缺鐵性貧血

IronDeficiencyAnemia概述缺鐵性貧血是由于體內儲存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發生的貧血。

鐵缺乏癥（ID）是世界上最為常見的營養缺乏疾病。高發于兒童和育齡期婦女。缺鐵性貧血（IDA）主要影響兒童的行為和發育，工作能力和免疫力。缺鐵性貧血與人體對感染的抵抗能力降低有關。工作能力降低是缺鐵性貧血引起的另一后果。懷孕時貧血會引起早產、出生時低體重和胎兒死亡。缺鐵性貧血帶來的后果發病情況

最常見的貧血，在育齡婦女和嬰幼兒中的發病率很高。在多數發展中國家，約2/3的兒童和育齡婦女缺鐵，其中1/3患缺鐵性貧血

鐵穩態(ironhomeostasis)鐵是人體最豐富的必需微量元素，具有功能的細胞均含鐵鐵參與機體代謝，如氧運輸、DNA合成、電子傳遞缺鐵致血紅素合成障礙，影響含鐵酶活力及肌紅蛋白合成游離鐵有毒害作用，鐵過多促發產生大量自由基嚴格的鐵代謝調節機制致鐵穩態鐵穩態關鍵依據小腸鐵吸收和機體鐵的需要之間的平衡。鐵是紅細胞合成的必須因素7鐵(Fe)是合成血紅蛋白的必需原料促紅細胞生成素(EPO)：主要促進晚期紅系祖細胞(CFU-E)的增殖，促進紅系組細胞向原紅細胞分化，促進網織紅細胞的成熟與釋放腎臟是產生EPO的主要部位，5%~10%的EPO由腎外組織(如肝臟)產生葉酸和維生素B12是DNA合成過程中的重要輔酶7鐵參與血紅蛋白的合成8原卟啉+鐵血紅素+

血紅蛋白珠蛋白血紅蛋白結構血紅素分子(鐵原卟啉IX)結構四個亞基兩個α亞基兩個β亞基鐵亞鐵血紅素結合4O2紅細胞α鏈鐵α鏈β鏈β鏈亞鐵血紅素組斜齒輪形狀的多肽分子鐵的來源外源性每天從食物中攝取鐵1~1.5mg鐵的來源內源性衰老的紅細胞被巨噬細胞吞噬后，分解出的鐵被利用，是人體鐵的主要來源十二指腸腸細胞膜上的DMT1,二價金屬離子轉運蛋白1亞鐵(Fe2＋)食物中的高鐵(Fe3+)小腸絨毛頂端的鐵還原酶Dcytb

鐵的吸收過程鐵吸收主要部位是十二指腸和空腸上段胃酸小腸吸收進入到細胞鐵吸收的形式來自鐵鹽、鐵蛋白、含鐵血黃素及植物性食物中的高鐵化合物等吸收取決于鐵原子的價數、可溶性及食物中鰲合劑的存在Fe++易吸收；胃酸可增加非血紅素鐵的溶解度來自血紅蛋白、肌紅蛋白及動物性食物的其它血紅素蛋白血紅素蛋白經消化后游離出血紅素分子，直接被腸粘膜細胞攝取血紅素的吸收一般不受食物成份影響，吸收率高血紅素鐵非血紅素鐵鐵的轉運及分布食物中的鐵Fe(Ⅲ)10mg鐵吸收鐵轉運轉鐵蛋白儲存鐵肝、脾、網狀內皮細胞促紅細胞生成素骨髓紅細胞生成紅細胞200mg促紅細胞生成素腎臟1~2mg1~2mg腸鐵在機體內的狀態及分布吸收轉運(轉鐵蛋白)轉運鐵功能鐵儲存鐵25%的鐵(約800~1200mg)儲存于肝、脾、骨髓網狀內皮系統主要以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在當儲存于組織細胞中的鐵過剩時，濃縮形成含鐵血黃素成份約占機體總鐵量的75％功能性鐵以血紅蛋白結合鐵為主(約2500mg)肌紅蛋白及各種酶含活性鐵400mg極少部分(約4mg)以轉鐵蛋白結合鐵的轉運鐵形式存在于血漿中，處于儲存鐵與功能鐵之間影響鐵吸收的因素對非血紅素鐵吸收的影響食物促進劑動物組織如肉、家禽和魚的蛋白質抗壞血酸其他有機酸：如檸檬酸、蘋果酸植物蛋白的某些降解產物抑制劑植酸鹽：麥麩、糙米等多酚：是茶和咖啡的組分鈣及其他金屬與礦物質胃液中的胃酸及覆蓋在腸粘膜上的粘液與黏蛋白在非血紅素鐵的吸收中起重要作用食物的影響儲存部位：肝臟、脾、肺、骨髓和巨噬細胞鐵的儲存貯存形式鐵卟啉類非鐵卟啉類血紅蛋白、肌紅蛋白和細胞色素及酶轉鐵蛋白、鐵蛋白、乳鐵蛋白、含鐵血黃素、無機鐵和不穩定的儲存鐵或鐵池在所有細胞中，如果攝取的鐵超越其當時代謝的需求，鐵將被暫時貯于鐵蛋白中，其中，網狀內皮系統的巨噬細胞和肝細胞最適于鐵的貯存各臟器和鐵代謝肝和鐵代謝骨髓和鐵代謝脾和鐵代謝合成鐵調肽人體1/3的儲存鐵存在于肝臟合成轉鐵蛋白在必要時，如紅細胞生成增多需要釋放貯存的鐵時，肝臟參與鐵進入和輸出紅細胞的雙向運輸過程鐵貯存的部位紅細胞生成及血紅素合成的部位機體利用鐵的主要部位鐵貯存的部位破壞衰老紅細胞，釋放出血紅素，血紅素進一步降解為鐵和膽綠素目錄

缺鐵性貧血的診斷及臨床表現缺鐵性貧血的診斷血紅蛋白Hb降低貧血鐵狀態的評估孕婦11.0g/dl成人女性12.0g/dl成人男性13.0g/dl缺鐵性貧血(IDA)常用鐵狀態的評估指標血清鐵(SI)血清鐵蛋白(SF)：體內鐵儲存最有效的間接評估指標轉鐵蛋白飽和度(TSAT)：血清鐵占總鐵結合力的比值TAST=血清鐵/總鐵結合力(TIBC)×100%1表示可用于合成紅細胞的鐵的數量1TSAT<20%，骨髓中無/幾乎無可染鐵1,2血清鐵(SI)血清鐵(SI)是指血漿中與轉鐵蛋白結合的鐵，測定機體循環鐵含量1正常情況下僅以其總量的1/3與鐵結合，這部分為血清鐵，血清鐵是與轉鐵蛋白結合的鐵量。2/3未與鐵結合的運鐵蛋白可稱為未飽和的運鐵蛋白但血清鐵受近期口服鐵，感染和炎癥等多種因素影響而波動1炎癥和惡性腫瘤能導致SI降低，有明顯的晝夜變化2,3不能做為反映機體儲存鐵的可靠指標2，臨床上需將SI與血清鐵蛋白、轉鐵蛋白結合起來才能做出診斷3血清鐵蛋白(SF)儲存鐵的化合物體內鐵儲存最有效的間接評估指標健康個體內，SF與體內鐵儲存相關局限性SF正常或過高不能排除功能性鐵缺乏在人體內有性別差異(通常女性較低)炎癥、感染、腫瘤及肝病均能致急性期反應物升高轉鐵蛋白飽和度(TSAT)血清鐵占總鐵結合力的比值TSAT=血清鐵/總鐵結合力(TIBC)×100%1表示可用于合成紅細胞的鐵的數量1TSAT<20%，骨髓中無/幾乎無可染鐵1,2局限性記錄晝夜變化2炎癥時是一種急性時相反應2TIBC是一種營養和/或炎癥標記物鐵缺乏的CKD患者體內TIBC有降低的趨勢鐵缺乏的原因鐵的需求增加鐵的攝取或吸收降低需求增加青少年快速增長懷孕和哺乳失血增加月經量大消化道失血獻血吸收功能受損膳食攝入量不足小腸吸收不良一些鐵儲備足夠或甚至過多的患者，當其儲存的鐵不能快速轉運以滿足骨髓受到EPO刺激后生成紅細胞時對鐵的大量需求，可能發展為功能性缺鐵為使重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)治療達到最佳效果，應有充足的鐵以維持血清鐵蛋白≥100mg/L，低色素紅細胞<10%，轉鐵蛋白飽和度≥20%1

檢測功能性缺鐵有三個重要方法，即檢測血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度和低色素紅細胞功能性缺鐵是rHuEPO治療反應差的最常見原因，治療功能性缺鐵可優化rHuEPO治療效果，并防止rHuEPO浪費1.EuropeanBestPracticeGuideline2004功能性鐵缺乏鐵缺乏的分期正常儲鐵減少缺鐵性紅細胞生成減少正常缺鐵性貧血第1階段體內貯存鐵減少或消失，但尚未影響紅細胞生成，血清鐵、血紅蛋白都正常第2階段：指紅細胞生成所需鐵已供給不足，表現為儲鐵減少或消失，血清鐵、轉鐵蛋白飽和度下降，但尚未出現明顯貧血第3階段指循環內血紅蛋白總量減少，除上二階段表現外，還有血紅蛋白濃度、紅細胞積壓下降貯存鐵轉運鐵紅細胞系鐵缺鐵性貧血的臨床表現貧血表現組織缺鐵表現缺鐵原發病表現常見乏力、易倦、頭昏、頭痛、耳鳴、心悸、氣促、納差等；伴蒼白、心率增快精神行為異常，如煩躁、易怒、異食癖；體力耐力下降；兒童生長發育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、、口角炎、缺鐵性吞咽困難；毛發干燥、脫落，皮膚干燥；指甲缺乏光澤、易裂，重者指甲變平，凹下成勺狀如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導致的黑便、血便或腹部不適，腸道寄生蟲感染導致的腹痛或大便性狀改變，婦女月經過多，腫瘤性疾病的消瘦，血管內溶血的血紅蛋白尿等實驗室檢查

一、血象小細胞低色素性貧血（MCV<80fl,MCHC<32%）紅細胞染色淺淡，中心淡染區擴大網織紅細胞正常或輕度增多白細胞正常或輕度減少

血常規表現

中度貧血，呈小細胞低色素√二、骨髓象1.增生活躍2.幼紅細胞增多，早幼紅和中幼紅比例增高，染色質顆粒致密，胞漿少3.粒系、巨核系多正常4.鐵染色：鐵粒幼細胞極少或消失，細胞外鐵缺少

骨髓涂片鐵染色紅系增生活躍，以中晚紅為主，多數幼紅細胞體積變小，胞漿量減少二、骨髓象：幼紅細胞呈“老核幼漿”現象巨幼細胞性貧血“幼核老漿”巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質疏松呈細網狀，胞質量豐富，呈核質發育不平衡，細胞核的發育落后于胞質三、生化檢查血清鐵降低，<8.95μmol/L(50μg/dl)；總鐵結合力增高，>64.44μmol/L(360μg/dl)；故轉鐵蛋白飽和度降低，<15%血清鐵蛋白降低，<12μg/L紅細胞游離原卟啉（FEP）增高，>4.5μg/gHb，表示血紅素的合成有障礙，見于缺鐵或鐵利用障礙（如慢性疾病）3、生化檢查：血清鐵總鐵結合力轉鐵蛋白飽合度

循環中與轉鐵蛋白結合的鐵,可粗略的反應骨髓幼紅細胞用鐵的多少.低于8.95umol/L血漿中能夠與鐵結合的轉鐵蛋白的總量,缺鐵時肝臟合成轉鐵蛋白加速,大于64.44umol/L血清鐵與總鐵結合力比值.正常為20%~50%,缺鐵時少于15%.三、鐵代謝血清鐵<8.95μmol/L總鐵結合力>64.4μmol/L轉鐵蛋白飽和度<15%血清鐵蛋白<12μg/LsTfR>8mg/L四、紅細胞內卟啉代謝FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb>4.5μg/gHb★鋅卟啉增加也見于鉛中毒、慢性感染、炎癥、惡性腫瘤和鐵幼粒細胞性貧血，故ZPP增加非IDA所特有（一）診斷依據1、病史2、臨床表現3、實驗室4、鐵劑治療有效

六、診斷與鑒別診斷是否有貧血？是否是缺鐵性貧血？缺鐵的原發病因？實驗室指標血紅蛋白紅細胞壓積平均紅細胞容積血清鐵蛋白轉鐵蛋白飽和度血清轉鐵蛋白受體紅細胞原卟啉臨床指標結膜蒼白舌甲床和手掌診斷與鑒別診斷

一、診斷

三個階段缺鐵：血清鐵蛋白<12μg/L或骨髓鐵染色鐵粒幼細胞<10%，外鐵缺如缺鐵性紅細胞生成：轉鐵蛋白飽和度<15%，FEP>4.5μg/gHb缺鐵性貧血：Hb<120g/L（女性<110g/L）

診斷標準血清鐵蛋白<12μg/L

骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細胞<15％

轉鐵蛋白飽和度<15%

FEP/Hb>4.5μg/gHb

血清鐵等指標異常

小細胞低色素性貧血

IDIDEIDA部分典型舉例：1.胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術后殘胃癌所致的IDA，應多次檢查大便潛血，必要時做胃腸道X線或內鏡檢查2.月經過多的婦女應檢查有無婦科疾病病因診斷只有明確病因，IDA才可能根治二、鑒別診斷珠蛋白生成障礙性貧血慢性病貧血鐵粒幼細胞貧血

鑒別診斷與小細胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細胞性貧血遺傳或不明原因導致的紅細胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內鐵↑，出現環形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度↑，總鐵結合力不低染色體核型異常。骨髓象幼紅細胞畸形變化鐵幼粒細胞性貧血環鐵幼粒細胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環狀分布有家族史，有溶血表現，脾腫大，黃疸血片：多量靶形紅細胞珠蛋白肽鏈合成數量異常：HbF↑、HbA2↑血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度常↑2.海洋性貧血慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發的貧血肝病、腎病、內分泌疾病繼發的貧血稱“慢性系統疾病性貧血”或“繼發性貧血