十二指腸球部潰瘍穿孔護理查房第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二查房流程護士長主持并作案例簡介責任護士報告病案匯報個案護理計劃床邊查看病人互動護士長做查房小結第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二病情簡介第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二病情簡介23床朱小平男42歲診斷十二指腸球部潰瘍穿孔住院號201303342第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二病情簡介患者三小時前無明顯誘因下突然出現上腹疼痛，呈持續性鈍痛，并漸感全腹疼痛，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無胸悶、氣急，休息后腹痛無明顯緩解，即來我院急診就診，查腹部CT考慮上消化道穿孔，擬“上消化道穿孔”收住入院。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二病情簡介生命體征T：36.6℃P：110次/分R：20次/分

BP：130/100mmHg血常規白細胞計數18.45（4.0—10.0×10^9/L）淋巴細胞百分數6.22（20.00—50.00%）心電圖竇性心動過速第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二治療全麻下行十二指腸球部潰瘍穿孔修補＋皮管引流術吸氧心電監護胃腸減壓保留導尿腹腔皮管引流第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二治療消炎：奧硝唑，左氧抑酸：奧西康化痰：沐舒坦營養：環磷腺苷、萊美活力、復合輔酶活血：丹參川芎補液：5%葡萄糖、0.9%氯化鈉第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二02-11痰液粘稠，不易咳出，予霧化吸入02-12停保留導尿02-15停腹腔皮管引流一根02-16停腹腔皮管引流，胃腸減壓現術后第8天，二級，禁食第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二護理計劃第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二護理問題1焦慮、恐懼——與擔心手術及預后有關2引流失效的可能——與護理不當有關3舒適度的改變——與疼痛有關4自理能力下降——與手術后傷口疼痛、置引流管有關5營養失調-低于機體需要量——與禁食、胃腸減壓有關第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二6體液不足——與損傷致腹腔內出血、滲出液、嘔吐有關7清理呼吸道無效——與痰液粘稠、不易咳出有關8潛在并發癥-腹腔膿腫、感染、休克、腸瘺等——與消化道穿孔后并發腹膜炎有關9知識缺乏——缺乏術后保健康復知識第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二護理目標1患者焦慮和恐懼心理減輕，配合手術及治療2患者腹腔皮管、胃腸減壓、保留導尿均通暢、有效3患者主訴不適感減輕或消失4患者五天后部分生活自理5患者的營養狀況得到改善6患者體液不足狀況得到改善第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二7患者能有效咳嗽排痰8術后不發生相關并發癥或并發癥發生后得到及時治療與處理9患者能掌握本疾病相關知識、手術相關知識第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二護理措施

—術前護理心理護理：解釋手術方式、注意事項等，安慰患者，消除其恐懼心理飲食護理：禁食，行胃腸減壓嚴密觀察病情變化，觀察病人的生命體征、腹痛情況術前常規準備：備皮、安置尿管、更換病員服、采集血標本第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二護理措施

—術后護理搬運患者至病床，規范交接病情、物品等臥位：麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側，以防嘔吐物誤吸引起窒息；生命體征平穩后予半臥位監測生命體征：監測P、R、BP、SPO2每小時一次，常規6h后1次/2h×4次→1次/4h×2次根據醫囑給予吸氧第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二管道護理：1、妥善固定，防止引流管自行滑脫，指導病人勿牽拉引流管，翻身時應先將引流管固定穩妥2、標識醒目，上下對應3、保持引流管通暢、有效，避免管道扭曲、折疊、阻塞，定時擠壓引流管4、記錄引流液的色、質、量、性狀，如有異常立即匯報醫生5、定期更換引流袋，嚴格執行無菌操作第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二6、告知患者下床活動時保持腹腔皮管引流袋低于切口平面7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出，膠布注意正確粘連，確保牢固，每班檢查胃管安置的長度第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二

飲食護理：禁食期間由靜脈補充液體和電解質，腸蠕動恢復、拔除胃管后，當天可少量飲水及進食流質，逐漸過渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆類等產氣食物，忌生冷、硬和刺激性食物第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二切口護理：觀察并記錄傷口有無滲血、滲液，若有，應及時通知醫生并更換敷料觀察腹部體征，有無腹痛腹脹等第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二活動指導：鼓勵床上翻身、有效咳嗽、排痰，深呼吸；鼓勵早期下床活動，術后第2天鼓勵下床活動，根據病情逐漸增加活動量。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二基礎護理：禁食期間做好口腔護理，每天兩次會陰擦洗，每日兩次保持床單元清潔，保持患者舒適，定期更換病員服第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二心理護理：解釋手術的必要性、手術方案及治療過程用熱情的態度，和藹的語言，良好的服務給予安慰和勸導使其了解病情，增加戰勝疾病的信心，以積極配合治療和護理。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二評價患者焦慮、恐懼心理減輕，配合治療及護理各引流有效，胃腸減壓、保留導尿已停止患者自感舒適，疼痛減輕患者生活能部分自理患者營養均衡患者體液平衡得以維持無并發癥發生患者了解術后康復保健知識第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二床邊查看病人第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二現場健康教育保持樂觀心態，合理休息，適度活動，避免勞累或受涼飲食指導:飲食定時定量，少食多餐，宜清淡、忌過甜，避免生冷、辛辣等刺激性食物，戒煙、限酒保持大便通暢遵醫囑服用助消化藥物遵醫囑復診，如有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐等及時就診第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二互動第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二

出現潰瘍大出血時要做哪些方面的病情觀察？觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓，根據患者病情調整監測間隔時間觀察神志變化了解嘔血和黑便情況并記錄，判斷出血量觀察皮膚顏色和溫度注意有無周圍循環衰竭癥狀，如頭暈、心悸、口渴和暈厥等癥狀觀察有無便意和腸鳴音亢進等便血先兆記錄每小時尿量觀察紅細胞、血紅蛋白和紅細胞容積值的變化監測中心靜脈壓第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二

如何估計潰瘍出血量？出血量大于5~1ml，糞便隱血試驗陽性每天出血量50~100ml可引起黑便胃內積血250~300ml可引起嘔血一次出血量超過400~500ml，可出現全身癥狀，如頭暈、心悸、出冷汗、乏力等短期內出血量超過1000ml或患者全血量的20%，可出現周圍循環衰竭的癥狀，如心率增快、血壓下降第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二