮮清潔中段尿培養計數>105/ml。3，膀胱穿刺的尿培養陽性。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三該患者的診斷依據有易感因素：中年男性，勞累，飲水少。有典型尿路刺激癥狀。體溫升高，左腎區叩擊痛。尿常規：WBC：65/HP抗生素治療后尿常復查規：WBC：10-12/HP。尿培養：大腸埃希桿菌。

本例患者尿路感染存在第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三尿路感染的定位診斷根據感染的部位：上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三其他分類根據有無尿路異常：復雜性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不暢，畸形，結石，膀胱輸-尿管返流等復雜因素。單純性尿路感染：也稱非復雜性尿感，無尿路功能上或解剖上的異常。根據有無癥狀：有癥狀尿感無癥狀尿感第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三如何鑒別上，下尿路感染？符合下列指標之一者均提示腎盂腎炎：1明顯的全身感染癥狀，如發熱，寒戰，體溫升高，惡心，嘔吐，肌肉酸痛及末梢血白細胞顯著升高等。2明顯腰痛，肋腰點壓痛，叩痛。3尿中白細胞管型4尿抗體包裹菌陽性5尿液NAG酶升高6腎小管功能損傷，如夜尿增多，低滲尿，低比重尿。7腎周圍膿腫，腎乳頭壞死等并發癥。8影像學檢查提示腎盂改變。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三尿感的簡單定位診斷①有尿路刺激征，無全身癥狀。②3天抗菌療法治愈。

急性膀胱炎①尿路刺激征。②全身癥狀，發熱>38℃，腎區叩痛，血WBC高③3天抗菌療法復發者。急性腎盂腎炎第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三本例患者的定位診斷本例患者為上尿路感染，急性腎盂腎炎。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三判斷是急性還是慢性？如何判斷？根據發病時間？臨床表現？一月？六月？一年？還是......第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三判斷是急性還是慢性炎癥腎盂腎炎患者存在反復尿路感染病史，合并有小管功能損傷或腎臟形態學異常之一者，可診斷為慢性腎盂腎炎。腎小管功能損害表現：多尿，夜尿，對鈉的重吸收減低而出現低鈉血癥，腎臟形態異常：1腎盂畸形，瘢痕。2腎臟表面不光滑，萎縮及雙腎大小不一。Thedurationofthecoursecannotbeacriteriaforacuteandchronic.本例患者為急性尿路感染第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三明確有無合并癥1尿路梗阻，腎盂積液2革蘭陰性桿菌敗血癥3腎周圍膿腫4腎乳頭壞死本例患者沒有合并癥第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷1尿路結石：疼痛，脹痛或鈍痛，劇烈，突然發作，放射痛。血尿，結石移動摩擦腎盂和輸尿管引起，鏡下或肉眼血尿多與疼痛同時發生。尿閉或排尿中斷。B超大多能明確。2泌尿系結核：腎外結核病灶存在，午后低熱，盜汗，食欲減退，明顯的膀胱刺激癥狀，反復尿檢可發現結核分枝桿菌，影像學檢查見腎盂腎盞蟲蝕樣改變，一般抗生素治療無效。3泌尿系腫瘤：臨床表現多而復雜，對于老年患者，如出現間歇性無痛全程肉眼血尿應警惕。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷4.急性前列腺炎:

兩者的病史、癥狀雖相近似，都有高熱寒顫，全血酸痛，尿頻、尿急、尿痛等，前列腺液中充滿膿細胞，而急性腎盂腎炎則主要為尿液變和出現尿路刺激癥狀，而前列腺液一般無異常發現；此外，急性腎盂腎炎多伴腎區即脊肋角壓痛或叩擊痛，腰痛也比較明顯。急性前列腺炎的疼痛在會陰及腰骶部。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三治療使用抗生素，使用的原則是什么？根據尿培養結果用藥在尿培養結果出來之前呢？根據經驗合理選擇抗生素經驗從何來？？？第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三細菌的經驗判斷大腸埃希桿菌：90%的院外感染、50%的院內感染。變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%的院內感染。腐生葡萄球菌、糞鏈球菌：多見于性生活活躍的青年女性。金色葡萄球菌：血源性感染、長期留置導尿管、糖尿病患者長期應用抗生素。綠膿桿菌：尿路器械檢查后。變形桿菌、克雷伯桿菌：尿路結石。第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三細菌的經驗判斷本例患者大腸埃希桿菌感染的可能性較大第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三本例患者治療本例患者入院后你覺得應該選用哪些抗生素?為什么？1左氧氟沙星2青霉素3頭孢呋辛鈉4復方磺胺甲惡唑5頭孢哌酮舒巴坦6氨曲南7阿奇霉素8克林霉素第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三本例患者治療療程。你認為該患者抗生素應該用幾天？第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三急性腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎：14天療程，口服用藥較嚴重的腎盂腎炎：靜脈用藥2周療程，多為復雜性腎盂腎炎。重癥腎盂腎炎：多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G—

桿菌。宜靜脈聯合用藥，盡快影像學檢查；糾正尿路不暢因素。

第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三尿路感染的療效評定尿感療效評定標準：見效：治療后復查細菌尿陰性。治愈：完成抗菌藥物療程后，細菌尿陰性，停藥后1周和1個月再追蹤復查1次，如沒有細菌尿或雖有細菌尿，但僅為重新感染，可認為原發尿感已治愈。治療失敗：治療后仍持續存在細菌尿或在追蹤期間內復發

第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三預后急性非復雜性尿感：90%可治愈。急性復雜性尿感：治愈率低。必須糾正易感因素，否則很難治愈。演變為慢性腎盂腎炎：發生于復雜性尿感。

第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三預防1、多飲水，勤排尿。2、注意局部衛生。女性要注意經期衛生。3、盡量避免器械檢查及留置導尿管。4、膀胱-輸尿管返流等：養成“二次排尿”習慣。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三復習思考題1、尿路感染的易感因素有哪些？2、無癥狀細菌尿的治療原則？第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三尿路感染易感因素尿路梗阻：器質性，功能性尿路畸形和結構異常腎發育不良尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺