PAGEPAGE4一、骨水泥植入綜合征概況：骨水泥植入綜合征(bonecementimplantionsyndrorne，BCIS):目前對BCIS的定義尚未明確界定，其特征性改變包括低氧血癥、低血壓、心律失常、肺動脈壓力增高、凝血功能改變以及心搏驟停等一系列臨床癥狀。1995年，國內出現第一例由于骨水泥全髖關節置換后脂肪栓塞綜合征導致死亡的病例報告。目前由于BCIS的死亡率缺乏系統的收集或報道，對BCIS引發的心臟停搏的真正發病情況尚不清楚。上世紀90年代末，國外文獻報道骨水泥反應導致的心跳驟停發生率為0.6%-10%，應該說這個發生率還是相當高的；病死率為0.02%-0.5%；國內2003年報道骨水泥肺栓塞的死亡率為2.3%-2.4%，還有另外一份報道回顧性調查了華南地區五所大型醫院的骨科，在1998～2005年收治的2435例2516側骨水泥型髖關節置換術中，共發生7例嚴重骨水泥反應導致的死亡，病死率為0.29％。骨水泥一共可以分為三類，分別是：不可降解的骨水泥：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；骨傳導性骨水泥，主要為Orthocomp以及可被生物降解的骨水泥如磷酸鈣骨水泥。其中PMMA是目前臨床上最常用的注入材料，也是我們今天討論的主角，其特點是黏稠度高，支持力加強明顯，外漏幾率較少，但聚合產熱的溫度相對較高，對周圍組織損傷大，操作時間要求短。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)由聚合粉劑和單體液體兩部分組成，粉劑主要成分由甲基丙烯酸甲酯一苯乙烯共聚物及適量的引發劑過氧化二苯甲酰組成，液體為甲基丙烯酸甲酯單體(LMMA)，單體有毒、無色、可以燃燒，并且有強烈刺激味（我相信這種味道我們很多醫生都親自體驗過）。PMMA是在術中臨時調制即由在聚合酶粉劑催化下聚合而成，聚合反應過程根據其形態分為粥狀期、黏絲期、面團期和固化期。在粥狀期和黏絲期由于聚合反應不充分，有大量多余甲基丙烯酸甲酯存留。而面團期多余甲基丙烯酸甲酯大部分發生聚合反應，是臨床上進行骨水泥灌注和假體固定的最佳時期。二、骨水泥毒性PMMA具有比較明顯的毒性，對循環系統、呼吸系統以及凝血功能都有不良影響。其中對循環系統的影響是多方面的：包括單體的毒性作用、凝固時的發熱反應、假體插入髓腔時導致腔內壓力增高以及前列腺素、組胺的釋放等等。（一）、對循環系統的影響：1、單體的毒性作用：PMMA單體有明顯毒性作用，且毒性作用與濃度呈正相關，單體在血液中的濃度達到150mg/L時可以導致死亡。首先它對心臟有直接的抑制作用，表現為心肌收縮力減弱或傳導系統異常，出現心輸出量下降或心律失常。另一方面，PMMA經血液吸收后，作用于血管平滑肌的鈣通道，可引起外周血管擴張，回心血量減少，心排血量減少，血壓下降，心率代償性增快以滿足外周的氧供。心臟本身的供血時間縮短以及壓力下降，所以心肌的供血供氧減少，使心臟處于暫時缺血缺氧狀態。如果患者同時合并兩個或更多潛在的易感因素，如低血容量、心功能不全、心律失常、脂肪栓塞、組胺釋放等，以上因素共同作用時則有可能發生致命性并發癥。2、骨水泥凝固時發生熱反應：骨水泥使用前兩種物質臨時混合調勻，灌注入髓腔后自行凝固，產生固定假體作用，然而，兩種物質混合時中心溫度可達89～90℃3、肺栓塞：骨水泥單體有明確毒性，但是僅用單體的毒性作用不足以解釋關節置換手術中嚴重的骨水泥反應。近年來的研究認為除了單體的毒性作用外，骨床準備時骨髓組織以及一些化學物質的釋放所導致的肺栓塞是引起嚴重骨水泥反應的主要原因。首先是手術操作時可致髓腔內壓力增高：擴髓時擴髓器的插入可使髓腔遠端壓力明顯升高，并破壞髓腔血管，使脂肪顆粒易進入哈佛管、福爾克曼管和營養血管，再經骨皮質及骨膜附近的血管進入血液循環。直徑大于10微米的脂肪滴由于不能通過肺毛細血管床而滯留于肺，導致脂肪栓塞綜合征，引起肺動脈高壓、低氧血癥、二氧化碳蓄積等癥狀。另一方面，在骨水泥聚合晚期植入假體可以產生高達187％的髓內壓力，而在骨水泥聚合早期植入假體只產生43％的髓內壓力。因此，在骨水泥聚合后期假體的安放可以顯著提高骨水泥壓力，更有利于骨水泥與骨之間的接觸以及骨水泥與松質骨之間的相互滲入交鎖，以達到假體和骨之間最大穩定效果。但與此同時會在股骨髓腔內造成極高的髓內壓，當超過靜脈循環壓力時，可破壞髓內靜脈，補液。骨水泥置人后30min內持續監測并記錄血壓、呼吸等生命體征變化。總之，要嚴密監測，應用骨水泥前要充分擴容，補足血容量，維持平穩的麻醉，保持呼吸循環系統相對穩定是保障安全的關鍵。3、手術操作要點：植入前最大限度降低骨水泥溫度、釋放骨水泥單體毒性，待骨水泥反應成團再填充，填充骨髓腔時應使接觸面干燥無血，并將多余骨水泥徹底清除；術中充分暴露股骨近端；放置骨水泥前以大量鹽水脈沖沖洗，將骨髓腔內殘留的骨髓、脂肪或血塊等物質沖洗干凈，然后放入干紗條填塞止血，調和骨水泥，爭取達到股骨髓腔無血狀態下，以骨水泥槍由內到外緩緩注入骨水泥，不留死腔，同時用冰鹽水冷卻股骨近端。4、降低髓內壓：手術中降低髓內壓和減少髓腔內物質對于預防與骨水泥相關的肺栓塞尤為重要。為了降低髓內壓，術中可采取在股骨上鉆孔或膠管引流以排出留在髓腔內的空氣；真空骨水泥技術是一個非常有效的方法，它通過在股骨大小粗隆間的股骨粗線上和股骨假體柄遠端2mm骨皮質上各鉆一個4.5mm直徑的管道，插入多空真空負壓吸引裝置，吸引裝置的孔徑1—2mm5、一旦出現BCIS，目前缺乏理想的治療方法，多以對癥支持為主。術中常規準備雙通道，以備緊急輸血和補液。建議在灌注骨水泥前使用少量激素，能抑制漿細胞補體的激活、減少白細胞的聚集和穩定細胞膜，具有明顯的抗炎性反應及抗變態反應。高危患者預防性應用升壓藥，應用后根據血壓、心率等變化情況及時調整血容量。一旦出現血流動力學的改變，在加快輸液速度和給氧的同時使用血管活性藥。使用α受體激動劑或α、β受體混合激動劑尚存在爭議，但對于存在右心功能不全或周圍血管擴張者，α受體激動劑應為首選。必要時使用腎上腺素0.1-0.2mg靜脈注射避