腦梗塞分型分期治療聰明出于勤奮，天才在于積累腦梗塞分型分期治療腦梗塞分型分期治療聰明出于勤奮，天才在于積累腦梗塞的分型分期治療腦血管病現狀全國病例700萬每年新發病歷250萬每年死于腦血管病150萬2/3留下殘疾化學實驗是體現化學學科特點的重要內容，也是學生學習化學的根本需要。隨著化學新課程標準的啟動和推進，在實施化學新課標過程中，如何培養學生的觀察能力、動手操作能力和邏輯思維能力，使新課程教學理念的三維目標得到落實？筆者在教學中就此進行了嘗試，取得了較好的效果。下面就化學實驗教學中的做法，談粗淺的看法。一、實驗裝置注重和諧諾貝爾物理學獎獲得者楊振寧教授曾說過：“科學中存在美，所有的科學家都有這樣的感受”?；瘜W實驗也是一門美學，在教學中應重視培養學生的審美觀，實驗裝置力求正確美觀，坐落有序，一套好的實驗裝置儀器應該洗滌干凈，擺放整齊，大小要適當，比例要協調，高低適當、錯落有致的實驗裝置就如一件精雕細刻的藝術品、一幢袖珍建筑物，給人以整潔和諧之美。如一套蒸餾水發生器就好像一座小型化工廠，看到他們就好像看到一座設計合理、管道縱橫、錯落有致的工廠，呈現在我們面前的是一種造型美。因此，成功的實驗裝置不僅要有嚴謹的科學理論依據，經濟實用，還要有新穎獨特的設計，這樣才能給人以愉悅的美感。二、實驗操作重在規范化學實驗應遵循實驗操作規程，操作不僅要有科學性，嚴肅認真、程序規范，而且要有靈活性，按照最佳的操作程序進行。如塊狀固體藥品的取用應按照“一橫二放三慢豎”的“三步走”進行；粉末狀固體藥品的取用應按照“一斜二送三直立”的“三步走”進行；儀器的裝配則要按照“從下到上”、“從左到右”順序進行，而儀器的拆卸則按照“從上到下”、“從右到左”的順序進行；在做“氧氣的實驗室制取”的實驗時，按照“茶(查)”(檢查裝置氣密性)、“莊(裝)”(往試管中裝入藥品)、“定”(將試管固定在鐵架臺上)、“點”(點燃酒精燈給試管加熱)、“收”(收集氧氣)、“利(移)”(將導氣管從水槽中移出)、“息(熄)”(熄滅酒精燈)的順序進行。如果不按照這一順序進行操作，要么實驗以失敗告終，要么會損壞儀器，甚至發生安全事故。因此從一開始就要培養學生嚴肅認真、一絲不茍地進行實驗操作的科學態度。三、現象描述力求準確在實驗課的教學中，學生不僅要會“做”實驗，還要會“看”實驗，要對觀察到的實驗現象做準確的描述，而且描述實驗現象的語言要求非常嚴格。如對“蠟燭燃燒”實驗的描述，要按照“實驗前”、“實驗中”、“實驗后”的順序進行觀察和敘述。即先描述蠟燭燃燒前的顏色、狀態，再描述燃燒過程中發出的光(或火焰)、放出的熱，最后再描述燃燒后生成物的顏色、狀態、氣味，即“一光二熱三生成”。同時還應區分“光”和“焰”(光是固體小微粒燃燒時產生的現象，焰是氣體燃燒時產生的現象)、“煙”和“霧”(煙是固體小顆粒飄浮在空氣中形成的現象，霧是小液滴飄浮在空氣中形成的現象)、“沉淀”和“渾濁”(沉淀是固體小顆粒沉積在容器底部形成的現象，渾濁是固體小微粒懸浮在液體中形成的現象)等概念的不同點。四、探究實驗關注拓展探究性實驗本身具有生動、新奇、鮮明的特點，對學生具有極大的吸引力，可以使學生產生濃厚的興趣。因此在進行探究實驗時，探索出正確的實驗方法和操作技能，有目的地對學生進行操作訓練，可以增強學生學習化學的濃厚興趣，調動學生學習的積極性，培養學生大膽豐富的想象力，激發學生的創新意識和創造能力。如在“測定空氣中氧氣含量”的實驗時，每一次實驗，倒流入集氣瓶中的水的體積也會有所不同，有的正好是1／5，有的不夠1／5，有的超過1／5。筆者就啟發學生進行探究，找出測不準的原因。對實驗結果小于1／5的學生進行如下引導：（1）水倒流的原因，（2）水不滿的原因，（3）紅磷用量(裝置氣密性、裝置是否冷卻至室溫等)。通過紅磷用量(或裝置氣密性、裝置所處溫度)的調節，水量達到了1／5。對實驗結果大于1／5的學生進行這樣的引導：（1）水倒流的原因，（2）水不滿的原因，（3）容器內剩余氣體被排出，（4）橡皮塞沒有迅速塞緊(或燃燒匙上殘留易與空氣中的氧氣以外的氣體發生反應的物質)，通過分析，學生得出了滿意的結論。總之，在初中化學實驗教學中，注意以上幾個問題，可以激發學生的求知欲，引導學生主動學習，做學習的主人。不僅可以使學生體驗到化學實驗的樂趣，獲得自信，形成正確的思維方式，而且可以培養他們的實驗能力、協作能力、分析問題和解決問題的能力。11（Ａ）―0027―０1學生的個體差異是客觀存在的，因此，在課堂教學中，教師必須從學生的個體差異入手，以學生個體為教學對象，進行分層施教。在課堂教學中，我將學生分成C（基礎組）、B（普通組）、A（提高組）三組，在堅持班級授課制的前提下，依據學生的個體差異，采取分層教學、因人施教和因材施教相結合的方法，取得了良好的教學效果。一、及時肯定，提高學生的自信心對學生進行評價時，教師要更多地強調學生自身的縱向比較，要善于幫助學習差的學生消除恐懼學習的心理。在教學中，對這些學生要適當降低要求，使其樹立學好數學的信心，同時教師也要加強個別輔導。如，在進行課堂教學時，盡可能讓C層次的學生回答問題，讓他們有充分表現自己的機會。如果他們回答正確，要加以表揚，如果回答錯了也不批評，而要鼓勵他們“再想一想”，別人回答正確后，再讓他們復述一遍，同樣給予鼓勵。這樣既不傷害他們的自尊心，又能鼓勵他們認真學習和思考。二、引導參與，培養學生的自主性和創造性教學時，教師要對學生進行正確引導，巧妙疏導，不斷激發學生的自主性，并且放手讓學生獨立思考，自主學習，讓學生有充分的機會表現和展示自己的學習能力。比如，在教學“比的應用”時，首先出示一道既可以用分數求解，也可以用比求解的應用題，放手讓學生獨立完成。學生做完后，把評價權交給學生，鼓勵學生互相評價，指出別人方法中的優點和不足。三、課堂提問，要有層次性1.設計全體學生都能回答的問題。問題的設計要面向全體學生。如，怎樣判斷兩個相關的量成正比、反比以及不成比例？可以讓C層次的學生通過看書回答，要求A、B層次的學生能熟練回答。2.設計Ｂ、Ｃ層次學生回答的問題。在教學實踐中，要盡可能做到練習中的問題讓Ｂ、C層次的學生會思考并能準確回答。對于有一定難度，通過啟發就能回答的問題，也要讓他們回答，如果回答正確，應適時予以表揚，回答錯了，也應肯定其勇氣，并糾正錯誤。3.設計Ａ、Ｂ層次學生回答的問題。在教學實踐中，還應設計一些通過比較、分析、綜合后才能判斷、推理的問題讓Ａ、Ｂ層次的學生回答，以發展他們的思維。四、設計練習要考慮學生的層次水平在課堂教學中，對學生的練習進行分層和彈性處理，不僅能為學生提供更多的選擇空間，還有利于提升學生的學習興趣。因此，教學時，要結合教學內容和學生的實際，盡可能做到使每一位學生都有適合自己水平的練習題目。1.同一練習，不同要求。對于課本上的習題，要求每一個學生都能掌握。對于能用多種方法解答的應用題，要求C層次的學生用一種方法解答就可以了，對A、B層次的學生，則要求他們能用不同的方法分析解答，并從中找出最佳解法，以提高其解題能力。2.練習內容不同。在課堂練習時，要注意設計一些思考性較強的題目，以滿足Ａ、Ｂ層次學生的需要。五、方法指導要結合學生的實際由于學生的個體差異，單靠集體指導還不夠，因此，在教學實踐中，教師必須根據教學內容，并結合學生的實際有針對性地進行個別指導。1.對于A層次的學生，注意多引導他們做一些難度較大的題目。如，課本中的選做題、思考題，并組織他們積極參加活動課，參加興趣小組，使其擴大視野，拓寬知識面，提高分析能力和解題能力。2.對于B層次的學生，也要讓他們去做稍有難度的題目，使他們感受到成功的喜悅，從而激發興趣，爭取進步。3.對于C層次的學生，要結合教學過程中出現的問題不失時機地進行指導，在講授知識的同時教給他們方法，讓他們逐步養成認真思考的習慣。腦梗塞的診斷常規診斷：臨床特點輔助檢查：依據臨床及條件來選定血液：血小板、血糖、凝血功能等影像學：CT、MRI、TCD、DSA等分型診斷：臨床征象的OCSP分型影像結構的CT分型腦梗塞一組疾病共同的臨床病理狀態多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎┄不同發病機制：栓塞、血栓形成、低血壓┄眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側支循環腦梗塞臨床特點多數在靜態下急性起病，動態起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發病前可有TIA發作。病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。臨床表現決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。輔助檢查1CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆狀核模糊征、島帶征、灰白質界限不清、逗點征（Dotsign）、腦溝變淺、側裂變窄等

MRI、MRA常規掃描對發病幾個小時內的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%PWI改變的區域較彌散加權改變范圍大，目前認為彌散-灌注不匹配區域為半暗帶

輔助檢查2TCD有助判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側枝循環建立程度應用于溶栓治療的監測，對預后判斷有參考意義血管影像在開展血管內介入治療、動脈內溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發射斷層掃描（PET）、氙加強CT、單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究病理解剖缺血腦血管損害腦細胞損害水腫變性壞死周邊：半暗帶中心：壞死區梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害不同時期的主要病變缺血3小時：線粒體腫脹、星形細胞足突水腫缺血6~12小時：細胞結構的破壞缺血1~2日：局部水腫缺血3日：點狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：中央液化主要影響因素：缺血速度、耐受性病理生理能量代謝衰竭鈣超載興奮性氨基酸及NO毒性自由基損傷酶障礙階段性、相互關系、平衡調節微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內皮細胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側支循環及自動調節障礙部位、范圍、程度、影響因素治療腦梗死的治療建議應根據病因、發病機制、臨床類型、發病時間等確定針對性強的治療方案實施以分型、分期為核心的個體化治療主要治療措施卒中灶的改善腦血循環、腦保護、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發癥處理、護理、病因及對癥治療等；康復治療；手術及血管內治療目標減輕→消除梗塞灶，恢復正常功能主要方向改善腦循環：去除病因或主要病理環節→恢復血流→正常代謝減輕病理損害：腦保護（微循環、腦細胞）實施原則維持基本生命系統（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質等）的穩定：排除干擾因素，防治合并癥序貫性處理：腦部病變的動態過程、階段性變化、主要損害環節重要性和意義●梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側支循環）●病因及病理機制（血栓形成、栓塞、低血壓）●臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預后●各種療法（包括藥物）的效果評價及選擇腦梗塞分類

（據發生的主要病因及機制）●

動脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞腦梗塞分型●美國分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型▲發病機制：血栓形成、栓塞、血流動力學▲病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、其他▲臨床綜合征：頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈●LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）▲大動脈粥樣硬化（顱外動脈或頸內大動脈的狹窄＞50%或閉塞）▲心源性損害（心內血栓形成、心內膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）▲腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）▲其他病因（動脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等）▲病因未能確定●TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似▲大動脈粥樣硬化▲心源性腦栓塞▲小動脈閉塞（腔隙）▲其他原因▲未能確定病因OCSP分型

依據臨床表現迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位●完全前循環梗塞（TACI）：表現為三聯征，即完全大腦中動脈綜合征的表現▲大腦較高級神經活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）▲同向偏盲▲對側偏身的運動和/或感覺障礙多為MCA（大腦中動脈）近段主干，少數頸內動脈虹吸段→大片梗塞●部分前循環梗塞（PACI）：有以上三聯征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮質側支循環良好；②MCA遠段主干、各級分支，或ACA（大腦前動脈）及分支。中、小梗塞●后循環梗塞（POCI）：表現為各種程度的椎基動脈綜合征▲同側顱神經癱瘓及對側感覺運動障礙（交叉）▲雙側感覺運動障礙▲雙眼協同活動及小腦功能障礙，長束征或視野缺損椎基動脈及其分支→大小不等的腦干、小腦梗塞CT分型

按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。

分型治療

在治療實施中，除了以穩定內臟功能為主的全身支持及腦保護等通用之外，各個類型的重點：1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內壓，在時間窗（3～6小時）內符合條件者可緊急溶栓。2.中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間窗內的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內壓。3.小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環。4.腔隙性梗塞：改善腦血循環。5.多發性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。

●腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態發展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期（1個月），恢復期（2~6個月），后遺癥期（6個月后）分期治療

典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在臨床上可按病程分為三期。

急性期（1個月）

主要按分型原則治療，具體實施上基本可分為三個階段。

第一階段（發病24小時或48小時)

第二階段（3~14天）主要是抗腦水腫降低顱內壓、改善腦血循環及營養代謝的治療，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環、改善腦營養的藥物或腦保護劑及抗腦水腫降低顱內壓等的措施。生命體征穩定者，應早期行康復治療。第三階段（15~30天）以改善腦血循環及營養代謝為主，若無顱內高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法，可酌情加用中藥、針灸的治療。

1.溶栓。溶栓適應證：①年齡18～75歲②發病在6h以內③腦功能損害的體征持續存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS7～22分）④腦CT已排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書最好選擇時間窗：3—6小時內發病患者

年齡：70歲以下(原則上)

血壓：收縮壓<180mmHg

舒張壓<100mmHg

平均壓<120mmHg

（1/3收縮壓+2/3舒張壓）

意識：清醒,可有失語,最好無凝視癱溶栓治療關鍵范圍癥狀體征范圍不超過大腦的1/4

小于腦干全平面的1/2ＣＴ可見局部輕度水腫或部分腦溝變淺血糖8-10mmol/L以下

2.5mmol/L以上除外血液病及出血傾向溶栓對血壓的要求既往有高血壓的患者維持血壓在

160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在

160-180/90-100mmHg;當血壓高于200/105mmHg時，可以考慮謹慎降壓治療；溶栓禁忌癥①既往史有顱內出血，包括可疑SAH；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺②嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者③體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計數<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作溶栓藥物治療方法尿激酶100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續靜滴，60min滴完溶栓治療注意事項①將患者收到ICU或者卒中單元進行監測。②定期進行神經功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。④血壓的監測：溶栓的最初2h內1次/15min，隨后6h內為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。溶栓治療注意事項⑤靜脈溶栓后，繼續綜合治療，根據病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50～150mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管。

溶栓治療建議對經過嚴格選擇的發病3h內的腦梗死者應積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代發病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應更嚴格。對發病6h以內的腦梗死者，在有經驗和有條件的單位可以考慮進行動脈內溶栓治療研究?；讋用}血栓形溶栓治療時間窗和適應證可適當放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。降纖治療（1）很多證據顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者國內較多應用巴曲酶、降纖酶降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時以內）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療應嚴格掌握適應證、禁忌證抗凝治療（1）抗凝目的主要是防止腦梗死的早期復發、血栓的延長及防止阻塞遠端的小血管繼發血栓形成，促進側枝循環現狀急性期抗凝治療雖已廣泛應用多年，但一直存在爭議口服抗凝藥密切監測出凝血時間相應調整劑量目前多用低分子肝素抗凝治療建議（2）一般急性腦梗死者不推薦常規立即使用抗凝劑作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內使用抗凝劑下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者癥狀性顱外夾層動脈瘤患者顱內外動脈狹窄患者臥床者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞抗血小板治療（1）已經有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療腦梗死的效果兩個大型研究(IST、CAST)顯示腦梗死早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性