結核性腦膜炎———呼吸內科2023/6/8病因及發病機制結核桿菌經血播散后在軟腦膜下種植，行成結核結節，結節破潰后大量結核桿菌進入蛛網膜下腔引起TBM2023/6/8病理結核結節滲出物基底池及外側裂蛛網膜下腔擴散結核性血管炎腦梗塞基底池及第四腦室流出通路阻塞腦積水滲出物感染血管淋巴細胞為主滲出物阻塞2023/6/8臨床表現多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，也可缺乏結核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發展一般表現為：1、結核中毒癥狀2、腦膜刺激征及顱內壓增高

早期顱內壓增高：由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。多為輕中度增高。

晚期顱內壓增高：由于蛛網膜、脈絡叢黏連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內壓多明顯增高，表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。2023/6/8臨床表現3、腦實質損害：如早期未能及時治療，發病4~8周是常出現腦實質損害癥狀。如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想、部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態，昏睡、或意識模糊；肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發病，出現偏癱、交叉癱等。4、腦神經損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫、可致腦神經損害，以動眼、外展、面、視神經最易受累。5、老年人TBM的特點；頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗塞的較多。2023/6/8輔助檢查腦脊液化驗檢查：常規：腦脊液外觀可微混，為毛玻璃或無色透明，病情嚴重者為黃色。白細胞數達10×106/L，以淋巴細胞和單核細胞為主。生化：腦脊液蛋白增高大于0.45g/L為不正常，一般多為1-2g/L,個別椎管阻塞者，蛋白含量高達10g/L以上。糖及氯化物往往減低，兩項同時降低比其單項降低的診斷價值更大。但早期病例兩者均可正常，對可疑病例應注意復查。2023/6/8輔助檢查腦脊液葡萄糖/血糖比值正常人腦脊液中的糖量約為空腹血糖的一半，而95%的結核性腦膜炎患者該比例＜0.5。溶菌酶（LZM）測定結核性腦膜炎患者腦脊液中的LZM明顯升高，化膿性腦膜炎患者含量較高，而病毒性腦膜炎則正常，LZM可作為結腦、化腦與病腦的鑒別診斷指標。其他：腦脊液結核分支桿菌培養或結核桿菌涂片可陽性（陽性率很低），PCR或抗結核抗體陽性，ADA增高可協助診斷。2023/6/8輔助檢查頭顱CT或磁共振（MRI）檢查:可發現腦水腫、腦室擴張、腦梗塞或腦基底池滲出物或腦實質結核灶。在無禁忌癥時，應行增強掃描，有助于發現腦實質結核灶。腰穿測壓多增高：側臥位達200mmH2O(1.96kPa）2023/6/8并發癥腦積水（最常見）腦梗塞腦結核瘤低鈉血癥2023/6/8Thwaites診斷標準(1)確定診斷：腦脊液中發現結核分枝桿菌。(2)結核性腦膜炎可能性大：滿足下列3條中的1條或以上：①腦脊液以外的標本發現結核分枝桿菌；②X線發現活動性肺結核；③其他肺外結核的臨床證據。(3)結核性腦膜炎可疑：滿足下列7條中的4條或以上：①有結核病史；②腦脊液中以淋巴細胞為主；③病史超過5天；④腦脊液與血漿葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改變；⑥腦脊液黃色外觀；⑦有神經系統定位體征2023/6/8鑒別診斷：1.隱球菌腦膜炎（隱腦）2.腦囊蟲病3.病毒性腦膜炎（病腦）4.腦腫瘤2023/6/82023/6/8治療癥狀治療：高顱壓者[顱壓大于200mmH2O（1.96kPa）以上]可給予20%甘露醇125~250ml，每6或8小時快速靜點，必要時可配合使用甘油果糖降顱壓治療。可同時給予醋氮酰胺0.25~0.5g，3次/日，以減少腦脊液生成。持續高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松30~40mg/d外，可靜注地塞米松10mg，1次/日（5~7天）和/或者、每周2~3次椎管給藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內緩慢注入異煙肼0.1g，地塞米松3~5mg）2023/6/8治療：全身治療:①初治者：給予強化期３個月HREZS，繼續期9個月HREZ化療，異煙肼可增加到0.5~0.6g，1次/日，潑尼松30~40mg，1次/日（病情穩定后可減量，總療程以3個月為宜）。抗結核治療總療程12~18個月。②復治、復發病人：根據既往用藥史和藥敏試驗，選擇敏感藥物。估計一線藥物耐藥者，一般可選擇異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（靜點3個月）方案，必要時加鞘內注藥。總療程18個月以上。2023/6/8治療：③鞘內注藥：（1）指征:1）頑固性高顱壓者。2）腦脊液蛋白定量明顯增高者。3）腦脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。4）較重病例，伴昏迷者。5）肝功能異常，致使部分抗結核藥物停用者。6）慢性、復發或有耐藥者。2023/6/8治療：（2）藥物及療程：一般椎管注入異煙肼0.1g加地塞米松3~5mg混合鞘內緩慢注入（注射過程中，病人有不良反應時應停止注射），每周2~3次。癥狀消失后減為每周2次，體征消失后再減為每1~2周1次；直至腦脊液檢查正常后停用。2023/6/8治療④腦積水治療:（1）顱壓很高時，早期可行側腦室穿刺置管引流術。（2）慢性腦積水經長期治療無效者，可考慮行側腦室分流術。⑤試驗性治療:當病人病情較重，伴有意識障礙，未確診為結腦，但根據臨床經驗及病人癥狀及體征，懷疑有結腦的可能性時，可盡早給予抗結核試驗性治療，同時進行檢查。2023/6/8※糖皮質激素聯合抗結核藥物應用作用機制：糖皮質激素具有抑制炎癥反應、減輕滲出和水腫的作用。在結核性腦膜炎中，糖皮質激素能減少炎性滲出，降低顱神經受損及梗阻性腦積水的發生率，減輕繼發性腦血管炎及腦水腫，防止纖維組織增生和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復受損的血腦屏障。但應用糖皮質激素也可能引起藥物穿過血腦屏障的能力下降、胃腸出血、或結核擴散可能等副作用[1]。

2023/6/8※糖皮質激素聯合抗結核藥物應用國內專家多支持對具有以下指征的結核性腦膜炎患者給予糖皮質激素治療，即：①顱內壓明顯增高；②合并腦積水、血管炎或蛛網膜炎；③腦脊液中蛋白濃度極高，有形成凝塊阻塞椎管可能者。國內成人一般用地塞米松5~10mg/d，或氫化可的松100mg/d，靜脈滴注，或使用強的松40~60mg/d口服。待癥狀及腦脊液檢查開始好轉后逐漸減量至停用。2023/6/8※糖皮質激素聯合抗結核藥物應用英國感染學會的指南則推薦給所有的結核性腦膜炎患者使用糖皮質激素治療，而不必考慮患者的病情輕重。該指南推薦對成人患者的起始劑量為（＞14歲）地塞米松0.4mg/kg/d，此后以每周減少0.1mg/kg/d的速度，逐漸減量至口服，并于6~8周內停用。2023/6/8※不良反應管理抗結核治療可一起的不良反應主要包括：結核瘤擴大、藥物所致的毒、副作用等。結核瘤擴大：幾乎所有的結核性腦膜炎患者在治療期間均可出現結核瘤擴大，且多數患者并不因此而出現特殊表現，但少數患者可因結核瘤擴大而出現臨床癥狀的惡化，此種情況也被稱為治療的反常反應，其一旦出現，處理相對困難。糖皮質激素激素可減輕結核瘤周圍水腫，并減輕部分患者的癥狀2023/6/8※不良反應管理肝功能損害：當患者的轉氨酶超過正常值上限的5倍時，應停用吡嗪酰胺，可繼續應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但應每日監測肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原時間延長、或者轉氨酶繼續升高，則異煙肼、利福平也應停用。此時可用鏈霉素、乙胺丁醇、也可考慮添加莫西沙星、或左氧氟沙星，但應注意莫西沙星也可能引起肝損害。所以，治療期間應注意監測患者的肝功能。如患者肝功能轉為正常，可以考慮重新使用異煙肼或利福平，推薦從單藥、小劑量開始，于5~7天內逐漸增加至全量；吡嗪酰胺只有在可以安全使用全量的異煙肼和利福平之后，才可以考慮從小劑量開始重新應用。在重新應用上述藥物期間，應加強肝功能監測，一般以每周3次為宜。2023/6/8謝謝2023/6/8隱球菌性腦膜炎該病的好發人群、起病方式、臨床表現等與結腦有很多相似之處，但該病患者以免疫力低下者、鴿子及鳥類接觸者多見，患者多以劇烈頭痛為主，早期發熱不明顯，以后多不規則，視神經受累及視乳頭水腫多見，而結腦常有結核病史或接觸史，常早期出現低熱、盜汗等結核中毒癥狀，顱神經受累以展神經、面神經多見隱球菌性腦膜炎多次腦脊液墨汁染色檢查可發現新型隱球菌。有認為腦脊液壓力和氯化物是鑒別二者的較