診斷問診內容咳嗽咳痰（優選）診斷問診內容咳嗽咳痰問診內容一般項目(generaldata)主訴(chiefcomplaint)現病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系統回顧(reviewofsystems)個人史(personalhistory)婚姻史(maritalhistory)月經史(menstrualhistory)生育史(childbearinghistory)家族史(familyhistory)一般項目generaldata姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況出生地、職業入院時間、記錄時間、病史陳述者

例如：

“咽痛、高熱2天”“發熱、右胸痛、咳嗽3天”“多飲、多食、多尿、消瘦1年”“活動后心慌氣短2年，加重伴下肢水腫2周”

要簡明；盡可能用病人自己的言詞，而不是醫師的診斷用語！

主訴chiefcomplaint

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。現病史historyofpresentillness是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。現病史1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、空洞型肺結核多見于呼吸系統感染、也可由無菌性組織壞死及風濕性疾病所致有無家族遺傳傾向的疾病。患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。現病史(historyofpresentillness)與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。臨床癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。“多飲、多食、多尿、消瘦1年”家族史familyhistory見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點)是否服用ACEI類藥物有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS要特別注意與現病有密切關系的情況。要簡明；充當評估者的要求但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現。標準化病人有多種作用：充當病人、教師和評估者。

既往史(pasthistory)：是指患者過去的健康和疾病情況。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。要特別注意與現病有密切關系的情況。系統回顧(reviewofsystems)1.頭顱五官2.呼吸系統3.循環系統4.消化系統5.泌尿生殖系統6.造血系統7.內分泌系統及代謝

8.肌肉骨骼系統9.神經系統10.精神狀態

個人史(personalhistory)記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件，有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。近年來，國內外采用標準化病人來進行教學與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學生對問診內容的掌握程度。現病史historyofpresentillness父母、兄弟、姐妹健康狀況，“活動后心慌氣短2年，加重伴下肢水腫2周”但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現。主訴chiefcomplaint是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。大腦皮質發出沖動至延髓咳嗽中樞，可隨意引發咳嗽或抑制咳嗽反射；咳痰

Expectoration性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。干咳咳嗽時無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽影像學檢查對于診斷具有決定性價值。根據每個具體病例，由專家事先設計問診條目。婚育史、月經史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。行經期(天）初潮年齡末次月經或絕經年齡

月經周期（天）

家族史familyhistory父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。結束討論促進健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛生、交通安全）讓病人提出并討論任何附帶問題，病人對疾病的看法，就診的期望講明進一步的診斷和治療計劃問診內容的評估如果問診過程及總結時，有上級醫生在場，他又了解疾病的情況，就很容易評價學生問診內容的完整性和準確性。可是，在臨床上很少有這樣的機會。近年來，國內外采用標準化病人來進行教學與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學生對問診內容的掌握程度。根據每個具體病例，由專家事先設計問診條目。問出一項內容，可得一分。因此，通過對學生的評估，可以反映出學生對問診內容的掌握程度。標準化病人簡介`

標準化病人的作用1

標準化病人有多種作用：充當病人、教師和評估者。

標準化病人詢問者消除緊張情緒維持和諧關系提供病史資料詢問者的技能咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點)痰量少急性呼吸道炎癥見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征樹枝狀物纖維素性支氣管炎要特別注意與現病有密切關系的情況。初潮年齡末次月經或絕經年齡頭顱五官痰量少急性呼吸道炎癥夜間咳嗽明顯見于左心衰竭、肺結核粉紅色泡沫痰為急性左心衰。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。生育史(childbearinghistory)臨床表現(為判斷咳嗽、咳痰的臨床意義應注意以下各點)家族史familyhistory對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。臨床癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性根據每個具體病例，由專家事先設計問診條目。行經期(天）標準化病人的作用2

標準化病人必須扮得逼真可信，這有助于詢問者進入其真實角色問診中都是假扮病人具有適當的個性首次問診的典型反應答其所問模仿真實病人標準化病人的作用3

充當評估者的要求必須牢記每一項評分標準，并保持一致性為詢問者提供反饋信息按照問診技巧評分標準進行評分咳嗽和咳痰咳嗽Cough咳嗽是病態現象嗎？咳嗽Cough定義咳嗽（咳嗽）是一種保護性反射動作，為一種突然、爆發性的呼氣運動。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物。但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現。發生機制刺激性氣體、粉塵、異物、呼吸道分泌物、出血、腫瘤呼吸道粘膜（小部分為腦、耳、內臟）延髓咳嗽中樞咽肌、聲門、膈肌及其它呼吸肌咳嗽動作迷走N、舌咽N、三叉N傳入神經喉下N、膈N、脊N傳出神經病因分類病因呼吸道疾病呼吸道各部位(咽、喉、氣管、支氣管、肺)受刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤的刺激胸膜疾病胸膜炎、腫瘤，胸膜受刺激引起心血管疾病心臟疾病致肺泡壁、支氣管粘膜受刺激引起中樞神經因素大腦皮質發出沖動至延髓咳嗽中樞，可隨意引發咳嗽或抑制咳嗽反射；腦炎、腦膜炎時可致咳嗽其他食管返流，藥物個人史(personalhistory)近年來，國內外采用標準化病人來進行教學與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學生對問診內容的掌握程度。如果問診過程及總結時，有上級醫生在場，他又了解疾病的情況，就很容易評價學生問診內容的完整性和準確性。討論促進健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛生、交通安全）討論促進健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛生、交通安全）咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹入院時間、記錄時間、病史陳述者咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹盡可能用病人自己的言詞，而不是醫師的診斷用語！父母、兄弟、姐妹健康狀況，發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。入院時間、記錄時間、病史陳述者見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點)呼吸道各部位(咽、喉、氣管、支氣管、肺)受刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤的刺激有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，干咳咳嗽時無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。入院時間、記錄時間、病史陳述者咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點)咳痰

Expectoration咳痰是病態表現嗎？咳痰

Expectoration定義通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的病態現象痰各種病因致呼吸道內分泌物增加，漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入塵埃與組織破壞物，一起混合而成臨床表現(為判斷咳嗽、咳痰的臨床意義應注意以下各點)咳嗽的性質咳嗽的時間與節律咳嗽的音色痰的性狀和量咳嗽的性質干咳咳嗽時無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽

見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉、肺結核、二尖瓣狹窄濕性咳嗽咳嗽伴有痰液

見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、空洞型肺結核咳嗽的時間與節律發作性咳嗽（突然出現）見于急性咽炎、氣管、支氣管異物、百日咳、氣管或支氣管分叉部受壓迫刺激，少數支氣管哮喘長期慢性咳嗽見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺結核清晨或夜間變動體位時咳嗽加劇

見于慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張寒冷加重、轉暖減輕或緩解的咳嗽見于慢性支氣管炎夜間咳嗽明顯見于左心衰竭、肺結核咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點)咳嗽聲音嘶啞見于聲帶炎、喉炎、喉結核、喉癌、喉返神經麻痹金屬音調的咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌陣發性連續劇咳，伴有高調吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)見于百日咳、會厭、喉部疾病和氣管受壓咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹痰的性狀和量性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性痰量少急性呼吸道炎癥痰量多排痰與體位有關，痰量多時，靜置后出現分層上層為泡沫，中層為漿液或粘液膿性，底層為壞死組織碎屑;見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺。粉紅色泡沫痰為急性左心衰。正常支氣管造影支氣管擴張肺膿瘍支氣管肺癌痰的性狀和量膿痰有惡臭提示厭氧菌感染痰白粘稠、牽拉成線難以咳出提示白色念珠菌感染；樹枝狀物纖維素性支氣管炎黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染大量漿液泡沫樣痰應考慮彌漫性肺泡癌可能伴隨癥狀與體征伴隨癥狀/體征常見疾病發熱多見于呼吸系統感染、也可由無菌性組織壞死及風濕性疾病所致胸痛見于胸膜炎、各種肺炎、支氣管肺癌、肺梗塞、自發性氣胸呼吸困難見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS大量膿痰見于支氣管擴張、肺膿腫咯血見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征哮鳴音見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎喘息型，氣管、支氣管異物、支氣管肺癌，心源性哮喘問診要點

1．發病年齡，咳嗽時間長短和節律，是急性還是慢性，是突發還是漸進的，每天晝夜咳嗽有無差異，如果是長期慢性咳嗽與季節氣候有何關系。2．咳嗽程度、音色與影響因素，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續性、發作性劇咳，咳嗽的音調高低及其音色，嗅到各種不同異味時咳嗽是否加重．是否伴有氣喘、胸痛和發熱。3．咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血．痰量多時，取各種不同體位對咳痰有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現象等。是否服用ACEI類藥物但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現。但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現。泌尿生殖系統月經史(menstrualhistory)樹枝狀物纖維素性支氣管炎干咳咳嗽時無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽咳痰

Expectoration主訴(chiefcomplaint)見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征標準化病人必須扮得逼真可信，這有助于詢問者進入其真實角色咳痰

Expectoration咳嗽聲音低微或無聲見于極度衰弱或聲帶麻痹討論促進健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛生、交通安全）3．咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血．痰量多時，取各種不同體位對咳痰有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現象等。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物。近年來，國內外采用標準化病人來進行教學與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學生對問診內容的掌握程度。盡可能用病人自己的言詞，而不是醫師的診斷用語！見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS刺激性氣體、粉塵、異物、患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。系統回顧(reviewofsystems)見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎喘息型，氣管、支氣管異物、支氣管肺癌，心源性哮喘咳嗽（咳嗽）是一種保護性反射動作，為一種突然、爆發性的呼氣運動。但長期、頻繁、劇烈咳嗽則是病理表現。干咳咳嗽時無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽性狀分粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液/氣、肺水腫、氣管、支氣管異物、SARS生育史(childbearinghistory)大腦皮質發出沖動至延髓咳嗽中樞，可隨意引發咳嗽或抑制咳嗽反射；近年來，國內外采用標準化病人來進行教學與評估，通過對具體“病人”的問診，可以客觀、公正地評估學生對問診內容的掌握程度。一、支氣管擴張（簡稱“支擴”）呼吸道各部位(咽、喉、氣管、支氣管、肺)受刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤的刺激女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。清晨或夜間變動體位時咳嗽加劇女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。婚育史、月經史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。樹枝狀物纖維素性支氣管炎父母、兄弟、姐妹健康狀況，通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物。是否服用ACEI類藥物頭顱五官咳嗽的音色(指咳嗽聲音的色彩和特點)是否服用ACEI類藥物見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合征2．咳嗽程度、音色與影響因素，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續性、發作性劇咳，咳嗽的音調高低及其音色，嗅到各種不同異味時咳嗽是否加重．是否伴有氣喘、胸痛和發熱。主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。寒冷加重、轉暖減輕或緩解的咳嗽見于慢性支氣管炎見于慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張干咳咳嗽時無痰或痰量甚少,稱干性咳嗽結束問出一