血栓性血小板減少性紫癜（優選）血栓性血小板減少性紫癜20世紀80年代，Moake等發現TTP患者血漿中存在超大分子量的血管性血友病因子（vWF）。血漿中的vWF為多聚體形式，經vWF裂解蛋白酶（vWFCP）降解成不同大小的多聚體或者二聚體。vWF依賴于Ca2+和Zn2+，在高切變力下有活性。vWF的大小及功能vWF是血管內皮細胞合成和分泌的糖蛋白，它的主要功能有⑴參與血小板膜糖蛋白（GPⅠb）及內皮下膠原結合，介導血小板在血管損傷部位的粘附。⑵做為因子Ⅷ的載體，穩定Ⅷ因子。如缺乏大與中等大小的vWF,則會產生血管性血友病，血小板不能粘附于內皮，瑞斯托霉素也不能誘導血小板聚集。若vWF分子量過大，與血小板結合能力增強，將促進血小板聚集、血栓形成與微血管病性溶血。ADAMTS13在基礎研究方面，vWFCP經過層析純化，得到了4個多肽，它們是vWFCP純化過程中的不同降解產物。其中分子量為150000的多肽已被純化，定位于9q34，肝臟合成的屬于金屬蛋白，ADAMTS亞家族，故命名為ADAMTS13。ADAMTS13的結構蛋白前體含有1427個氨基酸殘基，包含：S-信號肽，P-前導肽，M－金屬蛋白酶，D-解聚素Cys-富含半胱氨酸區，Spacer-間隔區1－8：凝血酶敏感蛋白先天性TTP（2%~3%）:遺傳性vWFCP基因缺乏TTP特發性TTP（大多數）無病因可尋。繼發性TTP如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠等。繼發性和獲得性TTP主要是由于機體產生抗vWFCP的抗體，抑制了vWFCP活性。正常止血和TTP的形成因素繼發性TTP艾滋病HIV誘發TTP可能與免疫調節紊亂、機會感染、血管內皮細胞的損傷及細胞因子失調等多種因素有關。對于血漿置換、血小板抑制劑和/或糖皮質激素無效及復發的TTP患者可以考慮使用⑴貧血正細胞、正色素性中重度貧血這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（10％－40％）。1－8：凝血酶敏感蛋白對于血漿置換、血小板抑制劑和/或糖皮質激素無效及復發的TTP患者可以考慮使用2血小板減少引起的出血約25％的患者PLT＜20×109/L。繼發性TTP如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠等。血漿置換有確定的效果，使病死率降低至10％～20％，目前已成為TTP最主要的治療措施。有感染的危險與激素治療有關③抗CD20單抗（美羅華）患者的vWFCP的活性明顯降低或為陰性，而抗該酶的自身抗體為陽性，血漿置換治療可獲得緩解。腹腔鏡－脾切除對于TTP患者的機體損傷小，能快速恢復，目前開展中。A、B、C、D四張圖:微動脈及毛細血管中均一性透明樣血小板血栓，內皮細胞增生，偶見紅細胞、白細胞，栓塞局部有缺血壞死，無炎癥細胞浸潤及炎癥反應。繼發性TTP如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠等。②血片中破碎紅細胞＞2%,偶見有核紅及幼稚粒細胞1.艾滋病HIV誘發TTP可能與免疫調節紊亂、機會感染、血管內皮細胞的損傷及細胞因子失調等多種因素有關。HIV并發TTP其臨床表現與一般TTP相似，患者血漿中缺乏vWFCP活性，并可檢測到該酶的自身抗體。預后主要取決于艾滋病的階段與嚴重程度。2.造血干細胞移植異基因移植比自體移植更易發生TTP。其機制與移植前大劑量化療和/或全身放療引起的內皮細胞損傷、感染、環孢素以及GVHD有關。患者血漿中不缺乏vWFCP，主要由于內皮細胞損傷，釋放大量的大分子vWF超過了酶的降解能力，導致其活性相對不足。血漿置換對移植并發TTP患者的緩解率較低。3.藥物最引人注意的有5種絲裂霉素C、環孢素、奎寧、噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定。前2種藥物有毒性作用，與劑量有關；后3種藥物通過免疫反應介導TTP。絲裂霉素C

為抗腫瘤藥物，可損傷內皮，減少前列環素的合成，促進血小板聚集等微血管損害。總劑量＜40mg/m2時很少發生腎臟損害或TTP。環孢素是抑制器官移植后排斥反應的主要藥物，其最大毒性是對腎臟的損害。表現為腎小球濾過率的降低，急性微血管病變，腎小球硬化及間質纖維化。噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定在用藥2～4周內發生TTP，比一般人群高80倍。患者的vWFCP的活性明顯降低或為陰性，而抗該酶的自身抗體為陽性，血漿置換治療可獲得緩解。臨床表現尚需大規模臨床研究證實，價格昂貴，也有可能發生不良反應。3溶血40％的患者出現溶血，間接膽紅素增高，網織紅細胞增多，外周血涂片見破碎紅細胞，有核紅細胞易見。⑵做為因子Ⅷ的載體，穩定Ⅷ因子。血漿置換（plasmaexchange）總劑量＜40mg/m2時很少發生腎臟損害或TTP。血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。A、B、C、D四張圖:微動脈及毛細血管中均一性透明樣血小板血栓，內皮細胞增生，偶見紅細胞、白細胞，栓塞局部有缺血壞死，無炎癥細胞浸潤及炎癥反應。前2種藥物有毒性作用，與劑量有關；艾滋病HIV誘發TTP可能與免疫調節紊亂、機會感染、血管內皮細胞的損傷及細胞因子失調等多種因素有關。先天性TTP（2%~3%）:遺傳性vWFCP基因缺乏⑴PLT計數明顯降低，血片中可見巨大PLT。多數患者有不同程度的貧血。3溶血40％的患者出現溶血，間接膽紅素增高，網織紅細胞增多，外周血涂片見破碎紅細胞，有核紅細胞易見。這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（10％－40％）。有部分患者由于血漿輸注時腎功能不良，循環血容量增加而不能繼續耐受血漿輸注。緩解率在1周后為50％，2周后為75％。長春新堿，2mg/w×4w，聯合其它藥物如阿司匹林/雙嘧達莫等可縮短達緩解時間。5倍/天，約2000ml/d。絲裂霉素C為抗腫瘤藥物，可損傷內皮，減少前列環素的合成，促進血小板聚集等微血管損害。主要表現有:五聯癥

1發熱原因尚未確定，可能與下丘腦體溫調節中樞損害、組織壞死、溶血、白細胞釋放致熱產物及繼發感染等有關。2血小板減少引起的出血約25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同時有微血管損害，出血通常不與血小板的減少相關，而可能表現的更嚴重。主要表現為皮膚的瘀點瘀斑，亦可發生鼻出血、胃腸道出血、血尿及視網膜出血。3溶血

40％的患者出現溶血，間接膽紅素增高，網織紅細胞增多，外周血涂片見破碎紅細胞，有核紅細胞易見。多數患者有不同程度的貧血。外周血涂片4神經系統癥狀

90％的患者有神經精神癥狀。表現多變，如頭痛、意識障礙、神志模糊、癱瘓、抽搐，昏迷等。與大腦皮質或腦干小血管的病變有關。5腎臟損害約85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表現，少數可發生腎皮質壞死導致急性腎衰。有典型“五聯征”的占TTP總數的40％，出現溶血、神經損害及血小板減少性紫癜“三聯征”占75％。TTP的主要診斷依據1.血管內性溶血性貧血2.血小板減少3.神經精神異常4.腎臟損害5.發熱⑴貧血正細胞、正色素性中重度貧血⑵微血管病性溶血①黃疸，高膽紅素血癥，間膽為主；尿膽紅素陰性②血片中破碎紅細胞＞2%,偶見有核紅及幼稚粒細胞③網織紅細胞計數增高④骨髓紅系高度增生，粒/紅比下降⑤血漿結合珠蛋白下降，LDH升高⑴PLT計數明顯降低，血片中可見巨大PLT。⑵皮膚和/或其它部位的出血。⑶骨髓巨核細胞數正常或增多，伴成熟障礙。⑷PLT壽命縮短。先天性TTP（2%~3%）:遺傳性vWFCP基因缺乏3溶血40％的患者出現溶血，間接膽紅素增高，網織紅細胞增多，外周血涂片見破碎紅細胞，有核紅細胞易見。1－8：凝血酶敏感蛋白繼發性TTP如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠等。噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定預測TTP急性期PE反應的因素1發熱原因尚未確定，可能與下丘腦體溫調節中樞損害、組織壞死、溶血、白細胞釋放致熱產物及繼發感染等有關。血漿置換對移植并發TTP患者的緩解率較低。抗ADAMTS13抗體滴度低滴度對PE反應迅速，高滴度對PE反應遲緩，達到緩解的時間延長，死亡率較高。精神與神志異常PE后可立即好轉，LDH很快下降，PLT及RBC回升較緩。血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。組織完整性受損出血與血小板減少有關Cys-富含半胱氨酸區，Spacer-間隔區可規律間歇輸注FFP（10～15ml/kg/2～3周）預防性治療遺傳性TTP。腹腔鏡－脾切除對于TTP患者的機體損傷小，能快速恢復，目前開展中。潛在并發癥顱內出血，急性腎衰竭，休克血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。對于血漿置換、血小板抑制劑和/或糖皮質激素無效及復發的TTP患者可以考慮使用4神經系統癥狀90％的患者有神經精神癥狀。腹腔鏡－脾切除對于TTP患者的機體損傷小，能快速恢復，目前開展中。血漿置換有確定的效果，使病死率降低至10％～20％，目前已成為TTP最主要的治療措施。TTP的輔助診斷依據⒈組織病理學檢查A、B、C、D四張圖:微動脈及毛細血管中均一性透明樣血小板血栓，內皮細胞增生，偶見紅細胞、白細胞，栓塞局部有缺血壞死，無炎癥細胞浸潤及炎癥反應。2.ADAMTS13檢測ADAMTS13正常值為40％－140％。血小板減少性疾病、DIC、敗血癥、新生兒、手術后、肝硬化和慢性炎癥。這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（10％－40％）。血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。TTP的治療遺傳性TTP無論在急性期還是緩解期，其血漿ADAMTS13水平通常很低。血漿輸注是其最佳選擇。可規律間歇輸注FFP（10～15ml/kg/2～3周）預防性治療遺傳性TTP。谷值為10％以上的蛋白酶活性可以預防血小板減少和臨床復發。血漿輸注血漿置換（plasmaexchange）TTP病情險惡，在運用血漿置換前患者的病死率達90％以上。血漿置換有確定的效果，使病死率降低至10％～20％，目前已成為TTP最主要的治療措施。血漿置換獲得性TTP正常血漿可以補充患者缺乏或被抑制的vWFCP，同時清除抗該酶的自身抗體及與促血小板凝聚的巨大vWF。無論ADAMTS13水平高低，急性發作期患者需盡快接受血漿置換（PE），即使對無嚴重ADAMTS13缺乏的患者PE也有滿意療效。

PE需要的血漿為患者血漿容量的1.0～1.5倍/天，約2000ml/d。若當地血源緊張，可先考慮血漿輸注（30ml/kg第一天，第二天起15ml/kg），待有充足血漿后再改為PE。緩解率在1周后為50％，2周后為75％。精神與神志異常PE后可立即好轉，LDH很快下降，PLT及RBC回升較緩。緩解數日后PE可逐漸減量，直至完全停用。如在減量或停用過程中病情又有復發，需重新PE。選擇PE，PLT計數回升較快，且沒有新的神經系統事件發生，減輕腎臟負擔。有著更高的反應率，死亡率較低。有部分患者由于血漿輸注時腎功能不良，循環血容量增加而不能繼續耐受血漿輸注。PE和血漿輸注相比：預測TTP急性期PE反應的因素患者年齡、血紅蛋白、發病時的發熱表現血小板計數、血清LDH抗ADAMTS13抗體滴度低滴度對PE反應迅速，高滴度對PE反應遲緩，達到緩解的時間延長，死亡率較高。血漿置換的風險溶血、中心靜脈置管局部血腫置管周圍血栓形成、靜脈血栓細菌和真菌感染，可達30％，導管源性敗血癥發熱、超敏反應、肺水腫傳染性疾病如肝炎等低血壓免疫抑制劑特發性TTP與抗vWFCP自身抗體引起的免疫異常有關，PE見效迅速，維持時間短，而免疫抑制治療可以達到持續的緩解狀態。可以考慮①糖皮質激素，如強的松1～2mg/kg/d，緩解后逐漸減量至停藥；或者甲基強的松龍1.0/d×3d。②化學藥物對于血漿置換、血小板抑制劑和/或糖皮質激素無效及復發的TTP患者可以考慮使用長春新堿，2mg/w×4w，聯合其它藥物如阿司匹林/雙嘧達莫等可縮短達緩解時間。環磷酰胺硫唑嘌呤CHOP方案等③抗CD20單抗（美羅華）預防復發、清除抗－ADAMTS13、恢復蛋白酶活性。尚需大規模臨床研究證實，價格昂貴，也有可能發生不良反應。脾切除不再是一線治療。但對于TTP血漿置換后沒有反應或者置換后復發的患者仍是非常重要的。腹腔鏡－脾切除對于TTP患者的機體損傷小，能快速恢復，目前開展中。抗血小板藥物不增加血漿置換的效果。血小板數量減少時可能增加出血的風險。血漿置換后血小板數上升時可考慮適當應用此類藥物，可以預防TTP復發，特別是妊娠的患者。單抗－7E3F(ab’)2針對血小板GPⅡb/Ⅲa受體，抵抗微血管溶血性貧血及微血栓性腎衰血小板輸注可加劇微血管血栓性病變，導致臨床惡化。僅在有嚴重出血或需手術等特殊情況下實施。護理護理診斷組織完整性受損出血與血小板減少有關體溫過高與組織壞死、溶血、白細胞釋放致熱產物及繼發感染等有關有感染的危險與激素治療有關潛在并發癥顱內出血，急性腎衰竭，休克恐懼與血小板減少、隨時有出血的危險有關活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關知識缺乏⑴PLT計數明顯降低，血片中可見巨大PLT。組織完整性受損出血與血小板減少有關緩解率在1周后為50％，2周后為75％。血小板數量減少時可能增加出血的風險。TTP特發性TTP（大多數）無病因可尋。谷值為10％以上的蛋白酶活性可以預防血小板減少和臨床復發。如缺乏大與中等大小的vWF,則會產生血管性血友病，血小板不能粘附于內皮，瑞斯托霉素也不能誘導血小板聚集。如在減量或停用過程中病情又有復發，需重新PE。5倍/天，約2000ml/d。①黃疸，高膽紅素血癥，間膽為主；由于本病同時有微血管損害，出血通常不與血小板的減少相關，而可能表現的更嚴重。艾滋病HIV誘發TTP可能與免疫調節紊亂、機會感染、血管內皮細胞的損傷及細胞因子失調等多種因素有關。前2種藥物有毒性作用，與劑量有關；血栓性血小板減少性紫癜蛋白前體含有1427個氨基酸殘基，包含：精神與神志異常PE后可立即好轉，LDH很快下降，PLT及RBC回升較緩。長春新堿，2mg/w×4w，聯合其它藥物如阿司匹林/雙嘧達莫等可縮短達緩解時間。血漿置換（plasmaexchange）置管周圍血栓形成、靜脈血栓血栓性血小板減少性紫癜受損出血與血小板減少有關組織完整性出血情況的監測應注意觀察病人出血的發生、發展或消退情況，特別是出血部位、范圍和出血量。還應注意病人的自覺癥狀、情緒反應、生命體征及神志變化、血小板計數等，及時發現新發出血或內臟出血，若Plt＜20×109，要警惕腦出血，如有出血及時通知醫生。正確遵醫囑給藥，并注意藥物不良反應的觀察和預防減少活動，避免可造成身體受傷害的因素避免使用可引起血小板減少藥物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、右旋糖酐等保持大便通暢避免劇烈咳嗽由于本病同時有微血管損害，出血通常不與血小板的減少相關，而可能表現的更嚴重。血栓性血小板減少性紫癜有部分患者由于血漿輸注時腎功能不良，循環血容量增加而不能繼續耐受血漿輸注。有典型“五聯征”的占TTP總數的40％，出現溶血、神經損害及血小板減少性紫癜“三聯征”占75％。5倍/天，約2000ml/d。可加劇微血管血栓性病變，導致臨床惡化。這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（10％－40％）。vWF是血管內皮細胞合成和分泌的糖蛋白，它的主要功能有血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。血栓性血小板減少性紫癜血漿置換（plasmaexchange）谷值為10％以上的蛋白酶活性可以預防血小板減少和臨床復發。發熱、超敏反應、肺水腫若vWF分子量過大，與血小板結合能力增