兒童急性中毒與意外傷害的急救湖南省兒童醫院曾曉輝整理ppt第一頁，共四十三頁。概論意外傷害是指無意識的、意料之外的突發事件造成的人體損傷。是一種突發事件，它是生活中對人生命平安和健康有嚴重危脅的一種危險因素。世界衛生組織資料分析發現，不管興旺國家還是開展中國家，意外傷害都是位居前五位的死亡原因之一。在我國無論農村還是城市，0~14歲兒童傷害死亡均占第1位。整理ppt第二頁，共四十三頁。常見的兒童意外傷害有：交通事故、跌落、燒燙傷、動物咬傷、溺水、中暑、中毒、凍傷、電擊傷、氣管異物及嬰兒捂熱綜合征等。兒內科尤以中毒、溺水、中暑、嬰兒捂熱綜合征等多見。整理ppt第三頁，共四十三頁。急性中毒1溺水2中暑3嬰兒捂熱綜合征4整理ppt第四頁，共四十三頁。急性中毒中毒:是指有毒物質對機體產生毒害作用，表現為功能紊亂和器官損害。毒物可通過三種途徑進入體內：消化道吸收、皮膚粘膜吸收、呼吸道吸入；醫源性誤用那么還可有肌注、靜注、灌腸等不同途徑。整理ppt第五頁，共四十三頁。診斷有毒物接觸史。突然起病、集體發病；急性中毒病癥：多有嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道病癥；年幼兒以驚厥為主，或表現為昏迷；有呼吸、心率等改變。整理ppt第六頁，共四十三頁。診斷特異性中毒特征：①膚色：顛茄類、乙醇、血管擴張劑等中毒時面色潮紅；亞硝酸鹽、呼吸抑制藥等中毒時面色青紫而無相應的呼吸困難；毒蕈、無機磷、磷化鋅等中毒可引起溶血而出現黃疸。②瞳孔：有些毒蕈中毒可引起瞳孔縮小而有些引起瞳孔擴大，曼陀羅、白果、發芽馬鈴薯等中毒時引起瞳孔擴大，有機磷中毒引起瞳孔縮小。③氣味：磷、砷、硒等中毒有蒜臭味；硫話物中毒有硫臭味；氰化物中毒有杏仁味。④尿色：美藍、酚、麝香草酚中毒尿呈綠藍色；有機磷、磷化鋅、毒蕈中毒尿呈深黃色。整理ppt第七頁，共四十三頁。診斷患兒嘔吐物、胃液或糞便中找到毒物。試驗室檢查：毒物檢驗與鑒定確診最可靠方法，有條件應采集殘留毒物、嘔吐物、胃液、血、尿、糞便或可疑物品進行鑒定。血液檢查如藥物濃度測定、有機磷中毒時血液膽堿酯酶活性測定等。整理ppt第八頁，共四十三頁。治療一、去除毒物口服中毒：〔1〕催吐：排除胃內毒物最簡單和最好的方法。一般毒物攝入后4-6小時均可催吐，愈早愈好。神志不清或持續驚厥者、服入強腐蝕劑、煤油及其它油劑中毒者或有嚴重心臟病、食管靜脈曲張者禁用。①直接刺激法；②藥物催吐法。整理ppt第九頁，共四十三頁。治療一、去除毒物口服中毒：〔2〕洗胃：中毒患兒的救治過程中洗胃是最常用的一種排毒方法也是最關鍵的環節，一般應在服入毒物后4-6小時內進行洗胃，但有些毒物顆粒可存于胃粘膜皺襞中，而有些油狀毒物可在胃內存留12小時以上，故12小時后洗胃仍有治療作用。整理ppt第十頁，共四十三頁。洗胃的本卷須知患兒取側臥頭低位胃管應確實置入胃內每次灌入的液體應不超過胃內容量的1/2，回流液體應盡可能抽出跟據毒物的性質選擇適宜的洗胃液。如情況不明或沒有理想洗胃液時，均可選用溫開水或溫鹽水洗胃〔復合汞中毒除外〕使回流液到達清澈無味為止拔出胃管前應將瀉藥或解毒劑由胃管注入整理ppt第十一頁，共四十三頁。治療一、去除毒物口服中毒：〔3〕導瀉：口服毒物除已有腹瀉者外應服導瀉劑，一般在催吐洗胃后進行，以選擇對胃腸道粘膜無刺激而又能減少毒物吸收的藥物為原那么，常用硫酸鎂或硫酸鈉。整理ppt第十二頁，共四十三頁。治療一、去除毒物口服中毒：〔4〕洗腸：中毒時間已4小時以上，毒物可能已存在于小腸及大腸，洗腸能較快起作用。巴比妥、嗎啡類中毒抑制腸蠕動時及重金屬中毒，由腸道排出毒物洗腸尤為必要。最好肛管連接Y型管，做高位回流灌洗。小兒灌腸液量約1500～3000ml，直至洗出液變清為止。洗腸液可用0.9%溫氯化鈉、1%肥皂水，也可參加藥用炭，洗腸時應記錄灌入和排出液體量。整理ppt第十三頁，共四十三頁。治療一、去除毒物皮膚粘膜接觸中毒：應立刻脫離毒物，用清水徹底清洗污染的皮膚粘膜。有創面時清洗后可外敷消炎藥，毛發指甲易殘留毒物，應反復清洗。整理ppt第十四頁，共四十三頁。治療一、去除毒物吸入中毒：立刻將患兒撤離現場，轉移到通風處，有條件的可給予吸氧，保持氣道通暢，必要時可人工呼吸。被有毒動物蜇咬中毒：要用清水徹底清洗傷口，近心端扎止血帶，局部冰敷并用相應解毒劑。整理ppt第十五頁，共四十三頁。治療二、加速排毒利尿：可靜脈輸液，以沖淡體內毒物濃度，增加尿量；可應用利尿劑，加速排尿；如中毒致腎功能受損，少尿或無尿者，可加用血管活性藥〔酚妥拉明、多巴胺等〕。透析療法：危重患兒特別是伴有腎衰者可采用血液透析、腹膜透析、直腸透析等。換血療法：如中毒時間不長，血液中毒物濃度很高，可給予換血。高壓氧治療：中毒所致嚴重缺氧時，如一氧化碳中毒，高壓氧治療可促使一氧化碳與血紅蛋白別離。整理ppt第十六頁，共四十三頁。治療三、及時解毒防止毒物吸收：常采用中和、氧化、沉淀、吸附等藥物；如強堿用弱酸〔食醋〕中和，強酸用弱堿〔肥皂水〕中和；牛奶和蛋清可作為吸附劑，對金屬中毒者還有沉淀作用。不明毒物時，可先給通用解毒劑：活性碳2份、氧化鎂1份、鞣酸1份，每次1茶匙加水1杯口服。特效解毒劑：一旦明確診斷，有特效解毒劑的應盡快使用。整理ppt第十七頁，共四十三頁。治療四、對癥支持鎮靜止驚，如繼發高熱那么應退熱處理；保持氣道通暢，必要時給予呼吸支持；保護重要臟器功能，預防多臟器功能障礙的發生；保持內環境穩定，如有休克，應積極抗休克治療；預防和治療繼發感染；其它：營養支持、特別護理、全面監護等。整理ppt第十八頁，共四十三頁。護理與健康教育管理好有毒物品：特別是在家庭，所有有毒物品應該放在小兒無法觸摸到的地方。如滅蚊、滅蟲、滅鼠藥品，各種清潔劑、洗潔精等均應妥善保管。藥品濫用或存放不當是造成藥物中毒的主要原因，家長切勿擅自給小兒用藥，藥品的用法用量必須嚴格按醫生醫囑執行。其他有毒物品，做好識別有毒植物的宣傳工作，教育小兒不要隨便采食野生植物。經常給小兒講解預防意外傷害和中毒的知識。整理ppt第十九頁，共四十三頁。溺水溺水是指水淹沒面部及上呼吸道，繼而引起窒息，導致生命處于危險狀態。每年全球45萬人死于溺水。我國溺水是0-14歲年齡組的第一位死因。1歲左右的小兒50%以上溺于浴缸。2歲以上多為戶外溺水。整理ppt第二十頁，共四十三頁。病理生理水灌滿呼吸道和肺泡引起窒息；溺水后約5～6min呼吸心跳完全停止；在水中很快發生喉、支氣管痙攣，反射性引起心臟停搏；雖肺中灌水不多，但心跳驟停發生早。整理ppt第二十一頁，共四十三頁。診斷有從水中被救出的病史；了解溺水的時間、水溫、水的性質〔淡水、海水、臟水〕；獲救時意識狀態、有無自主呼吸、心率、瞳孔大小、體溫、血壓等。整理ppt第二十二頁，共四十三頁。治療現場急救對溺水者的搶救須爭分奪秒、因地制宜。現場急救對于溺水兒童的預后起著關鍵作用，其要點在于立即清理呼吸道積水及污物，保持通暢。淹溺者一般肺內水已被吸收，殘留不多，不要因一味倒水而延誤復蘇搶救時間；心臟停搏及呼吸停止時，應立即進行心臟按壓和人工呼吸，促其呼吸、心跳恢復；同時，盡早轉送就近醫院進一步搶救。整理ppt第二十三頁，共四十三頁。治療腦復蘇的處理溺水患兒送到醫院后的處理應圍繞腦復蘇開展，腦復蘇的成功與否是關系患兒預后的重要因素。保持良好的通氣，防止因缺氧和二氧化碳潴留加重腦損害；保持心率、血壓正常，心臟停搏可造成腦缺血及再灌注損傷，引起缺氧性腦損害和腦水腫。腦水腫在心肺復蘇后很快發生，并漸漸加重，12～48h為最嚴重階段，所以心臟停搏者應在復蘇后立即降顱壓。脫水劑應在心臟復跳后盡早開始使用。整理ppt第二十四頁，共四十三頁。治療肺水腫的控制溺水患兒肺泡進水后造成肺損傷，呼吸末肺泡萎陷，導致肺泡性肺水腫，出現嚴重的低氧血癥和呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕，臨床上出現發紺、呼吸費力和呼吸頻率增快，用一般的吸氧方式往往難以糾正，故一旦出現難以解釋的低氧血癥，有呼吸窘迫表現，在血氧飽和度低于85%時，應立即應用呼吸機呼氣末正壓通氣。有心源性肺水腫時應用呋塞米和快速洋地黃制劑。整理ppt第二十五頁，共四十三頁。治療血液及電解質改變淡水性溺水會有大量低張性液體吸入肺泡、進入血循環，使血容量增加，出現低鈉、低鈣、高鉀、低血紅蛋白等，因此在治療過程中應監測相關指標。預防感染大量細菌混在水中被吸入肺內易引起感染，因此對淹溺者應早期給予兩種以上的抗生素，以預防感染，以后再根據細菌培養和藥敏結果進行調整。整理ppt第二十六頁，共四十三頁。本卷須知采取標準標準的心肺復蘇方法是保證復蘇成功的關鍵。復蘇過程中會出現各種心律失常，甚至室顫、心力衰竭，不要隨意間斷終止復蘇，應積極對癥處理。對在淺水中游泳或跳水不當(頭朝下)的淹溺者應注意有無頸椎損傷。注意“第二次淹溺〞，即24～48h后出現腦水腫、肺炎、溶血性貧血、急性腎衰或彌漫性血管內凝血(DIC)等。特別叮囑離院的患者，出現相應不適后應立即復診。整理ppt第二十七頁，共四十三頁。中暑中暑是指小兒在高溫、高濕環境中或烈日直射下活動時間較長，導致體溫調節功能失衡、水鹽代謝紊亂和神經系統功能損害等一系列病癥的熱損傷性疾病。中暑是炎熱季節的常見病。根據臨床表現，分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。先兆中暑、輕癥中暑一般現場處理及可，住院的患兒均為重癥中暑，往往會出現多器官功能受損，如腦水腫、心肌受損、急性腎功能衰竭等，臨床醫師應加以重視。整理ppt第二十八頁，共四十三頁。發病機制體溫調節功能失衡：氣溫超過皮膚溫度，或環境中有熱輻射源，或空氣中濕度過高而通風又不良時，機體內的熱難于通過輻射、傳導、蒸發、對流等方式散發，甚至還會從外部環境中吸收熱，造成體內熱量貯積，從而引起中暑。整理ppt第二十九頁，共四十三頁。診斷有在高溫、高濕環境中，或在烈日下暴曬的病史；臨床表現為體溫突然升高、大汗、脫水、煩躁、嗜睡、意識喪失或抽搐。整理ppt第三十頁，共四十三頁。治療原那么：盡快將體溫降至正常或接近正常，防治并發癥。整理ppt第三十一頁，共四十三頁。治療降溫措施盡快將體溫降至正常或接近正常，防治并發癥。①立即脫離高溫環境。保持呼吸道通暢，有缺氧指征者予以吸氧。迅速降溫，給予體表物理降溫。②高熱者同時藥物降溫，可選用氯丙嗪0.5-1mg/kg、地塞米松0.25-0.5mg/kg靜注。糾正水電解質紊亂①循環衰竭者快速補液，同時酌情選用多巴胺、山莨菪堿靜滴。高熱、血壓偏低及昏迷者，可用納洛酮靜注。②有腦水腫者酌情選用20%甘露醇、地塞米松靜滴。③其他對癥處理，如出現抽搐時，予地西泮靜注；呼吸衰竭時，人工呼吸；心力衰竭時，選用西地蘭、多巴酚丁胺等。整理ppt第三十二頁，共四十三頁。嬰兒捂熱綜合征嬰兒捂熱綜合征在寒冷季節較常發生，多見于農村和1歲以內的嬰兒，由于過度保暖或捂悶過久導致以缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐、昏迷和呼吸循環衰竭為主要表現的臨床癥候群。新生兒尤為多見。其它名稱：悶熱綜合征、被捂綜合征、蒙被綜合征等。整理ppt第三十三頁，共四十三頁。發病機制過度保暖或捂悶過久影響散熱而致高熱，機體代謝亢進、耗氧增加，加之被襖里缺乏新鮮空氣和氣道阻塞等導致缺氧。重者并發多器官功能衰竭，同時伴有電解質紊亂及酸中毒。其起病兇險、病情危重、多器官受損及腦損害突出為其臨床特點，死亡率高，神經系統致殘率高。患兒因大量出汗失水而引起高鈉血癥和高血漿滲透壓整理ppt第三十四頁，共四十三頁。診斷多發于1歲以內嬰兒；有保暖過度捂悶病史；臨床表現高熱、大汗、脫水、煩躁、面色蒼白、四肢發涼、口唇發紺、呼吸急促甚至呼吸衰竭和循環衰竭；常有酸中毒和多器官功能受損；實驗室檢查血紅蛋白、血鈉、血鉀、血漿滲透壓升高，血PH值和血氧飽合度下降。整理ppt第三十五頁，共四十三頁。治療一般處理立即去除捂熱原因，脫離高溫環境，移至空氣清新通暢處；迅速采取物理降溫，給予溫水擦浴；積極給氧，根據缺氧程度采取不同的給氧方式；鎮靜止驚，首選安定0.2～0.5mg/kg靜注，或10%水合氯醛0.3～0.5ml/kg灌腸，抽搐不止者可用魯米那8～10mg/kg肌注。整理ppt第三十六頁，共四十三頁。治療抗休克治療根據脫水程度定輸液量，根據血鈉水平定輸液張力，根據血氣分析定補堿量，并動態觀察血電解質及血氣分析數值，及時調整輸液性質，在血容量根本補足后，如仍有循環不良表現，給以多巴胺靜滴維持，心功能不良者輔以多巴酚丁胺同時靜滴。整理ppt第三十七頁，共四十三頁。治療納絡酮的應用對于維持呼吸功能，改善循環狀態，促進意識恢復均有其獨到的作用。劑量一般為0.05～0.1mg/kg首劑靜注，繼以0.1mg/kg參加液體中靜脈維持6～8h，每日1次，應用3～5d病情平穩停藥。整理ppt第三十八頁，共四十三頁。治療積極控制腦水腫及時控制腦水腫是治療成敗及減少致殘的關鍵環節。腦水腫在病程24～72h最明顯，降顱壓治療極其重要。可用甘露醇+速尿+地塞米松三聯脫水