新生兒的液體和電解質管理山東大學齊魯醫院周冬1出生前，胎兒有持續且穩定的液體和電解質供應，其穩態的維持主要依賴于母親和胎盤的功能2出生以后，新生兒很快就需要依靠自身維持液體和電解質穩定，而且和宮內環境相比，宮外環境水和電解質的得失變化非常明顯，反饋調節作用又較弱。主要是新生兒生后細胞外液（ECF）明顯減少。在極不成熟早產兒，宮內外環境的轉變還伴隨鉀離子平衡的顯著變化：鉀離子從細胞內液（ICF）轉移到ECF。3新生兒出生早期液體和電解質管理的目的并不是維持其平衡，而是保證其平穩的變化，不至于對機體造成危害。對于水、電解質平衡的評估比較有用的參數包括體重、出入量、血尿電解質和肌酐水平。4體內的水和鈉離子早產兒生后第一周體重下降：5%-15%

攝入不足ECF的減少

相對增加水和鈉的攝入是必要的

水鈉攝入過多可能增加PDA、NEC、長時間氧依賴第一周積極的腸外營養雖可減輕體重下降，但ECF的減少依然存在。目前認為新生兒生后第一周出現的水鈉負平衡和ECF的減少有關，是新生兒適應宮外環境的生理轉變的結果。5鉀離子非常不成熟的早產兒生后最初24-72小時內即使沒有外源性鉀離子的攝入或腎衰，血清鉀離子也是上升的。可能是鉀離子從ICF轉移值ECF的結果。胎齡越小越明顯，在胎齡30-32周以后就不太明顯了。這種鉀離子的轉移造成25%-50%的胎齡小于28周或體重<1000g的早產兒發生高鉀血癥，但具體機制不明。6葡萄糖新生兒生后60-90分鐘內的血糖急劇下降腎上腺素、去甲腎上腺素和胰高血糖素水平上升，血胰島素水平下降，導致糖原分解，促進葡萄糖生成。新生兒的葡萄糖利用速度4-8mg/（kg.min）。當存在圍生期應激、早產或宮內發育遲緩時，新生兒就可能不能維持足夠的葡萄糖利用速度。早產兒胰島對血糖水平升高的反應較遲鈍。7利尿和尿鈉的排出生后水鈉代謝的過程通常分為三個階段：利尿前期：生后12-48小時，尿量較少，約0.5-3ml/(kg.h)，腎小球濾過率較低，鈉鉀排出水平低，水分丟失的主要途徑是不顯性失水（IWL）。8利尿期：尿量和尿鈉都突然增加，和攝入量和之前的ECF減少無關。新生兒的體重下降主要發生在這個階段。利尿初期，血鈉濃度經常上升，因為水的負平衡更為明顯。血鉀濃度下降，是因為大量水和鈉離子刺激遠端腎小管排泌鉀離子。9參數利尿前期利尿期平衡期日齡生后至生后2天生后1-5天生后2-5天之后尿量少突然增加減少，與攝入量相關鈉排出少量突然增加減少，與攝入量相關鉀排出少量突然增加減少，與攝入量相關水平衡<攝入量-IWL明顯負平衡和鈉離子平衡相關鈉離子平衡負平衡明顯負平衡穩定，隨著生長處于正平衡鉀離子平衡負平衡明顯負平衡穩定，隨著生長處于正平衡ECF穩定或輕度下降明顯下降和鈉離子平衡相關，隨著生長逐漸增加肌酐清除率低明顯增加輕度下降，隨著腎功能的成熟逐漸增加FENa可變的上升逐漸下降FEK可變的不變不變FE：排泌分數10參數利尿前期利尿期平衡期水的攝入和IWL相當增加，體重下降2%-5%，最多不超過5%-15%提供足夠熱量，又不造成液體潴留鈉的攝入無體重下降如血鈉穩定或下降就補鈉大約為鈉丟失+生長所需，鈉的需要量和胎齡成反比鉀的攝入無如血鉀<5-6且沒有上升，補鉀1-2mmol/kg.d≥2-3mmol/kg.d糖的攝入4-8mg/kg.min隨液體量的增加適度下調糖濃度在能耐受的前提下攝入量盡可能增加常見問題水平衡因為IWL少于預期造成水中毒PDA，CLD時伴有水鈉潴留鈉平衡因IWL高于預期導致高鈉血癥高鈉血癥不一定伴有低鈉血癥的水鈉丟失鉀平衡高鉀血癥低鉀血癥糖平衡低血糖/高血糖高血糖11病例1.女嬰A，先兆子癇剖宮產，孕28W，610g，置于暖箱內，nCPAP正壓通氣，開始5%GS140ml/kg.d，生后12小時，血鈉128mmol/l，唯一鈉的來源臍動脈補充NS1ml/h，尿量1.1ml/kg.h為什么患兒出現低鈉血癥？血鈉離子濃度是由機體總鈉量和總液體量決定的，液體平衡=攝入量-（IWL+尿量+大便水分）該患兒在12小時內，液體攝入量減尿量的差值127ml，過多，液體處于正平衡。鈉平衡=攝入量-（尿鈉量+大便鈉量）利尿前期尿鈉丟失<2-3mmol/d，該患兒的攝入量1ml/h×154mmol/1000ml×12h/0.61kg=3mmol/d12病例1.女嬰A，先兆子癇剖宮產，孕28W，610g，置于暖箱內，nCPAP正壓通氣，開始5%GS140ml/kg.d，生后12小時，血鈉128mmol/l，唯一鈉的來源臍動脈不從NS1ml/h，尿量1.1ml/kg.h低鈉血癥的危險有哪些？水在ICF和ECF的分布取決于ECF的滲透壓。ECF滲透壓下降，水會從ECF向ICF轉移，在腦部，會導致腦水腫。低鈉血癥的癥狀和后果取決于血鈉下降的速度。急性低鈉血癥血鈉下降速度超過12mmol/l.d，同時持續48小時以上可能導致嘔吐、驚厥、意識障礙、腦干疝、遠期神經發育障礙和死亡，在新生兒也可能造成腦癱和感覺神經性耳聾。13今天應該給予該患兒什么樣的液體？病例1.女嬰A，先兆子癇剖宮產，孕28W，610g，置于暖箱內，nCPAP正壓通氣，開始5%GS140ml/kg.d，生后12小時，血鈉128mmol/l，唯一鈉的來源臍動脈不從NS1ml/h，尿量1.1ml/kg.h該患兒沒有神經系統癥狀，因此限制液體攝入至60-90ml/kg即可。糾正低鈉血癥的最快速度：第一個24小時12mmol/l，第二個24小時6mmol/l。過快的糾正可導致滲透性脫髓鞘綜合征。慢性低鈉血癥的糾正速度應該更慢。14更嚴重的低鈉血癥<115-120mmol/l，或伴有神經系統癥狀，應較快糾正。

上升速度≤2mmol/l，可應用速尿和高張鹽水，但不超過第一個24小時12mmol/l，第二個48小時18mmol/l。但在新生兒或早產兒速尿和高張鹽水的效果可能較差，因為較低的腎小球濾過率使對速尿的反應遲鈍。15攝入量減至60ml/kg.d，下午患兒尿量增至1.8ml/kg.h，血鈉131mmol/l，密切觀察尿量，8小時檢查血鈉和體重；如果患兒進入利尿期，液體增加至100-120mi/kg.d，以防血鈉過快增高。16病例2.男嬰M，孕29周，急產，1分鐘評3分，5分鐘5分，現生后3天，較低參數呼吸支持，無雜音，心前區搏動無亢進，血鈉155mmol/l，神經系統檢查正常。該患兒為何會發展為高鈉血癥？參數生后第1天生后第2天生后第3天生后第4天體重850880800800液體ml/kg.d10186127尿量ml/kg.d262566鈉攝入mmol/kg.d2.12.12.1血鈉mmol/l1371381501553天體重下降6%，鈉的攝入達17mmol/kg，其高鈉血癥的主要原因是鈉攝入過多17病例2.男嬰M，孕29周，急產，1分鐘評3分，5分鐘5分，現生后3天，較低參數呼吸支持，無雜音，心前區搏動無亢進，血鈉155mmol/l，神經系統檢查正常。高鈉血癥的危害有哪些？參數生后第1天生后第2天生后第3天生后第4天體重850880800800液體ml/kg.d10186127尿量ml/kg.d262566鈉攝入mmol/kg.d2.12.12.1血鈉mmol/l137138150155ECF滲透壓增高可使水分從ICF轉移至ECF，細胞脫水導致神經系統癥狀：哭聲高尖、激惹、抽搐、意識改變、顱內出血、腦梗死、遠期后遺癥、死亡。18病例2.男嬰M，孕29周，急產，1分鐘評3分，5分鐘5分，現生后3天，較低參數呼吸支持，無雜音，心前區搏動無亢進，血鈉155mmol/l，神經系統檢查正常。如何處理？參數生后第1天生后第2天生后第3天生后第4天體重850880800800液體ml/kg.d10186127尿量ml/kg.d262566鈉攝入mmol/kg.d2.12.12.1血鈉mmol/l137138150155首先不再給予鈉離子，隨尿量增加鈉排出增加，機體呈鈉負平衡；此外，盡量避免機體總液體的進一步減少，適當增加液體入量，注意心肺負擔，此患兒無神經體征，給予不含那液體125ml/kg.d。19病例2.男嬰M，孕29周，急產，1分鐘評3分，5分鐘5分，現生后3天，較低參數呼吸支持，無雜音，心前區搏動無亢進，血鈉155mmol/l，神經系統檢查正常。什么時候再次復查血鈉？參數生后第1天生后第2天生后第3天生后第4天體重850880800800液體ml/kg.d10186127尿量ml/kg.d262566鈉攝入mmol/kg.d2.12.12.1血鈉mmol/l137138150155密切觀察神經系統表現，6-8小時再次評估水、電解質平衡情況。血鈉下降速度<2mmol/l.h。當天夜間，患兒神經系統正常，尿量與前一天相仿，血鈉146mmol/l。8-12小時后再次評估。20病例3.男嬰F，孕23周，胎盤早剝剖宮產娩出，未行促肺成熟，體重680g，1分鐘1分，5分鐘3分，10分鐘5分，心肺復蘇，NS30ml/kg擴容。生后首次Hct30%，給濃縮紅15ml/kg，給予機械通氣，最初2天，液體172ml/kg.d，液體中不含鈉、鉀。生后無小便，目前體重623g，心率、血壓、灌注正常，血鈉135mmol/l、146mmol/l。生后14h，21h，28h血鉀分別為6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐為1.1和1.3mg/dl。血氣分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血鈣正常該患兒存在腎衰嗎？有可能。生后一周新生兒急性腎衰的最佳診斷標準是肌酐水平隨時間的變化，正常情況下，肌酐的變化速度和GFR相關，GFR隨著胎齡的增加而增加，，所以肌酐的變化速度和胎齡相關。極不成熟早產兒生后最初幾天，血肌酐可能以0.1-0.3mg/dl.d的速度上升。2129小時無尿，是急性腎衰的表現，應給予置導尿，以排除尿潴留。動態觀察血肌酐和尿量。腎衰病因：

腎前性：NS10-20ml/kg，速尿2mg/kg；

腎性：多巴胺0.5-4ug/kg.min；

腎后性：留置導尿可排除尿滯留和后尿道瓣膜，泌尿系B超檢查。22該患兒是否存在非少尿性高鉀血癥？病例3.男嬰F，孕23周，胎盤早剝剖宮產，未行促肺成熟，體重680g，1分鐘1分，5分鐘3分，10分鐘5分，心肺復蘇，NS20ml擴容。生后Hct30%，給濃縮紅15ml/kg，給予機械通氣，最初2天，液體172ml/kg.d，液體中不含鈉、鉀。生后無小便，目前體重623g，心率、血壓正常，血鈉135、146。生后14h，21h，28h血鉀分別為6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐為1.1和1.3。血氣分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血鈣正常患兒無尿，從定義上講不是非少尿性高鉀血癥。患兒高鉀考慮鉀離子從ICF轉移至ECF，濃縮紅不會導致血鉀明顯增高，因為濃縮紅輸注人體后鉀離子可以從細胞外轉移至細胞內。23在輸入液體和電解質方面應作何調整？病例3.男嬰F，孕23周，胎盤早剝剖宮產，未行促肺成熟，體重680g，1分鐘1分，5分鐘3分，10分鐘5分，心肺復蘇，NS20ml擴容。生后Hct30%，給濃縮紅15ml/kg，給予機械通氣，最初2天，液體172ml/kg.d，液體中不含鈉、鉀。生后無小便，目前體重623g，心率、血壓正常，血鈉135、146。生后14h，21h，28h血鉀分別為6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐為1.1和1.3。血氣分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血鈣正常患兒生后第一天體重下降8.4%，且無尿，提示液體入量低于IWL，因此液體量應該增加，可達200ml/kg.d。8-12小時稱體重，在確定攝入量和IWL相當前，不應補鈉。24還需要哪些其他治療措施？病例3.男嬰F，孕23周，胎盤早剝剖宮產，未行促肺成熟，體重680g，1分鐘1分，5分鐘3分，10分鐘5分，心肺復蘇，NS20ml擴容。生后Hct30%，給濃縮紅15ml/kg，給予機械通氣，最初2天，液體172ml/kg.d，液體中不含鈉、鉀。生后無小便，目前體重623g，心率、血壓正常，血鈉135、146。生后14h，21h，28h血鉀分別為6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐為1.1和1.3。血氣分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血鈣正常高鉀血癥的治療：患兒目前無代謝性酸中毒、心律失常，血鈣正常，目前不需要靜脈給予鈣劑或碳酸氫鈉；應給予胰島素、聚磺苯乙烯。液體200ml/kg.d，生后40小時患兒開始排尿，尿量1.1ml/kg.h，體重599kg，血鈉141，血鉀7.7，肌酐1.6，血氣沒有變化，心率正常，T波高尖。25極不成熟早產兒高鉀血癥的處理對抗其心臟毒性-如果發生心律失常，緩慢靜注0.5-1mEq/kg元素鈣，無心律失常積極處理低鈣血癥。促進鉀離子從ECF轉移至ICF-心律失常，緩慢注射SB1-2mmol/kg，無心律失常僅在代謝性酸中毒時應用SB-給予葡萄糖和胰島素-霧化吸入沙丁胺醇（400ug/2ml）促進鉀離子排出-SB可促進腎臟排出鉀-應給予胰島素、聚磺苯乙烯。-腹膜透析26該患兒存在腎衰嗎？病例3.男嬰F，孕23周，胎盤早剝剖宮產，未行促肺成熟，體重680g，1分鐘1分，5分鐘3分，10分鐘5分，心肺復蘇，NS20ml擴容。生后Hct30%，給濃縮紅15ml/kg，給予機械通氣，最初2天，液體172ml/kg.d，液體中不含鈉、鉀。生后無小便，目前體重623g，心率、血壓正常，血鈉135、146。生后14h，21h，28h血鉀分別為6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐為1.1和1.3。血氣分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血鈣正常有可能。如果患兒在尿量相對較低的情況下，尿鈉排泌分數（FENa）明顯增高就支持腎衰。患兒尿鈉132，尿肌酐18FENa=（尿鈉/血鈉）×（血肌酐/尿肌酐）=132/141×1.5/18=7.8%提示腎小管壞死27在輸注液體和電解質上應作何調整？病例3.男嬰F，孕23周，胎盤早剝剖宮產娩出，未行促肺成熟，體重680g，1分鐘1分，5分鐘3分，10分鐘5分，心肺復蘇，NS30ml/kg擴容。生后首次Hct30%，給濃縮紅15ml/kg，給予機械通氣，最初2天，液體172ml/kg.d，液體中不含鈉、鉀。生后無小便，目前體重623g，心率、血壓、灌注正常，血鈉135mmol/l、146mmol/l。生后14h，21h，28h血鉀分別為6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐為1.1和1.3mg/dl。血氣分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血鈣正常。液體200ml/kg.d，生后40小時患兒開始排尿，尿量1.1ml/kg.h，體重599kg，血鈉141，血鉀7.7，肌酐1.6，血氣沒有變化，心率正常，T波高尖。患兒為急性腎衰，腎小管損傷所致利尿，體重下降12%，提示ECF不斷下降，如果進入利尿期，補液的目標應保持體重在出生體重的85%-90%，同時維持鈉鉀的平衡。因此，在腎小管恢復的過程中可能需要更多的液體。28還需要哪些其他治療措施？病例3.男嬰F，孕23周，胎盤早剝剖宮產，未行促肺成熟，體重680g，1分鐘1分，5分鐘3分，10分鐘5分，心肺復蘇，NS20ml擴容。生后首次Hct30%，給濃縮紅15ml/kg，給予機械通氣，最初2天，液體172ml/kg.d，液體中不含鈉、鉀。生后無小便，目前體重623g，心率、血壓、灌注正常，血鈉135、146。生后14h，21h，28h血鉀分別為6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐為1.1和1.3mg/dl。血氣分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血鈣正常。液體200ml/kg.d，生后40小時患兒開始排尿，尿量1.1ml/kg.h，體重599kg，血鈉141，血鉀7.7，肌酐1.6，血氣沒有變化，心率正常，T波高尖。血鉀持續增高，應給予增加葡萄糖和胰島素，還需準備鈣劑和SB；輸注葡萄糖和胰島素后患兒生后48h，53h，72h血鉀為7.7，7.2，6.3；體重575g，血鈉132，血肌酐1.4，尿量2.4。29病例4.男嬰N，生后42天，出生后因PPHN給予HFOV，后發展為慢性肺疾病，現應用慶大霉素治療大腸桿菌尿路感染的第9天，奶量160ml/kg.d；速尿每日一次，已兩周，目前需nCPAP支持，近一周體重增長220g，每周一次電解質檢查，分別為135,134,128。今晨足跟血血氣分析：pH7.46，PCO254，HCO3-39，BE12，K3.5，Cl82，BUN15，Cr0.4患兒低鈉血癥的原因是什么？利尿劑的使用。尿素氮正常提示ECF容量正常，近期體重增加可能是熱量攝入較多所致，本例應減少利尿劑的使用頻次，還應注意鉀離子的丟失可能。30該低鈉血癥是否需要治療？如果需要，如何治療？如果可能，盡量限制液體的入量，如果合并低鉀，鉀補充的同時也可以增加血鈉水平。31該患兒的代堿是否是由于代償呼酸所致？病例4.男嬰N，生后42天，出生后因PPHN給予HFOV，后發展