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文檔簡介

小餐飲登記新辦申請表敬敬告廣西壯族自治區小餐飲登記申請表(填寫范本)新辦□延續□變更□補辦□注銷1.申請人在簽署文件和填寫本申請登記表前，請認真閱1.申請人在簽署文件和填寫本申請登記表前，請認真閱讀《廣西壯族自治區食品小作坊小餐飲和食品攤販管理條例》《廣西壯族自治區小餐飲登記管理暫行辦法》等規定，并確知2.申請人所提交的材料應當真實、合法、有效，符合相關法律、法規規定，并對因提交虛假文件、證件等所引發的一切3.提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“與原件一致”，并由申請人或者委托代理人簽名(蓋章)。4.提交的申請文件、證件應當使用A4紙。人書寫。填寫應當字跡工整，空格處以“無”字填寫。廣西壯族自治區食品藥品監督管理局制一、首頁填入申請書類型：新辦、延續、變更、補辦、注二、經營者字號名稱、社會信用代碼(營業執照號)、法定代表人(負責人)、經營地址按營業執照對應欄目填寫。其中，已取得社會信用代碼的填寫社會信用代碼；未取得的，填三、達到辦理食品經營許可證要求從事餐飲服務經營活動四、填寫內容有“□”的，請根據實際情況勾選相應的申情況說明材料的，可后續頁。(營業執照類型補辦原因□字號名稱□社會信用代碼(身份證號碼)□法定代表人(負責人)□業態類別□經營地址□地址門牌號(實際經營場所未改(注銷填寫)地址(負責人)/手機證件身份證證件號碼3類型業態類別業態類別□小餐館小吃店□農家樂流程布局、設施設備等經營條件變化□有(另附變化情況說明材料)聲明(變更、延續時填寫)□無后附提交流程布局、設施設備全景布局圖(相片)。有□無行下載申請材料真申請材料真實性聲明販管理條例》要所填內容及所附資料均真實、有效(復印件與原件相符)。如有虛假，本人愿負相應的法律責申請人簽字(蓋章)：年月日代理人(蓋章)：從業人員情況登記表序號123456789姓名性別男女男男女男漢壯瑤漢壯瑤戶籍登記住址鎮鎮鎮鎮鎮鎮證件類型證證證證證證證件號309職務無無無聯系電話任免單位健康證編號工種發證單位從業人員健康證復印件(粘貼健康證正背面)保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人(單位)愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人(簽名)：張三法定代表人(負責人或業主)(簽名)：張三2017年7月1日流程布局、設施設備全景布局圖(相片)(單位)愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人(簽名)：張三法定代表人(負責人或業主)(簽名)：張三委托書 茲委托李四 5.其他委托事項及權限(請詳細注明)：無 《小餐飲登記證》申請審核意見表字號社會信用代碼 (營業執照住所經營地址業態類別是否現場查現場核查負責人省(區/市)市村(路/街)廣西壯族自治區市村(路/街)法定代表人(負責人)縣(市、區)鄉(鎮/街道)門牌號碼縣(市、區)鄉(鎮/街道)門牌號碼現場核查核查結論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準意見核人員簽字：審批人員簽字：年月日年

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