胎兒心臟產前篩查指南及胎兒超聲心動圖規范化操作首都醫科大學附屬安貞醫院作者：張燁何怡華何怡華主任醫師供職機構：首都醫科大學附屬安貞醫院先天性心臟病是人類最常見的先天性疾病，發病率位出生缺陷之首。胎兒心臟篩查及胎兒超聲心動圖診斷是孕期檢查的重要組成部分，是心臟畸形產前檢查最有效的手段，可對絕大多數胎兒先天性心血管結構畸形、心律失常和心功能異常等作出可靠的產前產后生存率、可選治療方案與預后、治療所需費用以及再次妊?的風險等相關信息，幫助孕婦及家屬根據自身情況選擇繼續妊?密切隨訪直至出生或終止妊?。本文參考我國2011年胎兒心臟超聲檢查規范化專家共識、2004年美國心臟病協會（ASE）2013產科超聲協會（ISOUG）胎兒心臟篩查切面指南，對在中孕期胎兒心臟超聲篩查及診斷的方法、意義以及存在的問題加以總結。1ISUOG1.1簡介ISUOG更新，提出心臟常規篩查切面由原來的四腔心切面的基礎上增加了流出道切面。先心病是嬰兒死亡的主要原因,估計發病率約為4-131000部的疤痕，妊?年齡，羊水體積和胎兒位置等。的胎兒需要胎兒超聲心動圖來進行更為全面的評估。一般情況檢查時機18221818技術參數圖像質量，尤其適用于孕晚期母體腹壁厚度增加的情況。常心臟結構，例如：觀察心臟瓣膜的運動情況。心臟檢查結合ISUOG篩查應該包括四腔心和流出道切面。四腔心切面四腔心切面需要確定胃泡和心臟的位置，正常應在胎兒左側，如不在左側提示位置異常，心臟移位可以由膈疝或肺囊腺瘤等占位性病變所致，也可繼發于胎兒肺發育不全。正常的心臟大小不超45°±20增加心臟畸形的風險，常涉及流出道異常，也可能與染色體異常有關。120~160/（bpm110bpm兩個心房室通常大小相似，卵圓瓣開放于左心房。原發隔存在，圖像允許的話推薦觀察至少兩支肺靜脈匯入左房。調節束提示形態右心室，左心室心內膜光滑，構成心尖。兩個心室大小相似和室壁厚度正常。應該仔細檢查心室間隔有無缺損，但是室間隔缺損可能很難檢測，尤其是小室間隔缺損（1~2mm下小室間隔缺損臨床意義不大，甚至可能在宮內自然閉合。兩側房室瓣開放關閉自如。三尖瓣隔瓣附著點較二尖瓣接近心尖。流出道切面左、右室流出道切面（LVOT和RVOT）被認為是胎兒的心臟篩查切面的不可分割的一部分。18000（93％）能夠清晰顯示并評價四腔心切面及流出道切面，4.2％未顯示LVOT，1.6RVOT，1.3％均未顯示。增加了流出道切面后較單獨四腔心切面更有助于檢出錐干系統LVOTRVOT左心室流出道（LVOT）切面形。右心室流出道（RVOT）切面主動脈幾乎成直角，起源略高于主動脈，肺動脈瓣啟閉正常。三血管（3V）和三血管氣管（3VT）切面3V3VT自左向右內徑逐漸減小。3V脈弓等。彩色多普勒置包括使用窄取樣框（感興趣區域、適當的脈沖重復頻率、合適的增益設置。胎兒超聲心動圖管長軸切面。其他傳統的超聲技術也可以用來研究胎兒心臟。例如，多普勒超聲心動圖可以測量血流速度。M4D動圖已被證明有助于診斷評估圓錐動脈干畸形、主動脈弓畸形、肺靜脈回流異常等復雜的心臟畸形。其他超聲新技術，如斑點跟蹤可能會成為評估胎兒心臟功能的一個重要的臨床工具。胎兒超聲心動圖診斷指南及規范化操作胎兒超聲心動圖檢查有別于產科超聲中進行的胎兒心臟超聲篩聲心動圖診斷切面，以便對絕大多數胎兒先天性心血管結構畸形、心律失常和心功能異常等做出可靠的產前診斷與評估。況：1）（1）高齡孕婦，年齡大于35（2）孕婦患有先（3）既往有異常妊?史，如胎死（4）孕早期曾服用致畸藥物，如前列腺素抑制劑（布洛芬、水楊酸制劑、吲哚美辛（5）（6）孕期新陳代謝紊亂，如糖尿病、苯丙酮尿癥等（7）曾感染風疹（8）如系統性紅斑狼瘡（9Ellis-vanCreveld綜合征、馬方綜合征、Noonan（10）抗Ro或抗La抗體陽性。2)（1）（2）胎兒心律失（3）（4）（5）（6）（7）遺傳綜合征及相（8）（9）多胎妊?、雙胎輸血綜合征、無心雙胎畸形。胎兒超聲心動圖及遠程會診最佳檢查時間及儀器設置20～24M。胎兒超聲心動圖新技術還包括組織多普勒成像、血流增強技術、時間-空間相關成像技術、斷層超聲成像技術、實時三維超聲心動圖和速度向量成像技術等。儀器要求具有胎兒超聲心動圖（胎兒心臟）檢查的專門預設置，在這種預設置條件下，成像角度變小，幀頻增加（0z2～5MHz，心臟探頭頻率范圍1~5MHz4～8MHz，建議在中孕早中期使用較高頻率（5～8MHz）的探頭以提高分辨率，在中孕晚期和晚孕期使用較低頻率（1～5MHz）的探頭以克服聲窗的限制，盡可能獲得更多的診斷切面。胎兒超聲心動圖檢查流程1）記錄胎兒數目及胎方位：根據胎方位分出胎兒身體的左、右及前、后。2）3）記錄臍靜脈、靜脈導管走行及臍動脈條數。4）腹部橫切面記錄胃泡、肝臟、下腔靜脈和降主動脈的位置關系，以判斷內臟及心房是否正位。5）胸部橫切面記錄四腔心，顯示房室瓣、肺靜脈與心房的連接（1～2、卵圓瓣，以便觀察房室連接、心胸比、肺靜脈與心房連接、房室瓣、房間隔、流入道室間隔、卵圓孔及卵圓瓣結構及血流情況。6）胸部橫切面記錄心尖左心室流出道、右心室流出道切面、三血管切面確定大動脈起源及排列走行關系，并觀察大動脈內徑及半月瓣結構及血流情況。7）動脈導管弓結構及血流情況。8）記錄胎兒心率及心臟節律。胎兒超聲心動圖常用切面腹部橫切面定位。靜脈導管是胎兒期一個非常重要的解剖結構，獨特的構造使其能加速血流由靜脈導管進入下腔靜脈。正常頻譜形態為三相波（圖6，7：收縮波（S峰、舒張波（D峰）和心房波（A凹。A波A增高，可見于胎兒宮內發育遲緩，胎兒宮內窘迫等。根據胎位不同，四腔心可顯示為橫向四腔心切面或縱向四腔心切面。四腔心切面是檢測胎兒心臟最重要的切面，仰臥位四腔心切面是胎兒心臟檢測的最佳體位，可觀測房室大小及房室瓣情況。通過轉換探頭掃查角度，可將心臟顯示為橫向四腔心切面，使探卵圓孔瓣的啟閉及血流束的寬度、方向等情況。四腔心切面顯示正常，可排除大部分先天性心血管畸形，如左、心臟腫瘤，先天性心肌肥厚等。但無法觀察動脈與心室的連接、靜脈與心房的連接及大血管畸形。脈血流頻譜。與主動脈相連，主動脈向上延續為主動脈弓（可見外分支，主動續。此切面需測量主動脈瓣環徑、主動脈瓣頻譜最大流速等。則可顯示主動脈短軸和右心室流出道，右心室流出道及主肺動脈包繞主動脈，肺動脈與三尖瓣之間為突出的肌性圓錐，肺動脈在主動脈左前方，其起始部與主動脈呈“十字交叉”狀，肺動脈為長軸，而主動脈為短軸同時可顯示左、右肺動脈、右心房、右心室及連接于降主動脈與肺動脈之間的動脈導管。胎兒期肺動脈比切面對確定大血管的位置關系及心室與大血管之間連接關系有肺動脈血流頻譜。三血管-氣管切面是產前胎兒超聲心動圖常規篩查中的重要切面之一[