時間反復無常，鼓著翅膀飛逝腰椎相關疼痛分析腰椎相關疼痛分析時間反復無常，鼓著翅膀飛逝腰椎相關疼痛分析腰椎相關疼痛分析慣性思維與角度轉換 每個學科的醫生都有其獨特的職業思維習慣，歷史越悠久的學科這種慣性思維的烙印越深刻。慣性思維有利于促進學科建設的規范化，加快年青醫生的成長，但同時也容易演變成管狀思維，從而限制我們的思維活動。 下面我以四種腰椎常見病為例，用與傳統不同的視角分析疾病，將常見的腰椎相關疼痛貫穿于其中，希望能對術后疼痛的處理有所幫助。不當之處敬請指正。 前言初中寫作對于很多中學生來說成為拉低語文分數的一個薄弱點，對于許多老師來說也成為了語文教學中的一個難點。在初中語文的課堂上，學生缺乏寫作的興趣，找不到學習作文寫作好的方法，老師也缺乏寫作教學經驗的積累和總結，一味的沿用死板的寫作教學方法，這就導致了中學生的整體寫作能力較低。筆者根據自己多年的教學經驗，提出了以下幾點看法。一、初中作文教學中存在的問題（一）教師“教”的問題1.作文教學中形式大過于內容首先，很多老師在大量閱讀成功作家的作品后，被華麗的辭藻和豐富的語言表達形式所吸引，希望學生能夠多閱讀成功作家的文學作品，積累寫作素材和創作經驗，學習作家的寫作技能并多在自己的作文中添加一些華麗的修飾詞。其次，出于應試教育或者是快速作文方法培訓的目的，很多老師自己編造出一套作文模板，讓學生在寫作時直接套用，殊不知，初中生寫作是培養學生寫作能力的初期，這樣套用模板的做法就直接扼殺了學生創作與思考的能力。2.缺乏作文教學中科學與系統訓練在初中作文的課堂上，老師往往缺乏對學生作文寫作能力科學與系統的訓練。首先，是一個學期中對學生作文訓練的次數并不多，達不到一個量的積累。其次，并沒有能夠對學生的作文進行循序漸進的培訓與提高。很多學生拿到老師批改過的作文，往往只有一個籠統的分數，卻不明白缺陷在何處，以至于一而再再而三的陷入作文低分的圈子中去。就算有的老師會寫上評語，也往往是蜻蜓點水、一帶而過，讓學生意識到錯誤卻不知道該如何真正的提高作文分數。（二）學生“學”的問題1.生活經歷不足導致的寫作素材少寫作的靈感迸發于生活中，生活是作文之源。今天的中學生，生活的中心就是學習，每天往返于家與學校之間，生活圈子極為有限，這就導致了在寫作時缺乏生活閱歷的積累而“無話可說”。2013年廣東佛山的一篇中考作文的題目是“每天都是一首詩”，作者把這個作文題目布置給學生進行寫作時，很多班里的學生都顯得手足無措，提起筆來，學生們發現自己能寫什么呢，自己每天的生活是那么的單調與枯燥，哪里像一首詩？現在的中學生普遍缺乏對社會與人生的思考，寫出的文章千篇一律，缺乏深度，更甚者每當寫作文時，腦子里就一片空白，無話可寫。2.閱讀量少與寫作能力低下寫好作文是一個長久積累的過程，有些學生缺乏對寫作書面應試技巧的運用，如果把寫作比作蓋房子，有了基礎的材料，還要有一個準確的藍圖，以一定的技巧和方法把材料整合在一起才能蓋出高樓大廈。而有些同學恰恰缺少了這種寫作的技巧才會在寫作中成績平平甚至低下。誠然，前文中說過，在初中作文的教學中不能過于注重辭藻的修飾與作文形式與技巧，要培養學生的創造力，但是這也要掌握一個度，過度必然不好，但是全無技巧與詞語運用之美，也是寫不出一篇好的作文的。二、突破初中作文教學困境的對策（一）開放式的寫作教學模式老師們要創新自己的寫作教學方法，引領學生從封閉的寫作模式走向開放。首先，從命題著手，寫作的命題要站在學生角度去思考，什么樣的題目才能引起學生的共鳴，使學生有話可說。其次，創新寫作過程。老師可以一改傳統的寫作課題中定時定點的寫作模式，突破時空的限制。比如說，可以讓學生自由組成討論小組進行討論，再比如說寫風景的作文時，就可以組織學生到風景優美的地方進行感受式寫作。再者，要鼓勵學生拋開死板的作文模板，發散思維進行文章的寫作。要引導學生把寫作的重心放在真實情感的表達上，然后再去對辭藻進行研究與運用，而不是寫形式華美而內容空洞的文章。魯迅先生在后期的寫作中就蛻去了華麗辭藻與形式的局限和羈絆，走向文學的返璞歸真，所以說最應該重視的是學生在作文中的情感流露，而不是死板的寫作形式和華麗的詞匯修飾。（二）系統化的寫作方法訓練首先，老師要加大學生的語文寫作訓練力度。在一個學期的語文學習中，學生往往只練習了較少篇的語文作文。所謂熟能生巧，只有對寫作也進行大量的訓練，才能讓學生更好提升寫作水平。練習的次數多了，發現自己作文中不足的地方也就多了，這樣所寫出的作文才會日漸趨向完美。練習為關鍵并不是盲目的去追求練習的數量，而是每一次在進行寫作練習時的質量，要引導學生在練習和修改時勤于反思總結。其次，要鼓勵學生多閱讀與積累，俗話說讀書破萬卷，下筆如有神。教師可以與家長溝通，讓學生從枯燥的學習中得到適當的解放，能夠多參加一些活動、多到大自然中采風、游玩，適度的觀看一些知識性的電視節目，不要被枯燥的生活擋住了學生們本該發現美的眼睛。（三）細致化的寫作點評指導首先，在日常寫作教學中，老師要從細處去指導。老師不要只是一味的只教一個文章寫作大框，批改時只籠統的留幾句似是而非飛批語，批改后發到學生手里，學生仍舊是一頭霧水。作文和其他題型不同，沒有標準的答案，在講解時就可能無法針對每個學生的作文進行仔細的方方面面的講解，但要讓學生真正明白自己文章的弱點在哪里，這對老師來說也許是一個不小的工作量，但卻是有效提高學生作文成績的方法。其次，可以開放作文評價的權利，讓學生能夠親自參與到作文的評價中來，讓學生對自己的作文進行自評，對同學的作文進行打分。學生自評的方法可以提升學生的積極性與主動性，讓學生能夠更加認真的去對自己的文章進行分析研究。三、結語提高學生作文寫作能力不是一朝一夕的事情，需要長期的積累、運用、借鑒和學習。而對于教師來說，我們的責任不僅是給學生一個良好方向的指引和日常的監督教導，更重要的是要找到好的提高學生寫作水平的方法，幫助學生進行更好的寫作學習。【新課改之下的思想品德課教材是嚴格按照課程標準編寫的,具有本身的系統性、內容的相關性和單元的完整性,具有普遍的指導意義。然而,由于各地和學生實際的不同,這就要求在教學中,不能照本宣科,而應該活用教材,“到什么山唱什么歌”,農村初中思想品德課的老師要認真研究教材,吃透教材,根據需要對教材進行一番調整或刪減,或者進行相應的拓展,這樣才能更好地發揮思想品德課育人的功能,更好地塑造學生的靈魂,激勵其精神,提升其品格。農村初中思想品德課如何整合和運用教材資源有效提高課堂教學?在這幾年的學習、探索和教學實踐中,我主要通過下面兩種途徑,如今拋磚引玉,與同仁們共勉。一、跨學科的整合運用新課程的特點是課程的實踐性。思想品德教師在課堂教學上,在突出德育特性的同時,要敢于相互聯系,觸類旁通,加強與各學科的橫向聯系,打破學科之間的界限,吸納這些學科的知識,尤其是德育的例子,用這些來觸及學生的靈魂,以收到的更好的教學效果。如在上八年級上冊第一單元《相信相愛一家人》時,考慮到當前我們這里農村不少家庭的家長都外出打工,農村小孩成了留守兒童,家長與子女的關系淡薄,我就結合七年級語文上冊第五單元莫懷戚的《散步》課文來引入。《散步》寫的是一家三代人一起去散步這樣一件事情。看似平常敘述和描寫,作品卻講述一個尊老愛幼的故事,濃濃的深情流淌其間。通過結合這一課文講解,點撥,“推波助瀾”,讓學生體驗到人間至愛親情,進一步培養學生健康而高尚的審美情趣和審美能力。隨后,又讓學生重新回憶七年級語文的《木蘭詩》,并進行相關朗誦。并提問:木蘭替父從軍的故事流傳了一千多年,木蘭之所以成為世世代代人們所景仰的英雄人物,其原因在哪里?你認為是怎樣?在學生自由發言后,教師總結要點:替父從軍說明她愛自己的父親,也說明她愛國家,高尚情感令人佩服。然后再次朗讀,讓學生再次在頭腦中重現木蘭光輝形象。又提問:假若是你,你會像木蘭那樣做嗎?讓學生的思想向木蘭形象看齊。當這幾個環節結束之后,我才轉入正課《相信相愛一家人》。一些學生下課之后,都說,一個人要懂得感恩,要愛家人,要敢于負起責任,為家庭分憂。教學效果不言而喻。可以說,文質優美的語文課德育的例子很多,而其他學科同樣也含有眾多的例子。只要思想品德課的老師多瀏覽其他學科的教科書,找出學科教學中的共通點、互惠性,好好收集例子,善于吸納,“放水養魚”,等到思想品德課堂上出現相似的內容,就可以將它當成切合點來發揮。二、本學科的整合運用在實際教學中,就思想品德課教材而言,教材結構或者內容編排上具有很強的邏輯性,但是并不是說它就不能調整。農村初中思想品德課的教師要從提高思想品德課的針對性和實效性出發,或善于根據“體驗―生成”的課程理念,或根據事物的因果關系、遞進關系、或調整其教材內容,或打破其教材順序,調整其教材結構,更好地使教材為我所用,更好地達到育人的效果。如上八年級上冊第一單元《相信相愛一家人》時,考慮到當前隨著網絡的普及,農村網吧眾多,很多的學生沉溺于虛擬的網絡世界,成為網癮,導致學習成績下降,一些學生還因為網絡的不良影響染上了不良習氣,導致自己與父母關系緊張,成為了當前廣大農村一大現實問題。于是我就將其與第三單元《我們的朋友遍天下》中的第六課《網絡交往新空間》進行了整合講解,通過將《相信相愛一家人》與《網絡交往新空間》作為一種遞進關系進行搭配講課,讓學生知道“愛家人”就應該正確對待網絡,自覺控制上網時間,走出虛擬的網絡世界,在現實中多與同學交往。再如上八年級上冊第二單元《師友結伴同行》時,考慮到當前一些農村學校師生關系的失衡,從構建和諧課堂出發,按照“體驗―生成”的課程理念,本人就結合第四單元《交往藝術新思維》中的第九課《心有他人天地寬》進行講課,引導學生換位思考,尊重教師的教學工作,做一名既自尊又尊重他人的好學生。后來本人發現,我所上的班級給教師取外號的現象沒有了,促進了和諧校園的建設。針對農村初中生把壓歲錢亂用的現象,在教八年級《歷史與社會》綜合探究活動――“過年:感悟我們身邊的傳統”時,我就提前將九年級《思想品德》“學會理財、合理消費”相關教學內容配合講課,不僅促進了學生的學習興趣,還引導學生樹立正確消費觀,促進了他們的身心發展。實踐證明,整合運用好教材資源,不僅可以培養學生的學習興趣,克服“教師作報告,學生睡大覺”的現象,激活學生的思維,點燃學生智慧火花,使教學內容達到數量多、路子寬、質量高的目的。整合運用教材資源的方法是多樣的,在整合方法上,不能“厚此薄彼”。德育工作是學校的首要工作,而思想品德課是對學生進行德育教育的主渠道。農村初中思想品德課的老師要發揮思想品德課主渠道的作用,要在研究課標和教材的基礎上,摒棄唯教材論,善于對教材“下剪刀”,緊緊圍繞學生的發展出發,研究當前本地農村學生的思想動態,突出一個“農”字,大膽進行擴充和提煉,組合一個成為既能體現本課知識重點,又符合學生學習需求的教學內容來進行教學。推演出四個的病理學結果： 1、壓迫脊神經導致神經缺血和傳導障礙； 2、突出的椎間盤組織釋放炎性物質引起化 學性神經根炎； 3、具有抗原性的蛋白多糖與盤外組織接觸 發生免疫反應； 4、破壞了脊柱的生物力學結構和穩定性。推演出2個主要診斷條件： （1）有椎間盤突出的影像學表現； （2）有對應節段神經根受壓或炎癥的癥狀 和體征。推演出治療的靶位—突出的椎間盤 （1）消除突出椎間盤釋放及引起炎癥； （2）盤內減壓使突出的椎間盤回縮； （3）突出的椎間盤靶點微創消融； （4）開放手術摘除突出的椎間盤。但缺乏可信的理由解釋以下困惑（1）無椎間盤突出但有神經根癥狀；（2）有椎間盤突出但無臨床癥狀；（3）非椎間盤性治療對椎間盤突出癥有 效；（4）除去了突出的椎間盤而癥狀不隨之消 失。二、轉換前提設置—從“三關節復合體功能單元（FSU）”結構性破壞的角度分析疾病

FSU由兩個椎體骨、椎間盤、關節突關節以及韌帶組成。椎間盤和關節突關節之間存在著動態關聯，任何一個部件的失效或退變，都會改變部件之間載荷的分擔，造成腰部和腿部疼痛的癥狀。

推演推演出四個主要病理學結果（1）神經根受損；（2）纖維環受損、椎間盤突出；（3）小關節受損，關節功能紊亂；（4）脊柱結構穩定性被破壞。 椎間盤突出、小關節紊亂和神經根損害都是FSU結構破壞的結果，是并列的關系，不能把小關節紊亂和神經根都看成是椎間盤突出的結果，不是必然的因果關系。神經根的癥狀是FSU結構破壞的結果

生物力學提示椎間盤突出往往是FSU的復合傷研究表明即使過大的壓縮載荷也只會造成椎間盤永久的變形，不會造成髓核突出，甚至椎間盤后外側有縱形切口時也不會突出，當加大壓縮負荷至超大限度，最先發生破壞的始終是椎體，而與椎間盤正常與否無關，說明后外側椎間盤突出是由某些特定載荷造成，而非純壓縮載荷。扭轉是引起椎間盤損傷最主要的類型，纖維環層間纖維相互交叉，當被扭轉時僅一半纖維承負，因此纖維環對抗扭轉負荷的能力較弱。纖維環破裂不是純壓縮載荷和純剪切力造成，而可能是彎曲、扭轉和拉伸復合作用的結果。這種復合性的作用同時也是小關節及神經根牽拉傷的易損類型。腰椎小關節面與水平面垂直，與冠狀面呈45°，允許前屈、后伸和側彎，但限制旋轉運動。錢宇等尸體解剖顯示：下腰椎的椎間孔中央區有四條韌帶起始于神經根外鞘膜，分別止于小關節、上下椎弓根和纖維環，在椎間孔呈放射樣分布。椎間孔出口區有橫韌帶，出現率72.92%，始于前方纖維環，止于后方小關節囊，按3：7開分為上下間隔，神經從下間隔穿出。患者女、46歲、20天前搬重物時突發疼痛，疼痛由腰部放射至左小腿后側，入院時VAS評分9分。 病例推演出導致神經根癥狀的可能因素 （1）神經根直接被牽拉損害； （2）繼發小關節損害之后； （3）繼發椎間盤突出之后； （4）復合性損害共同影響的結果。推演出三個主要診斷思路 （1）查找出導致FSU結構破壞的原因； （2）查找FSU結構破壞繼發結果（椎間盤、 小關節、神經根等）。 （3）查找出引起神經根損害的直接因素。推演出基本的治療思路（1）消除癥狀：解決四大因素；（2）預防復發：解決FSU結構穩定問題。椎間盤靶點治療的可能結果（1）神經根損害繼發于椎間盤突出—有效；（2）神經根損害部分與椎間盤突出關聯—減輕；（3）神經根損害與椎間盤無關—無效；（4）神經根損害與椎間盤無關的患者，切除突出 的椎間盤或盤內減壓，可能因加重FSU結構 的失穩而使癥狀加重。

內收肌損傷一、慣性思維：在“疼痛野”范圍內分析疾病推演出診斷依據（1）因內收肌牽拉史；（2）疼痛局限在內收肌附著 處（腹股溝）；（3）大腿根部（腹股溝）有 壓痛。推演出治療目標—內收肌（1）早期內收肌制動；（2）內收肌消炎；（3）后期內收肌功能康復鍛煉。二、轉換設置前提：從神經通路有病變的角度分析疾病沿神經通路檢查有新發現 （1）上腰椎椎旁過伸位檢查有壓痛； （2）影像學檢查上腰段椎節有退變或力學結 構變化； （3）椎旁診斷性神經阻滯有效。結論：上腰椎病變引起的牽涉痛。經驗：在疼痛野的范圍內查找病因，可能永遠發現不了真相。

膝骨性關節炎一、慣性思維：以膝關節病變為前提分析疾病 定義：膝骨性關節炎是以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病。推演出2個主要診斷條件 （1）有膝關節退變的依據； （2）有疼痛的癥狀。推演出主要的治療靶點—膝關節 （1）消除現有的炎癥； （2）減緩以后的軟骨退變 （3）改善過去退化的關節功能

二、轉換前提設置：從循環與神經通路有病變的角度分析疾病膝部的循環系統（物流系統）和神經系統（信息系統）不暢是導致膝關節病變的重要因素腰部神經根病變可導致三種病理學結果 （1）感覺神經：感覺神經對膝關節的影響主要表現在外周神經敏化，由于膝部傷害性感受器對疼痛傳入信息的擴大，導致輕度的傷害引起嚴重的疼痛。同時位于椎間孔的背根神經節釋放神經性的炎性介質，促使傷害部位的炎癥加重或愈合延遲。（2）運動神經：運動神經病變對膝關節的影響主要表現在兩個方面。一是膝無力或肌肉的協調性下降易于導致局部損傷；二是激活扳機點使膝關節的活動受限。 （3）交感神經：交感神經病變可以引起膝關節的血液循環障礙，組織營養不良、代謝功能紊亂，膝部怕冷、關節軟骨退變加快，乃至骨骼內壓的變化。交感神經對組織的影響主要在微循環，因此即使B超檢查顯示血管通暢，膝部仍可能存在血供不良，改用紅外成像檢查可以發現異常的結果。推演出可能的疼痛來源 （1）腰椎病變在膝部的牽涉性疼痛； （2）腰椎與膝部共同病變的結果； （3）單純膝部病變引起。推演出診斷的基本思路 （1）尋找辨別關節外病變的客觀依 據； （2）確定引起疼痛的來源。責任神經定位的主要依據： （1）患者指點的膝關節疼痛部位，位 于責任脊神經解剖分布的區域內； （2）責任脊神經對壓痛的敏感性增 加； （3）對應的脊柱節段有影像學改變； （4）選擇性的責任脊神經根阻滯治療 有效。推演出治療的基本思路（1）消除責任神經的壓迫和炎癥，使神經的 易感性恢復正常；（2）局部處理膝部殘留的繼發性病灶和合并 的骨關節炎癥狀；（3）腰部與膝關節同時進行功能康復鍛煉， 腰部以提高腰椎的穩定性為目標，膝關 節恢復膝部的協調性為重點。

脊神經后支綜合征疼痛特征 外側支：L1—臀外側疼痛，L2、