急診(jízhěn)胸痛秦俊剛第一頁，共五十七頁。編輯ppt定義(dìngyì)胸痛：原發于胸部或由軀體(qūtǐ)其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，而且不一定與疾病的部位和嚴重程度一致。第二頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)常見的病因有以下幾類：1.炎癥性疾病2.內臟缺血3.腫瘤4.機械壓迫和刺激(cìjī)及損傷5.自主神經功能失調6.風濕免疫性疾病7.其它原因第三頁，共五十七頁。編輯ppt

一.炎癥性疾病(jíbìng)第四頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)胸膜炎性感染1.帶狀皰炎2.肋間神經炎3.肩關節周圍炎癥胸膜內臟感染胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、食管炎腹腔內臟感染隔下膿腫(nóngzhǒng)、肝膿腫(nóngzhǒng)、潰瘍病及穿孔、膽道化膿性疾病第五頁，共五十七頁。編輯ppt二、內臟(nèizàng)缺血第六頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)冠心病1.心絞痛2.急性心肌梗死肥厚(féihòu)性心肌病肺栓塞脾栓塞主動脈瓣狹窄及關閉不全二尖瓣脫垂第七頁，共五十七頁。編輯ppt三、腫瘤(zhǒngliú)的壓迫或浸潤第八頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)原發性肺癌(fèiái)縱膈腫瘤骨髓瘤白血病第九頁，共五十七頁。編輯ppt四、機械性壓迫和刺激(cìjī)及損傷第十頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)氣胸縱膈氣腫主動脈瘤侵蝕胸骨夾層(jiācéng)動脈瘤氣管、食管內異物的刺激胸部外傷等第十一頁，共五十七頁。編輯ppt五、自主神經(zìzhǔshénjīnɡ)功能失調第十二頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)過度(guòdù)換氣綜合征心臟神經官能癥第十三頁，共五十七頁。編輯ppt六、風濕(fēnɡshī)免疫性疾病第十四頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)痛風(tònɡfēnɡ)皮肌炎硬皮病肩關節病變胸肌痛等第十五頁，共五十七頁。編輯ppt七、其它(qítā)第十六頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)腐蝕劑、氣霧劑等引起食管、氣管刺激或損傷胃酸(wèisuān)反流性食管炎肌間肌勞損第十七頁，共五十七頁。編輯ppt放射(fàngshè)痛內臟疾病除產生疼痛外，由于某一內臟與體表一部分接受相同脊神經后根的傳入神經支配，則來自(láizì)內臟的痛覺沖動到達大腦皮層，除可以產生局部疼痛外，還可以出現相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內側皮膚膽絞痛放射在右肩背第十八頁，共五十七頁。編輯ppt心臟疼痛放射(fàngshè)區域第十九頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現胸膜病變胸膜外傷和感染：局部有紅腫熱痛，有時出現液波感和瘀斑瘀點帶狀皰疹：發病快，沿肋間神經分布，呈點狀豆大丘疹，繼而變為水泡，常發生在胸部(xiōnɡbù)一側不過中線，呈刀割樣劇痛或灼痛肋間神經炎：胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著非化膿性肋軟骨炎：好發于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后逐漸消失第二十頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現心血管疾病1.冠心病a.心絞痛陣發性胸骨后或心前區壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確(míngquè)界限，病人常用手掌指示部位向左臂內側放射，可達腕部、小指及環指常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發常用硝酸酯類及休息后可以緩解b.急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶譜、肌鈣蛋白、D-二聚體增高，心電圖呈進行性異常改變多數無明顯誘因，硝酸酯類無效第二十一頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現心血管疾病二尖瓣脫垂胸痛與勞累無關，含服硝酸酯甘油無效平臥位可以緩解，某些病人口服(kǒufú)普萘洛爾可以緩解體檢有二尖瓣收縮氣中晚期喀喇音伴有其它功能性癥狀、如頭暈、憂慮、過度換氣等主動脈夾層動脈瘤本病因刺激血管外模而呈胸骨后持續性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化而加重：病人血壓較高，一側撓動脈博動減弱或消失，主動脈瓣還可問及舒張期雜音：X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強CT及MRI可以確診第二十二頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現心血管疾病肥厚性心肌病常有心前區疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等多在勞累后發病心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波：超聲心電圖可以確診急性(jíxìng)心包炎可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續性或間歇性：多位于心前區，背部及劍突下，放射到左肩，左腹、左頸，左前臂：體檢可以發現心包摩擦音法洛三聯或四聯癥、主動脈縮窄等均可發生胸痛，往往伴有相應各類疾病征象第二十三頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現呼吸系統疾病1.胸膜炎纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；2.隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區或腹部(fùbù)放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部(fùbù)疾病；3.滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。第二十四頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現呼吸系統疾病自發性氣胸突然以一側劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征：其胸痛常表現為尖銳(jiānruì)刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射：其胸痛常表現為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。但部分積氣較少的病人可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。第二十五頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現呼吸系統疾病肺栓塞突然發生呼吸困難、發紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇(jiājù)，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡第二十六頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現呼吸系統疾病縱隔氣腫多并發于自發性氣胸，但也可以由于外傷等原因導致；縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難(hūxīkùnnán)，縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難(hūxīkùnnán)、發紺及心動過速，頸部及前胸部可出現皮下氣腫；常位于胸骨后區，并放射至背、頸、肩以及臂等處第二十七頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現呼吸系統疾病

肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發熱、咳鐵銹色痰等癥狀。肺動脈高壓肺動脈壁有痛覺神經末梢；當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現胸痛；常伴有心悸、氣急(qìjí)、咯血、發紺等癥狀；右心導管造影可確診。第二十八頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現其他

腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛(téngtòng)，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內膜炎并發脾梗死，可出現左上腹及左下胸持續性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現；膽石癥、膽囊炎病人有時可類似心絞痛發作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別第二十九頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現其他1.食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩(chíhuǎn)癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發作或加胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。2.精神性胸痛表現多樣、易變、短暫或持續；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。第三十頁，共五十七頁。編輯ppt危及(wēijí)生命的胸痛急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS））心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰(qīngxī)伴有胸部壓迫、緊縮感放射至頸部、左肩放射至頸部、左肩心絞痛持續時間心絞痛持續時間<10min急性心肌梗死持續時間較急性心肌梗死持續時間較長，而且更加劇烈，伴呼吸困難、出汗、惡心等第三十一頁，共五十七頁。編輯ppt危及生命(shēngmìng)的胸痛肺栓塞（PE）癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血(kǎxiě)和心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測血檢驗：檢測DD--dimerdimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞第三十二頁，共五十七頁。編輯ppt危及(wēijí)生命性胸痛主動脈夾層撕裂?查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常(zhèngcháng)的，所以正常(zhèngcháng)的胸片不能排除主動脈夾層。?沒有單一的發現可以排除主動脈夾層?突發的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。第三十三頁，共五十七頁。編輯ppt危及生命(shēngmìng)的胸痛主動脈夾層撕裂

70歲以上的男性占75％危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜癥、結締組織病、TurnerTurner綜合癥、長期(chángqī)高血壓高度懷疑：突發胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統體征背、肩胛、腹。伴有神經系統體征//脈搏缺失第三十四頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)詳細詢問病史1.胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區。2.胸痛的性質(xìngzhì)胸痛的性質隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經痛呈陣發性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。第三十五頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)詳細詢問病史

胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發性或持續性，許多疾病發生胸痛的時間頗具典型(diǎnxíng)特點心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，一般持續1-5min即緩解心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛心臟神經官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發作或加劇第三十六頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)詳細詢問病史

胸痛的伴隨癥狀許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值如氣管、支氣管、胸膜(xiōngmó)疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結核、肺梗死、原發性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史既往病史對胸痛診斷具有一定的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心臟病或近期手術史等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史第三十七頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)注意事項是急性胸痛還是慢性胸痛？?急性胸痛：多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時間(shíjiān)，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發性氣胸、食管破裂等。?慢性胸痛：開始時間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等第三十八頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)注意事項病情(bìngqíng)是否危重？胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應注意一般情況和生命體征是否穩定。如果出現以下這些情況往往提示病情兇險：氣急、發紺、煩躁、昏迷、心律失常、、休克。第三十九頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)注意事項不能輕易排除心肌缺血的情況1、心電圖正常但癥狀典型2、上腹痛且抗酸藥不緩解(huǎnjiě)（>50歲、CAD史）3、不典型胸痛————刺痛（22%AMI）4、胸膜胸痛（>6%）5、觸壓痛第四十頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)注意事項心肌缺血的另類表現1.1/3AMI發作時無癥狀2.許多AMI者表現為：呼吸困難————靜/動，肩、臂、下頜(xiàhé)不適，惡心，輕度頭痛，全身乏力，精神異常，大汗第四十一頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)注意事項胸痛是否為功能性改變(gǎibiàn)？??焦慮癥胸痛部位不固定，且長移行，患者情緒激動，易煩躁，體檢常無明顯異常。??過度換氣綜合癥也可出現胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐??心臟神經官能癥胸痛部位經常在心尖區或乳房下區，常因精神刺激，情緒不穩而誘發，多在靜息時發病，持續數秒至數小時不等，運動時可減輕或緩解。第四十二頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)體格檢查?生命體征首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢(sìzhī)血壓的差異，注意有無奇脈；?一般狀態包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發紺、氣逼、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏；?胸部檢查對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經視診及觸診即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等第四十三頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)體格檢查?肺部體檢包括視、觸、叩、聽，有無濁音、過清音、呼吸音強弱改變，有無支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)疾病診斷有重要意義；?心臟體檢包括心界大小、心率及心律、心音強弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；?腹部體檢有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。?其它部位另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。第四十四頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)輔助檢查心電圖X線、CT、MRI檢查超聲波檢查血液(xuèyè)檢查血管造影檢查第四十五頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)輔助檢查X線胸片凡胸痛病因不清楚者常規攝胸片，對鑒別肺、縱隔、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助(bāngzhù)，必要時可行肺部CT平掃或MRI檢查。心電圖凡疑有心臟疾病者，都應作心電圖檢查，心電圖對心絞痛及心肌梗死有及時準確的診斷作用。實驗室檢查可行血、痰常規、血細胞沉降速度、血細胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應急查心肌酶譜等。第四十六頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)輔助檢查超聲檢查可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積液，主動脈夾層動脈瘤者應行超聲心動圖檢查及血管(xuèguǎn)數字減影或MRI檢查。其他纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。第四十七頁，共五十七頁。編輯ppt胸痛的緊急(jǐnjí)處理一般處理生命指征監護(jiānhù)生命指征監護(jiānhù)，建立靜脈通路（NS）吸氧：鼻導管4L/min評價患者的氣道、呼吸、循環狀態12導ECG檢查第四十八頁，共五十七頁。編輯pptAMI的急診(jízhěn)處理AMI的針對性處理確定時間病史與體檢（判斷有無溶栓禁忌癥）鑒別診斷溶栓或PCI藥物雙抗藥物：急診一包藥a.阿司匹林300mg嚼服b.阿托伐他汀鈣片40mgc./氯吡格雷300mg硝酸甘油:5--10mg/min一般(yībān)血壓不高，胸痛不劇烈一般(yībān)不給嗎啡:11--3mgiv3mgiv，鎮痛，甲氧氯普胺:10mgim第四十九頁，共五十七頁。編輯pptAMI的急診(jízhěn)處理肝素PCI或溶栓是用普通肝素LMWHL用于非溶栓治療(zhìliáo)(不穩定心絞痛、非Q波心梗))?阻滯劑AMI后12小時內應加用倍他樂克:25-50mgq12hACEI:小劑量，1--3天內給與天內給第五十頁，共五十七頁。編輯pptAMI的急診(jízhěn)處理溶栓治療發病12h以內，最佳(zuìjiā)≤3h；相鄰2個導聯ST段抬高〉0.1mv,或新出現的傳