功能性胃腸疾病診治進展孫曉寧教授、主任醫師當前第1頁\共有44頁\編于星期日\20點功能性胃腸疾病（FGIDs）病因發病機制定義羅馬標準變遷重視功能性胃腸疾病診治研究當前第2頁\共有44頁\編于星期日\20點功能性胃腸疾病functionalgastrointestinaldisordersFGIDs一組具有慢性或反復發作胃腸道癥狀但無結構、代謝異常能解釋綜合征腫瘤感染結構異常器質性病變炎癥診斷根據癥狀當前第3頁\共有44頁\編于星期日\20點1999年IBS和FGIDs羅馬標準Ⅱ2006年FGIDs羅馬標準Ⅲ1992年IBS和1994年FGIDs羅馬標準Ⅰ1978年IBSManning標準1990年FGIDs羅馬系統分類（羅馬標準1）1989年IBS羅馬2標準

1988年IBS羅馬指南1984年IBSKruis標準

2016年FGIDs羅馬標準Ⅳ羅馬之路當前第4頁\共有44頁\編于星期日\20點羅馬標準變遷意義診斷隨意或不愿2010年羅馬基金會胃腸道癥狀診斷流程(美國JohnE.Kellow,MD主編，楊云生等翻譯、人民軍醫出版社)全新定義：腸-腦互動異常當前第5頁\共有44頁\編于星期日\20點成人（6大類28種疾病）兒童（2大類17種疾病）A功能性食管疾病G新生兒/嬰幼兒功能疾病B功能性胃十二指腸疾病H兒童和少年功能性疾病C功能性腸病D功能性腹痛綜合征E膽囊和Oddi括約肌功能性疾病F功能性肛門直腸疾病功能性胃腸病的羅馬Ⅲ分類標準及意義——2006當前第6頁\共有44頁\編于星期日\20點A功能性食管疾病B功能性胃十二指腸疾病C功能性腸病A1功能性燒心B1功能性消化不良C1腸易激綜合征A2功能性胸痛B2噯氣C2功能性腹脹A3功能性吞咽困難B3惡心嘔吐C3功能性便秘A4癔球癥B4成人反芻癥狀C4功能性腹瀉C5非特異性功能性腸病功能性胃腸病的羅馬Ⅲ分類標準——2006當前第7頁\共有44頁\編于星期日\20點D功能性腹痛綜合征E膽囊和Oddi括約肌

功能性疾病F功能性肛門直腸疾病E1功能性膽囊疾病F1功能性便失禁E2功能性Oddi括約肌疾病F2功能性肛門直腸痛F2a慢性直腸痛F2a1肛提肌綜合征F2a2非特異性肛門直腸痛F2b痙攣性肛門部痛E3功能性胰腺括約肌疾病F3功能性排便障礙F3a不協調性排便F3b排便推進力不足——2006功能性胃腸病的羅馬Ⅲ分類標準當前第8頁\共有44頁\編于星期日\20點武漢、上海、北京、西安胃腸功能研究室胃腸動力中心中華醫學會消化病分會動力學組研究和參與羅馬標準制定國人發病特點和流行病學生物社會心理醫學模式診療豐富1980年-1989年1990年-1999年2000年-2006年2016年-羅馬Ⅲ(1)明確FGIDs是一類獨立的臨床疾病胃腸動力神經胃腸病發病機制當前第9頁\共有44頁\編于星期日\20點黃坤明等，FD患者消化間期復合運動（MMC）異常許軍英等，重度反流性食管炎（RE）患者食管體部運動功能障礙、食道下端括約肌（LES）壓力改變；GERD患者食管測壓顯示食管無效收縮孫曉紅等，GRED患者靜息隔角張力、食管遠端蠕動清除功能、食道下端括約肌（LES）松弛后蠕動清除能力高輝等，酸、膽汁反流嚴重程度共同決定Barrett食管黏膜長度，呈正相關徐爾迪等，IBS患者胃竇十二指腸MMC各相時程及波幅異常與IBS癥狀密切相關當前第10頁\共有44頁\編于星期日\20點鄒多武等，IBS患者肛門直腸括約肌靜息壓、收縮壓、松弛壓正常，直腸順應性降低王莉等，MMC與膽道運動，胃腸肌電活動改變引起膽道肌電活動改變，MMC對膽道運動有調節作用早期胃排空正常或近端胃排空加速后期排空延遲藍宇等，不同階段糖尿病患者王朝輝等，食管蠕動及胃電節律紊亂胃輕癱當前第11頁\共有44頁\編于星期日\20點羅馬Ⅲ(2)發病機制多種因素綜合作用1/3IBS、FD始于發展25%急性腸道感染精神心理因素腸道炎癥菌群失調免疫激活神經胃腸病學腦腸軸、中樞神經系統總體水平調控內臟高敏感共同機制FGIDs遺傳家庭運動決定因素胃腸動力障礙當前第12頁\共有44頁\編于星期日\20點羅馬Ⅲ(3)內臟高敏感性與FGIDsIBS感覺閾值、排便閾值、疼痛閾值低于正常人飲水溫度（腹瀉型）通路機械物理化學靶器官不同癥狀或重疊食管機械性擴張刺激和食管酸刺激感知過敏LES局部粘膜降鈣素基因相關肽（CGRP）表達非糜爛性反流病（NERD）FD胃機械感覺過敏胃粘膜肥大細胞脫顆粒降鈣素基因相關肽（CGRP）異常表達當前第13頁\共有44頁\編于星期日\20點羅馬Ⅲ(4)腸道炎癥和免疫激活與FGIDs30%IBS曾有急性胃腸炎病

史，腸道菌群失衡IBS-D腸粘膜存在Th1/Th2漂移，Th1反應增強；P物

質，IFN-γ和IL-2表達與

對照組有統計學差異IBS-CTh1/Th2仍趨于平衡狀態感染引發SP表達增加，促進Th1細胞因子表達上調通過粘膜免疫、腸神經系統改變參與IBS發病感染和免疫是否模糊IBS與炎癥性腸病界限？

診斷？當前第14頁\共有44頁\編于星期日\20點羅馬Ⅲ(5)神經胃腸病學與FGIDs——胃腸道動力及神經機制調控國人FGIDs認識始于胃腸動力研究80年代末北京上海武漢西安胃腸壓力測定儀上消化道pH檢測設備胃腸壓力變化建立國人正常參數消化間期復合運動（MMC）生理及病理意義FDGERD胃輕癱IBS當前第15頁\共有44頁\編于星期日\20點——上世紀90年代新興胃腸領域羅馬Ⅲ(5)神經胃腸病學與FGIDs基礎理論認識診斷治療FGIDs胃腸生理功能、病理生理及神經支配基礎與臨床研究腸神經系統(ENS)及其神經效應機制中樞神經系統（CNS）調控當前第16頁\共有44頁\編于星期日\20點神經功能障礙性疾病——胃腸動力障礙性疾病（DGIM）胃平滑肌胃腸運動功能基本單元間質細胞Cajal（ICC）胃腸（壁內）神經系統（ENS）中樞神經系統（CNS）傳導調控羅馬Ⅲ(5)腦腸軸神經疾病——功能性胃腸疾病FGIDs神經病學感知反應當前第17頁\共有44頁\編于星期日\20點羅馬Ⅲ(5)ICC及其作用機制特異性功能，不同部位各異,

網狀結構是重要結構基礎胃腸電活動起搏細胞，產生胃腸電慢波，參與傳導研究ICC缺失與假性腸梗死、結腸慢傳輸性便秘間質細胞（intertitalcellsofCajalCC）網狀結構分布在胃腸道肌層、肌間神經叢，與胃腸神經末梢纖維和平滑肌細胞密切關系胃腸道平滑肌細胞興奮性神經元抑制性神經元信號ICC當前第18頁\共有44頁\編于星期日\20點胃腸運動與感知神經的化學機制椎前神經節化學信息介導（神經遞質）腸道感覺神經元———ENS系統中樞神經系統CNS下達調節指令羅馬Ⅲ(6)腦腸互動當前第19頁\共有44頁\編于星期日\20點羅馬Ⅲ(6)進一步豐富醫學模式轉變內涵生理心理和社會影響消化道功能北京協和醫院消化病心理門診重慶市醫學會消化病學分會成立消化身心及胃腸動力組生物醫學模式生物-社會-心理醫學模式癥狀嚴重程度由社會心理因素決定而不是由胃腸病理生理學機制所決定當前第20頁\共有44頁\編于星期日\20點多維度臨床資料剖析（MDCP）梳理整合

臨床癥狀社會心理生理生活質量及其影響層面個體化治療方案

羅馬基金會羅馬Ⅳ來自23國家117位專家歷時6年完成，仍有局限性羅馬Ⅳ委員會絕大多數專家和引用資料來自西方國家，修訂后診斷標準是否適合中國人群，仍需要開展相應驗證研究DDW2016：羅馬Ⅳ頒布功能性胃腸病診斷新標準當前第21頁\共有44頁\編于星期日\20點發病危險因素性別年齡職業多元文化微生態食物過敏不耐受心理障礙生活事件胃腸道感染發病高度相關羅馬Ⅳ（1）腸道微生態環境和多元文化對FGIDs影響新增章節當前第22頁\共有44頁\編于星期日\20點內臟感覺處理異常羅馬Ⅳ（2）不再冠以功能性，腸-腦互動異常功能性腹痛綜合征修改為：中樞介導的腹痛綜合征（CAPS）當前第23頁\共有44頁\編于星期日\20點食管反流高敏感（refluxhypersensitivity）功能性燒心非糜爛性反流病(NERD)羅馬Ⅳ（3）新增加中樞神經和腸神經功能異常羅馬Ⅳ（4）

增加明確病因腸道疾病IBS當前第24頁\共有44頁\編于星期日\20點羅馬Ⅳ（5）

腸道疾病癥狀譜解釋：IBS、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹（膨脹）不再作為特定疾病。

病理生理機制相聯系，臨床癥狀數目、頻度和嚴重程度有差異。

如IBS-C和功能性便秘可能因腹痛程度的變化而轉變，IBS亞型也可以隨著糞便形狀變化而改變。當前第25頁\共有44頁\編于星期日\20點重視功能性胃腸疾病（FGIDs）診治研究缺乏整體流行病學資料目前我國消化系統最常見疾病之一醫患認知度低嚴重影響生活質量耗費大量醫療資源多因素影響多元文化異質深入神經胃腸病學

基礎臨床研究探

索多因素發病機制重視精神心理循證醫學研究開展多學科聯合診治技術：心理精神衛生、呼吸內科、咽喉科、肛腸外科、影像醫學、中醫等存在問題難點當前第26頁\共有44頁\編于星期日\20點應用學科呼吸科耳鼻喉科ICU婦科康復醫學糖尿病免疫醫學消化內科胃腸外科肛門直腸科老年醫學科小兒科胸外科當前第27頁\共有44頁\編于星期日\20點國內部分城市FGIDs流行病學方法地域診斷標準疾病患病率隨機整群抽樣調查3338人中國南方CHEN胃食管反流（GERD）6.2%上海北京3.87%-10%廣州天津功能性便秘3.0%-11.6%隨年齡增加而增加，女性高于男性一般人群4275例中國臺灣羅馬ⅢFGIDs26.2%三家省級醫院消化內科門診患者1410例濟南孫艷芳等羅馬ⅡFD+IBS20.0%IBS+FD26.7%當前第28頁\共有44頁\編于星期日\20點國內部分地區FGIDs流行病學資料羅馬Ⅱ診斷標準患病率FD19.8%IBS8.3%功能性腹脹11.0%功能性腹瀉4.1%功能性便秘10.1%廣州平麗等隨機整體抽樣調查健康常駐居民1519人,約2∕3的人曾經出現過至少一種癥狀羅馬Ⅲ診斷標準患病率FD19.7%IBS7.6%功能性腹脹9.4%功能性便秘3.8%功能性腹瀉9.2%FD合并其他4.9%張小平等常州某區2323人抽樣調查總體患病率4.5%中華醫學會消化病學分會統計顯示，我國GERD患病率為5.77%。大城市更高,西安16.98%,北京10.19%,上海7.76%,浙江7.28%基于癥狀診斷是目前臨床診斷GERD的主要方法,患病多年無法查出GERD，有癥狀，胃鏡下正常，過半內鏡下無表現的為食管反流病當前第29頁\共有44頁\編于星期日\20點國外FGIDs流行病學國外FGIDs流行病學羅馬Ⅰ標準5430名居民患病率羅馬Ⅱ標準1149名居民患病率功能性食管疾病42.5%功能性食管疾病28.9%61.7%功能性胃十二指腸疾病25.4%功能性胃十二指腸疾病11.6%功能性腸道疾病44.1%功能性腹痛2.2%Oddi括約肌功能障礙1.5%功能性肛門直腸疾病26.8%癥狀有重疊美國Drossman教授加拿大Thompson教授國內患病率低于國外報道不同地域、不同地區，年齡、性別、文化程度診斷標準時間框架、對診斷標準理解、診治流程等當前第30頁\共有44頁\編于星期日\20點北京廣州成都等六家綜合性醫院焦慮抑郁量表(HAD)和Hamilton焦慮量表抑郁心理測評IBS24.8%FD23.6%國外55.6%國內21.0%抑郁和（或）焦慮心理疾患識別率認知和行為治療藥物調節神經遞質改善腦腸軸異常當前第31頁\共有44頁\編于星期日\20點胃腸動力異常客觀證據——解剖結構

與功能異常關系反流性咳嗽、咽痛非糜爛性反流病(NERD）肛門直腸疾病胃食管反流排便異常肛門直腸術前評估術后功能恢復胃電圖儀和心律變異測定儀檢查自主神經功能為腸-腦功能異常提供客觀依據當前第32頁\共有44頁\編于星期日\20點正電子發射計算機斷層顯像（PET）

功能性磁共振（fMRI）

研究胃腸道功能中樞調控

及其與情緒與認知障礙關系Ringeletal研究IBS內臟高敏感產生與大腦特定區域活動有關功能性肛門直腸疾病研究胃腸運動和感覺新技術新方法當前第33頁\共有44頁\編于