臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預后５.

定義1.

定義1.目錄１.定義

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks,TIA）是指由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙,導致相應供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時間為數(shù)分鐘到數(shù)小時,多在1小時以內(nèi),不超過24小時.不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,結(jié)構性影象學檢查無責任病灶。TIA傳統(tǒng)概念目前臨床研究結(jié)果：對傳統(tǒng)的ＴＩＡ概念提出了挑戰(zhàn)。１.定義嚴格執(zhí)行TIA持續(xù)癥狀不超過24h,必將對一些患者產(chǎn)生僥幸的觀望態(tài)度,喪失最佳治療時間(90min至6h)給患者帶來終生遺憾。據(jù)統(tǒng)計：９７％的ＴＩＡ患者在３小時內(nèi)癥狀緩解，癥狀持續(xù)超過３小時的ＴＩＡ患者中９５％可有影響學及病理學改變。

因此對ＴＩＡ發(fā)作時間的限定尚存在爭議。

2002年美國斯坦福大學醫(yī)學院Albers在新英格蘭醫(yī)學雜志上指出,傳統(tǒng)的暫時性腦缺血發(fā)作的定義現(xiàn)已過時,繼續(xù)使用這個定義勢必給醫(yī)生和患者帶來嚴重不良影響。１.定義TIA的重新定義2004年6月第5屆世界卒中會議上Easton代表TIA工作組公布了他們推薦的TIA新定義:

TIA是短暫時間內(nèi)發(fā)作的神經(jīng)功能障礙或缺失,由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致,臨床癥狀持續(xù)時間一般不超過1h,并且無急性梗死的證據(jù)。如果臨床癥狀持續(xù)存在,并有與梗死相符的特征性影像異常則診斷為卒中。但新的定義還存在爭議！

臨床表現(xiàn)2.

臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預后５.

定義1.2.臨床表現(xiàn)和分型

短暫性腦缺血發(fā)作的臨床癥狀較復雜，但它有共同的規(guī)律，亦有某血管供血不足的特征。共同特點1．突然發(fā)病：發(fā)病前可能與某種誘因，如體位改變，起床、站立，排尿、排便，體力活動過多、情緒激動、飲酒、頸部屈曲、過伸或轉(zhuǎn)頸，過度疲勞，血壓下降等。2．時間短暫：多數(shù)發(fā)作持續(xù)2-15分鐘，有時可達1或數(shù)小時，但一般不超過24小時。3．反復發(fā)作：可每天發(fā)作數(shù)次或一年發(fā)作一次，間歇期從數(shù)月至數(shù)年，較頻繁發(fā)作者易導致腦梗塞，尤其頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA。4．不遺留任何永久缺損。2.臨床表現(xiàn)和分型發(fā)病年齡：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。后循環(huán)梗死：表現(xiàn)為不同程度的椎基底動脈綜合征，如：①交又性癱或交叉性感覺障礙；⑥

一過性完全遺忘（TGA）（海馬、穹窿和乳頭體等缺血）對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙；有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。一般頭部CT和MRI檢查可正常。完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較完全，于起病6小時內(nèi)病情達到高峰。發(fā)病年齡：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。依據(jù)臨床表現(xiàn)（牛津郡社區(qū)卒中研究分型）（2）應用歷史對照的隊列研究；缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎。由于受累血管不同，其臨床表現(xiàn)亦異。②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同對傳統(tǒng)的ＴＩＡ概念提出了挑戰(zhàn)。TIA持續(xù)時間超過10min(證據(jù)級別:1級)也可考慮行血管內(nèi)介入治療術。阿司匹林(50mg/d)和緩釋雙嘧達莫(200mg/次,2次/d)（證據(jù)級別：1級）。特殊表現(xiàn)由于受累血管不同，其臨床表現(xiàn)亦異。

2.臨床表現(xiàn)和分型表1TIA的主要癥狀

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA①

運動障礙：構音障礙、半身（有時可不含面部）無力或精細運動障礙②

單眼失明（單眼黑蒙）：少見，有同側(cè)性偏盲③

感覺障礙：半身的感覺遲鈍，感覺異常等④

失語癥：優(yōu)勢半球側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA時可見2.臨床表現(xiàn)和分型最常見癥狀是對側(cè)發(fā)作性的肢體單癱、面癱或偏癱單眼視力障礙為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA所特有椎基底動脈系統(tǒng)TIA①

運動障礙：一側(cè)或兩側(cè)半身無力或精細運動障礙②

感覺障礙：一側(cè)或兩側(cè)的感覺遲鈍、感覺異常③

一側(cè)或雙側(cè)同向偏盲④

平衡障礙：旋轉(zhuǎn)性眩暈、復視、眼震、咽下困難、構音障礙⑤

基底動脈尖綜合征⑥

一過性完全遺忘（TGA）（海馬、穹窿和乳頭體等缺血）最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐跌倒發(fā)作為椎基底動脈系統(tǒng)TIA所特有2.臨床表現(xiàn)和分型表1TIA的主要癥狀表2TIA的不典型癥狀

①

僅意識喪失，而不伴有椎基底動脈區(qū)域的其它癥狀②

強直性/陣攣性痙攣發(fā)作③

身體數(shù)處移動的癥狀④

閃輝暗點2.臨床表現(xiàn)和分型表3下列癥狀不應考慮為TIA

（1）感覺障礙不斷加重（進展）（2）僅有旋轉(zhuǎn)性眩暈（3）單純頭暈（或惡心）（4）單純吞咽困難（5）單純構音不良（6）單純復視（7）尿便失禁（8）失明伴有意識障礙（9）局限性癥狀伴偏頭痛（10）單純遺忘（11）單純猝倒發(fā)作

2.臨床表現(xiàn)和分型美國adhoc（特別專業(yè)）委員會制定2.臨床表現(xiàn)和分型目前，尚無完整明確的TIA分類大多根據(jù)TIA的特征性表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)來分類依據(jù)癥狀持續(xù)時間可分為“5minTIA”或“8hTIA”；依據(jù)癥狀是否典型分為“典型TIA”和“不典型TIA”，典型TIA一般持續(xù)2～15min，＜2min或者＞15min則為不典型TIA；依據(jù)血管定位分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA（75%）、椎基底動脈系統(tǒng)TIA（20%）和其他（5%）；依據(jù)病因分為血栓形成性TIA和心源性栓塞性TIA等。較新的分類方法是根據(jù)影像學表現(xiàn)，將其分為MRI陽性TIA和MRI陰性TIA。2.臨床表現(xiàn)和分型當然，也可依據(jù)起病方式、局灶性還是全腦癥狀等其他相關情況進行分類。最近，Sherman等提出了一種適合TIA新定義的新分類方法。他將TIA分為高危TIA和低危TIA。2.臨床表現(xiàn)和分型高危TIA低危TIA癥狀局灶性典型，一側(cè)大腦半球視網(wǎng)膜不典型，全腦持續(xù)時間＞2min＜2min上次發(fā)作到現(xiàn)在的時間＜24h＞24h首次發(fā)作到現(xiàn)在的時間＜24h＞6個月影像學檢查同側(cè)動脈狹窄無病變危險因素頸動脈狹窄無高危栓子來源無

這種分類方法體現(xiàn)了對TIA的癥狀特征、影像學檢查和危險因素這3個方面進行的綜合評價，對臨床醫(yī)生作出治療決策和預后判斷（包括發(fā)生卒中的可能性等）有較大幫助。

輔助檢查和診斷3.

臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預后５.

定義1.4.輔助檢查和診斷輔助檢查的目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改變的危險因素以及判斷預后。1.頭顱CT和MRI

一般頭部CT和MRI檢查可正常。在TIA發(fā)作時，MRI彌散加權成像（DWI）和灌注加權成像（PWI）可顯示腦局部缺血性改變；4.輔助檢查和診斷2.超聲檢查

頸動脈超聲對頸內(nèi)動脈和椎基底動脈的顱外段進行檢查，可作為TIA患者的基本檢查手段

經(jīng)顱多普勒（TCD）可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動脈狹窄、評估側(cè)枝循環(huán)的情況，進行微栓子監(jiān)測，在血管造影前評估腦血流循環(huán)狀況。

經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：可以發(fā)現(xiàn)心源性栓子的來源。4.輔助檢查和診斷3.腦血管造影：

DSA檢查：可以評估顱內(nèi)外血管病變最為準確的診斷方法。

CTA和MRA：不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導致對動脈狹窄程度的判斷過度。4.輔助檢查和診斷4.其他

常規(guī)的化驗對TIA的診斷意義不大，如血常規(guī)、血脂等，但對于查找病因和判斷預后是十分必要的。

SPECT和PET檢查可發(fā)現(xiàn)局部腦血流量減少和腦代謝率降低。

神經(jīng)心理學檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害4.輔助檢查和診斷進展性卒中：起病后1-2周癥狀仍逐漸加重，血栓逐漸發(fā)展使腦缺血和腦水腫范圍繼續(xù)擴大，癥狀由輕變重，與側(cè)支循環(huán)不良，血栓逐漸擴展等有關。對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。總分為6分。①癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣②

強直性/陣攣性痙攣發(fā)作尾狀核頭、豆狀核、島帶邊界模糊發(fā)病狀態(tài)：常在安靜或睡眠中發(fā)病，腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、2004年6月第5屆世界卒中會議上Easton代表TIA工作組對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱由于受累血管不同，其臨床表現(xiàn)亦異。頸動脈狹窄＞70%，患者有與狹窄相關的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。過1h,并且無急性梗死的證據(jù)。降纖治療美國adhoc（特別專業(yè)）委員會制定皮質(zhì)支閉塞：同向性偏盲酌情同時應用甘油果糖250-500ml/次靜滴，1-2次/日；擴管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療；目前，尚無完整明確的TIA分類病情進展：局灶性體征多在發(fā)病10余小時或1-2日達到高峰，血液系統(tǒng)疾病（紅細胞增多癥、DIC、鏈狀細胞貧血、抗凝血酶Ⅲ缺乏等高凝）；表4TIA的診斷標準

（1）TIA的限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征在24小時內(nèi)（多數(shù)在1小時內(nèi)）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a．頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA①表現(xiàn)為身體的一側(cè)體征（運動障礙、感覺障礙、單眼失明、失語等）②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同③易繼發(fā)腦梗塞b．椎基底動脈系統(tǒng)TIA①癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣②腦神經(jīng)癥狀（復視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲）★③發(fā)作次數(shù)多，每次發(fā)作癥狀不同④較少繼發(fā)腦梗塞

★也有發(fā)作者只呈眩暈、意識障礙4.輔助檢查和診斷TIA的診斷標準

治療4.

臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預后５.

定義1.

總的原則是為防止TIA復發(fā)和腦梗塞的發(fā)生，尤其是對發(fā)作頻繁或持續(xù)時間超過一小時的患者，可以按著急性腦梗塞的治療原則處理。治療

TIA的治療是綜合性的治療（一）病因治療這是根本的主要措施

對于TIA患者要積極查找病因,針對可能存在的腦血管病的危險因素,如高血壓，糖尿病，血脂異常，心臟疾病等要進行積極有效的治療.

治療動脈粥樣硬化栓子所致TIA患者無論基礎血壓和血脂水平如何，治療都應包括降血壓和降膽固醇治療（證據(jù)級別：1級）。證據(jù)級別1級：證據(jù)來自結(jié)果一致、偏倚小的隨機對照臨床試驗（RCT）或基于這類RCT的薈萃分析。2級：證據(jù)來自以下3類研究：（1）結(jié)果不一致的RCT或基于這類RCT的薈萃分析；（2）非隨機分組的對照研究；（3）RCT的次要終點結(jié)果。3級：證據(jù)來自以下兩類研究：（1）觀察性研究，包括設有同期對照的隊列研究和病例對照研究；（2）RCT中從目標人群泛化而來的結(jié)果。4級：證據(jù)來自以下研究：（1）描述性研究，包括橫斷面研究、病例研究、個案報道和生態(tài)學研究；（2）應用歷史對照的隊列研究；（3）專家觀點；（4）標準治療。治療大多數(shù)動脈粥樣硬化栓子所致TIA患者都建議接受他汀類藥物治療（證據(jù)級別：3級）。建議治療高脂血癥。治療目標應達到

低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平低于100mg/dl（證據(jù)級別：3級）。無癥狀性低血壓，TIA患者都應接受降壓藥治療。降壓藥應與其他藥物如抗凝藥、降脂藥和降糖藥一起使用。（證據(jù)級別：1級）。治療糖尿病治療

建議空腹血糖低于126mg/dl（7mmol/L）

（證據(jù)級別：3級）。因為TIA患者合并心臟疾病的概率較大，因此應考慮并治療一些潛在的心臟疾病，如冠心病、心律失常、充血性心力衰竭和心臟瓣膜（證據(jù)級別:3級）。治療（7）尿便失禁（8）失明伴有意識障礙發(fā)病年齡：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。預后★也有發(fā)作者只呈眩暈、意識障礙危險因素頸動脈狹窄無對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。美國adhoc（特別專業(yè)）委員會制定皮質(zhì)支閉塞：同向性偏盲意識障礙：患者一般意識清楚，但發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可出現(xiàn)意識障礙，危及生命。規(guī)、血脂等，但對于查找病因和判斷預后是十分對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。②

單眼失明（單眼黑蒙）：少見，有同側(cè)性偏盲定義b．椎基底動脈系統(tǒng)TIA頸動脈內(nèi)膜切除術頸動脈內(nèi)膜切除術對于2~4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側(cè)頸動脈狹窄程度為70%~90%的患者是有益的,對于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者可能也有益。既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；后循環(huán)梗死：表現(xiàn)為不同程度的椎基底動脈綜合征，如：①交又性癱或交叉性感覺障礙；女，65歲，發(fā)病后5小時建議空腹血糖低于126mg/dl（7mmol/L）腔隙性梗死：表現(xiàn)為腔隙性綜合征，常見如運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、感覺運動性卒中和構音障礙-手笨拙綜合征。同時應建立健康的生活方式合理運動，避免酗酒，適度降低體重治療改變生活方式，所有吸煙的患者應戒煙（證據(jù)級別：3級）TIA患者應適當控制鹽的攝入（證據(jù)級別：3級）治療鼓勵體重指數(shù)（BMI）＞25kg/m2的TIA患者（尤其是＞30kg/m2

者）減輕體重。（證據(jù)級別：3級）建議TIA患者進行適當?shù)倪\動（至少3-4次/周，至少10min/次，如步行、騎車、跑步或游泳）（證據(jù)級別：3級）治療（二）

對癥治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療外科治療治療

對TIA尤其是反復發(fā)生TIA的患者首先考慮用抗血小板藥物非心源性栓子所致TIA非心源性栓子所致TIA患者,應立即給予長期抗血小板治療,以進行卒中及其他血管事件二級預防。(證據(jù)級別:1級)

抗血小板治療

阿司匹林(50mg/d)和緩釋雙嘧達莫(200mg/次,2次/d)聯(lián)合治療可作為降低TIA患者卒中危險的首選。(證據(jù)級別:1級)

治療對于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者,一般建議口服氯吡格雷(75mg/d)或聯(lián)用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和緩釋雙嘧達莫(200mg/次,2次/d)。

當非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林單獨治療或阿司匹林和雙嘧達莫聯(lián)合治療時,可首選氯吡格雷治療。治療（11）單純猝倒發(fā)作②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同規(guī)、血脂等，但對于查找病因和判斷預后是十分預后酌情同時應用甘油果糖250-500ml/次靜滴，1-2次/日；與卵圓孔未閉相關的TIA患者若沒有抗凝治療指征有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。患者的目標INR應控制在2.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。跌倒發(fā)作為椎基底動脈系統(tǒng)TIA所特有大多根據(jù)TIA的特征性表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)來分類b．椎基底動脈系統(tǒng)TIA48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT異常)。擴管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療；抗血小板治療短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks,TIA）是指由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙,導致相應供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。發(fā)病年齡：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。頸動脈狹窄＞70%，患者有與狹窄相關的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。無癥狀性腦梗塞（30%-40%）

心源性栓子所致TIA持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA,應長期口服抗凝藥。患者的目標INR應控制在2.5(2.0~3.0)。有口服抗凝藥使用禁忌證的患者可服用阿司匹林。

抗凝治療治療

非瓣膜病性房顫相關性心源性栓子所致TIA患者僅在不能使用口服抗凝藥時

二尖瓣脫垂或strands患者若既往有過TIA

與卵圓孔未閉相關的TIA患者若沒有抗凝治療指征

瓣膜置換術后已接受合適抗凝藥治療的患者若發(fā)生TIA建議使用阿司匹林(325mg/d),對阿司匹林不耐受時可使用氯吡格雷(75mg/d)。建議給予抗血小板治療。

建議使用抗血小板治療。

建議聯(lián)用口服抗凝藥和阿司匹林(81mg/d)或雙嘧達莫。治療

病程在一周以內(nèi)的TIA患者若同時存在不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心梗,則應聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(75~100mg/d)。(證據(jù)級別:1級)

其他情況治療TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。降纖治療治療頸動脈內(nèi)膜切除術頸動脈內(nèi)膜切除術對于2~4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側(cè)頸動脈狹窄程度為70%~90%的患者是有益的,對于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者可能也有益。(證據(jù)級別:1級)顱內(nèi)外血管搭橋術一般不建議TIA患者行顱內(nèi)外血管搭橋術。(證據(jù)級別:1級)

外科治療治療血管成形術和血管內(nèi)支架術適應證頸動脈狹窄1.頸動脈狹窄＞70%，患者有與狹窄相關的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有與狹窄相關的腦實質(zhì)缺血影象學表現(xiàn)。2.少數(shù)狹窄＜70%，但出現(xiàn)明顯的相關神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，也可考慮行血管內(nèi)介入治療術。

椎-基底動脈系統(tǒng)1.椎-基底動脈系統(tǒng)缺血癥狀或反復發(fā)作的后循環(huán)卒中，內(nèi)科抗凝或抗血小板治療無效。2.一側(cè)椎動脈開口狹窄程度超過70%，另外一側(cè)發(fā)育不良或完全閉塞3.雙側(cè)椎動脈開口狹窄超過50%血管成形術和血管內(nèi)支架對TIA的治療作用尚處在臨床研究階段治療

預后4.

臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預后５.

定義1.發(fā)生卒中的預測因素年齡超過60歲糖尿病史TIA持續(xù)時間超過10min肢體無力和語言困難預后可能再發(fā)TIA的因素年齡超過60歲肢體麻木TIA持續(xù)時間小于10min既往有TIA多次發(fā)作史DWI異常的患者持續(xù)時間越長預示著更大的卒中危險Rothwell等最近提出了

“ABCD”評分法來判斷TIA患者的預后.

評分方法由年齡(age)血壓(bloodpressure)臨床特征(clinicalfeatures)癥狀持續(xù)時間(durationofsymptoms)4項內(nèi)容組成,簡稱ABCD評分法。預后(1)年齡≥60歲為1分;(2)收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg

為1分;(3)單側(cè)肢體無力為2分,不伴肢體無力的言語障為1分,其它癥狀為0分;(4)癥狀持續(xù)≥60min為2分,10～59min為1分,<10min為0分。總分為6分。具體的評分標準研究發(fā)現(xiàn),評分≧5的患者中,早期再發(fā)卒中的危險為27.0%,﹤5的患者中,7天內(nèi)卒中的發(fā)生率僅為0.14%。

﹤4的患者仍可能發(fā)生TIA,甚至出現(xiàn)梗死灶。預后有與狹窄相關的腦實質(zhì)缺血影象學表現(xiàn)。椎動脈在鎖骨下動脈的起始部；（3）單純頭暈（或惡心）（4）單純吞咽困難治療（證據(jù)級別：3級）。48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT異常)。③

身體數(shù)處移動的癥狀特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。無癥狀性腦梗塞（30%-40%）主干閉塞：三偏征，丘腦綜合征，命名性失語、失讀（優(yōu)勢半球）。尾狀核頭、豆狀核、島帶邊界模糊治療建議空腹血糖低于126mg/dl（7mmol/L）﹤4的患者仍可能發(fā)生TIA,甚至出現(xiàn)梗死灶。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙；（2）應用歷史對照的隊列研究；尾狀核頭、豆狀核、島帶邊界模糊不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,結(jié)構性影象學檢查無責任病灶。Text2Text3總體來說未經(jīng)過治療的TIA1/3反復發(fā)作1/3自行緩解1/3進展為腦梗塞預后腦梗死中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉運海動脈粥樣硬化性腦梗塞（講解）腔隙性梗塞腦栓塞

腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化腦梗死—(cerebralinfarction)

概念：常見類型：發(fā)病機制病因臨床表現(xiàn)治療?

腦血栓形成（cerebralthrombosis）輔助檢查診斷及鑒別診斷預后病因動脈粥樣硬化：常伴高血壓動脈炎：結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、細菌病毒感染其他原因：藥源性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾病（紅細胞增多癥、DIC、鏈狀細胞貧血、抗凝血酶Ⅲ缺乏等高凝）；蛋白C和蛋白S異常；煙霧病；肌纖維發(fā)育不良；顱內(nèi)外夾層動脈瘤等

管腔狹窄血栓形成發(fā)病機制高血糖高血脂高血壓動脈粥樣硬化腦梗死動脈粥樣硬化好發(fā)部位

多發(fā)生在管徑500μm以上的動脈，動脈分叉處多見。頸總動脈與頸內(nèi)、外動脈分叉處；大腦前、中動脈起始端；椎動脈在鎖骨下動脈的起始部；椎動脈進入顱內(nèi)段；基底動脈起始端及分叉處。發(fā)病機制完全性卒中進展性卒中可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

依據(jù)癥狀體征演進過程：臨床分型（一）完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較完全，于起病6小時內(nèi)病情達到高峰。通常為大血管主干或多支動脈閉塞，出現(xiàn)完全性偏癱，病情重，伴不同程度的意識障礙，甚至死亡。進展性卒中：起病后1-2周癥狀仍逐漸加重，血栓逐漸發(fā)展使腦缺血和腦水腫范圍繼續(xù)擴大，癥狀由輕變重，與側(cè)支循環(huán)不良，血栓逐漸擴展等有關。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：臨床偶可見到患者神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，2-3周可完全恢復，不留后遺癥。可能由于側(cè)支循環(huán)迅速充分代償，缺血未導致不可逆神經(jīng)細胞損傷。臨床分型（一）

依據(jù)癥狀體征演進過程：完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)（牛津郡社區(qū)卒中研究分型）臨床分型（二）完全前循環(huán)梗死：三聯(lián)癥：①高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語和視空間障礙等）；②對側(cè)同向性偏盲；③對側(cè)偏癱。部分前循環(huán)梗死：表現(xiàn)為上述三聯(lián)癥中之二后循環(huán)梗死：表現(xiàn)為不同程度的椎基底動脈綜合征，如：①交又性癱或交叉性感覺障礙；②四肢癱和雙側(cè)感覺障礙；③雙眼協(xié)同運動障礙，不伴長束征的小腦功能障礙，孤立的視野缺損或皮層盲等。腔隙性梗死：表現(xiàn)為腔隙性綜合征，常見如運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、感覺運動性卒中和構音障礙-手笨拙綜合征。依據(jù)臨床表現(xiàn)（牛津郡社區(qū)卒中研究分型）臨床分型（二）TOAST分型ASCO分型CISS分型…其他臨床分型臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)發(fā)病年齡：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。發(fā)病狀態(tài)：常在安靜或睡眠中發(fā)病，前驅(qū)癥狀：部分病例有TIA前驅(qū)癥狀病情進展：局灶性體征多在發(fā)病10余小時或1-2日達到高峰，意識障礙：患者一般意識清楚，但發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可出現(xiàn)意識障礙，危及生命。頸內(nèi)動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈閉塞綜合征臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位頸內(nèi)動脈閉塞綜合征無癥狀性腦梗塞（30%-40%）眼動脈交叉癱霍納征交叉癱失語（優(yōu)勢半球）、體象障礙（非優(yōu)勢半球）頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞:三偏征，失語，體象障礙深穿支閉塞：(最常見)三偏征，失語皮層支閉塞：偏癱及偏身感覺障礙可伴失語（優(yōu)勢半球）意識水平一般不受影響大腦前動脈閉塞綜合征主干閉塞中樞性面舌癱、偏癱，感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語皮層支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙；短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀深穿支閉塞

對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱

大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞：三偏征，丘腦綜合征，命名性失語、失讀（優(yōu)勢半球）。皮質(zhì)支閉塞：同向性偏盲深穿支閉塞：丘腦綜合征、Weber綜合征（動眼N交叉癱），Benedikt綜合征（同側(cè)動眼N癱，對側(cè)不自主運動）。嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同定義現(xiàn)在的時間＜24h＞24h近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。對于長期臥床，特別是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢者，可以使用低分子肝素預防治療。對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。CTA和MRA：不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導致對動脈狹窄程度的判斷過度。為1分,其它癥狀為0分;血管成形術和血管內(nèi)支架術腔隙性梗死：表現(xiàn)為腔隙性綜合征，常見如運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、感覺運動性卒中和構音障礙-手笨拙綜合征。腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、1級：證據(jù)來自結(jié)果一致、偏倚小的隨機對照臨床試驗（RCT）或基于這類RCT的薈萃分析。<10min為0分。為1分,其它癥狀為0分;表4TIA的診斷標準這種分類方法體現(xiàn)了對TIA的癥狀特征、影像學檢查和危險因素這3個方面進行的綜合評價，危險因素頸動脈狹窄無為1分,其它癥狀為0分;同時應建立健康的生活方式主干閉塞椎-基底動脈閉塞綜合征腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔基底動脈尖綜合征眼球及瞳孔意識障礙偏盲或皮質(zhì)盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈或椎動脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震交叉性感覺障礙共濟失調(diào)延髓背外側(cè)綜合征Horner征CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查輔助檢查腦梗死CT圖一：右側(cè)半卵圓區(qū)可見小片低密度影。圖二：右側(cè)半卵圓區(qū)可見大片狀低密度影，密度不均勻。圖三：右側(cè)枕葉可見片狀密度影，密度均勻，邊界清晰。圖一圖二圖三大腦中A高密度征尾狀核頭、豆狀核、島帶邊界模糊局部腦實質(zhì)密度減低豆狀核邊緣模糊局部腦腫脹T1WIT2WIDWI腦梗死MRI左額顳葉可見斑片狀異常信號影，于T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈高信號，于DWI上呈高信號。腦分水嶺梗死影像學改變：

楔形皮層前型皮層后型女，65歲，發(fā)病后5小時病例1男，40歲右側(cè)肢體無力3小時病例2發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶診斷要點診斷鑒別診斷急性期治療原則超早期個體化治療整體化觀念防治并發(fā)癥治療1.吸氧及通氣支持2.血壓管理3.血糖控制4.腦水腫5.發(fā)熱6.感染7.癲癇對癥治療一般治療準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg；缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。一般治療血壓管理血糖超過11.1mmol/l時給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/l時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。血糖一般治療臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲瘋、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。20%甘露醇125-250ml/次靜脈滴注，6-8小時1次；心、腎功能不全患者改用呋塞米20-40mg靜脈注射，6-8小時1次；酌情同時應用甘油果糖250-500ml/次靜滴，1-2次/日；用注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療。一般治療腦水腫主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水。對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。對中樞性發(fā)熱患者，應以物理降溫為主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要時予以人工冬眠。一般治療發(fā)熱早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者、尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素。尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次。一般治療感染不推薦預防性應用抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。一般治療癲癇目的：恢復血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、組織型纖溶酶原激活物

特殊治療超早期溶栓治療年齡18-80歲；發(fā)病4.5h以內(nèi)(重組組織型纖溶酶原激活物，rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶，UK)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重（NHISS評分＞4分）；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；患者或家屬簽署知情同意書。適應證溶栓治療既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT異常)。血小板計數(shù)低于100*109/L，血糖<2.7mmol/L。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg.妊娠及不合作者。禁忌癥溶栓治療超早期溶栓治療并發(fā)癥繼發(fā)出血再灌注損傷和腦水腫再閉塞治療患者，男，29歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力半小時病例3CT顯示左側(cè)半球缺血MRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，DSA顯示左MCA閉塞，溶栓st!給尿激酶50萬單位后血管部分再通，即刻行支架成型術。1年后隨訪抗血小板聚集治療特殊治療（二）對于不符合溶栓適應證且無抗血小板聚集禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預防劑量(50-50mg/d)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用。抗凝治療特殊治療（三）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。對于長期臥床，特別是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢者，可以使用低分子肝素預防治療。特殊情況下溶栓后還需抗