胸部損傷

護理查房孫偉內容概要健康教育護理診斷及措施病史匯報相關知識

胸部損傷相關知識胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并血氣胸。,多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時外突。即反常呼吸運動。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要因素。多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時，患者出現被動呼吸：吸氣時軟化區胸壁外突，呼氣時軟化區內陷，患者大多需要人工或者機械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨骨折連枷胸胸廓碎裂傷一、臨床表現局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發紺、休克等。局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下氣腫。癥狀體征輔檢胸部X線檢查或CT可確診。二、治療閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發癥。閉合性多根多處肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牽引固定、手術內固定。3.維持呼吸功能:氣管插管或切開,呼吸機輔助呼吸。4.應用抗菌藥，預防感染。（三）開放性肋骨骨折：清創縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應用抗生素，預防感染。氣胸胸膜腔內積氣稱為氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸Text1張力性氣胸一、閉合性氣胸空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點：不再繼續發展1.小量氣胸:無明顯癥狀。2.大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3.胸部x線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.小量氣胸：無需治療。2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。3.抗感染。臨床表現診斷概念治療二、開放性氣胸★胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發音，氣管向健側移位。傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查示，傷側肺萎陷、氣管及臟向健側移位胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經胸壁傷口自由出入胸膜腔特點:繼續漏氣。縱膈撲動:開放性氣胸時,傷側胸內壓顯著高于健側,縱膈向健側移位,進一步使健側肺受壓,致呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時移向健側，在呼氣時移向傷側。

概念臨床表現診斷治療１．緊急封閉傷口。２.行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。３．清創、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。４．開胸探查，預防和處理并發癥。三、張力性氣胸由于胸膜腔裂口處的活瓣作用,空氣只能進入而不能排出,進入胸膜腔內空氣不斷增多,超過大氣壓.患肺萎陷,縱膈移向健側擠壓健肺,產生呼吸,循環功能的嚴重障礙。極度呼吸困難、端坐呼吸,缺氧嚴重者,發紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側偏移，傷側胸部飽滿，呼吸幅度減小,皮下氣腫,叩診呈高度鼓音,聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時有高壓氣體向外沖出。概念臨床表現、診斷治療1.迅速排氣減壓。2.開胸探查。3.胸腔閉式引流。3應用抗菌藥防治感染。三種氣胸比閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現處理原則肋骨骨折

<大氣壓不再繼續發展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難胸帶加壓包扎銳器火器彈片=大氣壓繼續漏氣開放性傷口傷側肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克封閉胸壁傷口肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式引流血胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。大量持續出血所導致的胸膜腔積血為進行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸:特別是急性出血時,可出現:1.低血容量性休克2.伴有胸腔積液表現感染癥狀(高熱、寒戰、出汗和疲乏)血常規:紅細胞計數血紅蛋白紅細胞壓積降低。胸部線檢查:顯示胸腔積液的大片密度增高陰影,合并血氣胸時顯示氣液平面。胸穿抽出不凝固血液。概念臨床表現輔檢血胸1.非進行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。2.進行性血胸:抗休克，同時手術探查。3.凝固性血胸:出血停止后手術,對已感染者按膿胸處理。1.脈搏逐漸增快,血壓持續下降,經輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降。2.血紅蛋白、紅細胞持續下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片陰影進行性增大。3.胸腔閉式引流量>200ml/h,持續3小時.進行性血胸在輸血補液的同時，須及時剖胸止血。治療進行性血胸患者：35床,曹某,男，56歲,因車禍致胸痛胸悶6h2011.12.6入院。平車推入病房。

T:36.0℃P:108次/分R:21次/分，SPO299%,BP:133/93mmHg。病史匯報查體示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多處擦傷，傷處疼痛、活動性出血，口腔內傷口已縫合，左前額、左下頜傷口已縫合，左眼眶外側局部軟組織腫脹，胸廓擠壓痛(+)呼吸稍促，兩下肺可聞及哮鳴音。12.6影像學檢查頭顱CT示：左側額骨骨折，左上頜竇、兩篩竇積液。胸部CT示：左側第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，兩側少量胸腔積液，右側少許氣胸。12.6心電圖檢查示：竇性心律。12.6實驗室檢查：

血Rt示：WBC:11.8↑NEUT%：86.8↑HB：131g∕L↓輔助檢查既往史“闌尾切除術”史二十余年“高血壓病”史一年，未治療吸煙，一包/日。入院診斷顱腦損傷胸骨骨折左2、3肋骨骨折兩肺挫傷多發傷右側少許氣胸雙側血胸病情動態

12.809:0012.709:0012.601:14因車禍致胸痛胸悶6h入院，訴疼痛劇烈，胸悶。醫囑下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等對癥處理。患者偶有氣促，左側胸廓壓痛明顯，呼吸稍促，聽診兩肺呼吸音粗。

患者神志清楚，精神不佳，訴胸悶，氣促，SPO2:80-90%,聽診左側呼吸音低，即行左側胸穿,提示抽出氣體,有心血管損傷可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左側胸腔閉式引流,即引出較多氣體及血液約200ml。病情動態12.809:30患者BP:183/112mmHg,SPO2:96%,醫囑予硝甘泵入，氨茶堿5ml/h泵入12.908：30患者胸悶較前有所緩解，SPO2:97%，胸管在位，暢，24h胸液量25ml。治療同前。12.109:00胸管在位，暢，引出血性液200ml。K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓，SPO2:95%；患者仍訴胸悶，呼吸稍促，醫囑予靜脈補鉀，補鈉。口服氨茶堿，補達秀。病情動態12.1109:00

患者血壓一直波動在：176-134/110-80mmHg,硝甘持續泵入，其他治療未變。12.1115:00患者胸悶較前明顯好轉，SPO2:98%,二便正常，胸管暢，24h引流出150ml淡血性胸液,血生化：K:3.7Na:138.3Cl:98.6，

。患者未訴胸悶，無氣促，生命體征平穩，兩肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶堿，停病危。12.1309：00

12.1509:00患者x胸片示:左側腔積液引流術后改變，左側2、3肋骨骨折。拔除胸管，患者無不適主訴。12.1909：00

患者生命體征平穩，無不適主訴。醫囑予辦理出院病情動態護理診斷護理診斷P2氣體交換受損與肺損傷、胸廓運動受限有關P1舒適的改變與多發傷致疼痛有關

P3知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關P4焦慮與擔心病情及愈后有關

護理診斷P5

P8恐懼與病情變化有關P6有引流低效的可能與引流管受壓扭曲脫有關P7特殊藥物應用—硝酸甘油、氨茶堿清理呼吸道低效與疼痛咳嗽發力有關護理診斷

P10潛在并發癥電解質紊亂

K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓P9自理能力缺陷與損傷和置管有關

P12潛在并發癥：肺部感染肺水腫

P11營養失調與不能正常進食有關RBC3.31

↓

HB:110g∕L↓

護理措施護理措施：舒適的改變與多發傷致疼痛有關

P11、觀察病人疼痛的性質部位，持續時間和程度。2、鼓勵病人表達疼痛的感受，并表示理解和鼓勵。3、遵醫囑給予止痛劑如凱紛。4、協助病人取舒適體位，咳嗽時用雙手按壓患側胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。5、提供安靜舒適的病房環境，保持床單位清潔舒適。12.11

08:000：患者主訴疼痛減輕護理措施：氣體交換受損與肺挫傷及胸廓運動受限有關1、清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物2、體位：病情穩定者取半坐臥位利于呼吸。3、心理護理：安慰鼓勵病人，穩定病人情緒，指導其調整呼吸。4、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。5、供氧：必要時給予面罩吸氧。P2201112.1210:00O:患者無胸悶、氣促護理措施：知識缺乏：缺乏疾病相關知識1、向患者介紹胸部損傷的相關知識。

2、指導其低鹽飲食等高血壓疾病相關知識3、指導患者正確用藥，配合治療。

P312.909:000:患者了解疾病相關知識護理措施

焦慮：與擔心病情及愈后有關

P41、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時可能出現的癥狀，使病人正確認識疾病。2、介紹床位醫生，科室環境。3、各項操作輕柔到位，減輕其痛苦。4、予心理護理，增強病人戰勝疾病的信心。12.1108:000:患者焦慮較前緩解，能積極配合治療護理措施

清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關

P51、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。2、遵醫囑給予化痰抗炎藥如痰熱清,鹽酸氨溴索。3、遵醫囑每天進行超聲霧化吸入，以達到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協助翻身拍背，指導病人有效咳嗽。4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。12.1109:00O:患者能進行有效咳嗽護理措施1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時擠壓，并介紹置管的意義、注意事項。并有明顯標識。

2、予半臥位，指導其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3、定時更換引流瓶，并注意無菌操作。；4、加強巡視，觀察引流的量，性質，顏色及水柱波動情況，及時記錄。P6有引流低效的可能與引流管受壓折曲滑脫有關12.1509:00O:患者胸管拔除護理措施特殊藥物的應用——硝酸甘油、氨茶堿

P71、密切監測血壓變化，嚴格控制輸入速度，如有變化及時記錄。2、采用專一通道輸入，標識明顯。3、合理選擇靜脈，加強對輸注部位的觀察，防止藥物外滲。4、及時、快速更換藥物。5、加強巡視。6、遵醫囑停用藥物。12.1316:000:患者血壓平穩，SPO299%,遵醫囑停藥護理措施恐懼：與病情變化有關

P81、耐心解釋病情，向其介紹病情變化時可能出現的癥狀，使病人正確認識疾病。2、各項治療輕柔到位，以減輕其痛苦。3、予心理護理，增強病人戰勝疾病的信心。12.1008:000:患者恐懼予已緩解護理措施

自理能力缺陷：與損傷和置管有關

P91、根據病情落實各項基礎護理。2、加強巡視，及時解決病人所需。

12.1309:000:患者自理能力有所改善↓護理措施

潛在病發癥電解質紊亂

P101、遵醫囑補Na補K，合理安排補液順序。2、根據病情控制輸液速度。3、指導患者按時、正確服藥。4、定時監測電解質變化。5、監測心率、心律、心電圖的變化。12.1109:000:電解質得到糾正

K:3.7Na:138.3Cl:98.6

護理措施

營養失調：與不能正常進食有關

P111、指導其高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。2、遵醫囑靜脈補充營養。

12.1509:000:患者RBC4.05

HB：128g／L護理措施：潛在并發癥肺部感染、肺水腫1、密切觀察體溫若有異常及時通知醫生并配合處理2、遵醫囑應用抗炎藥物

3、觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。4、嚴格控制補液速度（﹤60滴／min）。

P1212.1810:00O:患者未出現并發癥WBC:12.7↑6、預防交叉感染。5、協助患者有效正確咳嗽排痰

健康教育AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText1、飲食指導。2、指導深呼吸及有效咳嗽，排痰。3、胸腔閉式引流管的健康指導。4、復查時間及指征。ThankYou!孫偉

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士專科護理能力與水平，提高患者就醫感受。護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走的原則護理業務查房應依據醫療診斷與醫師醫囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態，所以在護理業務查房中，要醫護一體化，避免醫護分離護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫護都要體現出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調整意見護理業務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規范的查房語言，影響患者的感受。護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業：農民主訴：發作