老年人支氣管哮喘診斷與管理

專家共識主講人：XXX（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）目錄CONTENTS010203040506支氣管哮喘的現(xiàn)狀與定義&流行病學及疾病負擔年齡對肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響臨床表現(xiàn)特點和臨床表型&診斷和鑒別診斷合并癥&ACO&藥物治療長期管理&預(yù)后和轉(zhuǎn)歸未來研究方向（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）1支氣管哮喘的定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有一定的異質(zhì)性，主要特征為氣道反應(yīng)性增高。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，同時伴有可變的氣流受限。老年人哮喘特指65歲及以上的哮喘患者，與美國胸科學會等國外學會定義是一致的。

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）2流行病學及疾病負擔（1）流行病學：a.國外流行病學資料顯示，65歲以上老年人哮喘的患病率為4%~15%b.2010至2012年我國哮喘患病及發(fā)病危險因素的流行病學調(diào)查（CARE）研究數(shù)據(jù)表明，>14歲人群哮喘總體患病率為1.24%，患病率隨年齡增長而增加，61~70歲人群哮喘患病率為2.26%，≥71歲人群患病率為3.10%c.2012至2015年中國成人肺部健康研究（CPH研究）數(shù)據(jù)表明，我國≥20歲人群哮喘患病率為4.2%，且哮喘患病率亦隨年齡增長而不斷增加，60~69歲人群哮喘患病率為6.0%，≥70歲人群患病率達7.4%d.美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）發(fā)布的哮喘監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，美國哮喘患病率以每年1.5%比例增長，其中≥65歲老年人哮喘患病率增加最多，從2001年的6.0%增至2010年的8.1%e.與我國的研究數(shù)據(jù)相似，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）發(fā)布的哮喘監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，美國哮喘患病率以每年1.5%比例增長，其中≥65歲老年人哮喘患病率增加最多，從2001年的6.0%增至2010年的8.1%。（2）疾病負擔：a.隨著人口預(yù)期壽命的增加，預(yù)計到2050年，全世界≥65歲人口數(shù)量將增加近3倍，高達15億，老年人哮喘患者的數(shù)量也將顯著增加b.老年人哮喘診斷不足，確診后往往未能接受最佳治療方案，呼吸道癥狀及合并癥較多而管理不足，同時由于嚴重頻繁的急性加重風險，導致頻繁住院或急診就診，均顯著增加了老年人哮喘患者的直接醫(yī)療費用c.老年人哮喘患者病情控制不佳，其家庭成員需要花費更多的時間及經(jīng)濟成本來照顧患者，間接成本亦不容小覷（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）3年齡對肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響添加文本肺結(jié)構(gòu)和功能老化免疫功能與氣道炎癥的老齡化改變隨年齡增長，肺泡擴大、肺泡管擴張，肺泡間隔均勻增厚，老年人呼吸肌力量相對減弱第一秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）逐年下降，但FVC下降一般發(fā)生較晚,年下降幅度也相對較低，因此FEV1/FVC比值多數(shù)人會下降a.隨著年齡的增長，固有免疫方面表現(xiàn)為Toll樣受體和其下游信號分子如P36和P38表達下調(diào)，同時伴有肺實質(zhì)中性粒細胞滯留、數(shù)量增多，但釋放超氧化物的能力減弱b.研究還發(fā)現(xiàn)，老年人的單核細胞在接受脂多糖（LPS）刺激后釋放活性氧簇（ROS）和活性氮中間體（RNI）減少，提示致炎型M1巨噬細胞功能減弱，從而弱化了輔助性T細胞1（Th1）功能隨著年齡的增長會出現(xiàn)“炎癥衰老”現(xiàn)象，表現(xiàn)為固有免疫基礎(chǔ)性活化，組織和循環(huán)中白細胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平升高。這些細胞因子的增多會對肺的精細結(jié)構(gòu)和彈性產(chǎn)生破壞作用（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）3年齡對肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）4臨床表現(xiàn)特點和臨床表型（一）臨床表現(xiàn)特點老年人哮喘患者常有喘息、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀，尤其是咳嗽及喘息頻率顯著高于年輕人群1.合并癥多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾

病、消化道疾病和神經(jīng)精神性疾病等，也容易合并

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺、COPD）。約超過半數(shù)的老年人哮喘患者可同時患有兩種或兩種以上疾病。

2.病情嚴重：老年人哮喘患者傾向于常年發(fā)病

且病情較重，自行緩解者較少，常需要急診或住院

治療。有證據(jù)顯示，病程長的老年人哮喘患者更易發(fā)生急性加重。由于老年患者全身及呼吸系統(tǒng)

功能減退，加之呼吸中樞對缺氧和高二氧化碳反應(yīng)降低致使患者對疾病的嚴重程度感知不足，一旦發(fā)病容易引起重癥哮喘甚至呼吸衰竭的發(fā)生。（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）4臨床表現(xiàn)特點和臨床表型（二）臨床表型

多數(shù)學者將哮喘分為以下常見表型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、晚發(fā)性哮喘、伴固定氣流受限性哮喘和肥胖性哮喘。目前針對老年人哮喘的臨床表型研究相對較少臨床表型根據(jù)哮喘發(fā)病時間晚發(fā)型哮喘（late-onsetasthma，LOA）LOA則具有明顯的異質(zhì)性，重癥哮喘多見，其病因或誘因、潛在炎癥機制以及對吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的治療反應(yīng)均與LSA不同長期哮喘（long-standingasthma，LSA）a.始于兒童時期的哮喘b.LSA常與過敏性誘因相關(guān)根據(jù)患者臨床特征哮喘占優(yōu)勢型（asthma-predominant，AP）

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊（asthma-chronicobstructivepulmonarydiseaseoverlap，ACO）a.可細分為合并、不合并肺氣腫（with/withoutemphysema）b.ACO在老年人哮喘中相對多見

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）5診斷和鑒別診斷診斷標準鑒別診斷

哮喘的診斷標準仍然按照我國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》(1)典型的反復發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等哮喘的臨床癥狀和發(fā)作時雙肺可聞及哮鳴音的體征(2)可變的氣流受限的客觀檢查依據(jù)?！?5歲患者只要符合上述癥狀和體征，同時具備可變的氣流受限的檢查依據(jù)，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，即可以診斷為老年人哮喘

(1)應(yīng)注意與下列疾病鑒別診斷:聲帶功能異常、慢阻肺、間質(zhì)性肺病、職業(yè)性肺病、心臟病、胸部腫瘤(2)老年人出現(xiàn)喘息、呼吸困難和咳嗽癥狀，較常見的是由左心室功能衰竭引起的肺水腫所致，以往稱為心源性哮喘，要仔細詢問患者病史，并進行詳細的體格檢查，結(jié)合心電圖、X線胸片等檢查(3)檢測血漿B型鈉尿肽（BNP）和超聲心動圖評估心臟功能有助于診斷心功能不全(4)慢阻肺患者有喘息、氣急、咳嗽等癥狀，癥狀特點是呈慢性進行性，活動后加重，冬春季節(jié)加重等。也有一些患者具有慢阻肺和哮喘的共同特點，稱之為ACO

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）6合并癥常見的合并癥對疾病和治療的影響

慢阻肺、過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、肺動脈高壓、冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、肥胖癥、惡性腫瘤、抑郁焦慮,1.支氣管擴張癥的患病率隨著年齡的增長而增加，與哮喘共同存在時會加重哮喘嚴重程度、增加住院和慢性呼吸衰竭的風險。2.肥胖在老年人中較常見，往往與哮喘控制不佳和急性加重有關(guān)。3.胃食管反流病隨著年齡的增長而增加，可能與年齡相關(guān)的食管下括約肌張力降低有關(guān)，可能導致哮喘加重。4.認知障礙和情緒變化［抑郁和（或）焦慮］在老年患者中很常見，不僅降低了患者的生命質(zhì)量，而且降低了哮喘治療的依從性。5.睡眠障礙在老年人哮喘患者中更為普遍，并且與低生命質(zhì)量相關(guān)。（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）7ACO定義和流行病學臨床特征與診斷ACO治療GINA2019對ACO描述為部分老年患者具有哮喘和慢阻肺的特征，并存在持續(xù)性氣流受限（使用支氣管舒張劑后，氣流受限不完全可逆）。ACO并不是一種病名，是臨床上對同時具有哮喘和慢阻肺特征的一種描述性用語，其包含了不同的臨床表型和不同的發(fā)病機制。ACO的患病率約為15%~20%1.已診斷慢阻肺的患者，如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%，且絕對值增加>200ml）、FeNO增高、誘導痰嗜酸性粒細胞增高、既往有哮喘病史，需考慮ACO診斷2.已診斷哮喘的患者，經(jīng)過3~6個月規(guī)范治療后，仍然存在持續(xù)氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%），存在有害氣體或物質(zhì)暴露史（吸煙或既往吸煙≥10包年），可考慮ACO診斷1.避免危險因素接觸和暴露，包括戒煙。2.ICS/長效β2受體激動劑（LABA）為首選藥物治療。3.重癥ACO患者可考慮ICS/LABA/長效抗膽堿藥物（LAMA）三聯(lián)治療。ACO患者使用ICS/LABA基礎(chǔ)上加用噻托溴銨，可以明顯減少對按需緩解藥物的需求，肺功能和癥狀也可以得到明顯的改善4.定期隨訪，評估治療反應(yīng)。與哮喘類似，在ACO患者中嘗試減少ICS劑量，直至最小有效劑量，但不建議撤除ICS（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）7ACO（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）8藥物治療慢性持續(xù)期治療治療現(xiàn)狀：美國一項老年人哮喘患者的隊列研究顯示，61.8%的患者沒有堅持使用哮喘控制藥物，47.6%的患者沒有掌握正確的干粉吸入器（DPI）吸入技術(shù)，62.4%的患者沒有掌握正確的手撳式定量吸入器（MDI）吸入技術(shù)推薦治療藥物作用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸入和口服途徑給藥，吸入給藥為老年患者首選給藥途徑。常見吸入糖皮質(zhì)激素：二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松β2受體激動劑1.短效β2受體激動劑（SABA，維持時間4~6h），如沙丁胺醇和特布他林2.LABA（維持時間10~12h）2.LABA又分為快速起效（例如，福莫特羅）和緩慢起效（例如，沙美特羅）兩型，福莫特羅因起效快，可作為緩解藥物按需使用。通常在吸入ICS的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用LABA，常見的ICS/LABA復合制劑：布地奈德福莫特羅，沙美特羅氟替卡松抗膽堿藥物1.分為短效抗膽堿藥物（SAMA，如異丙托溴銨）和LAMA（如噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨）兩種，均具有一定的支氣管舒張作用，對老年患者具有良好的耐受性，但效果弱于β2受體激動劑2.ICS/LABA/LAMA三聯(lián)制劑：與LAMA、ICS/LABA或LAMA/LABA相比，三聯(lián)制劑可以顯著降低慢阻肺患者病情惡化的風險，改善患者肺功能和健康狀況，可作為重癥哮喘患者和ACO患者的治療選擇白三烯受體拮抗劑（LTRA）服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA2019推薦LTRA作為哮喘治療的二線選擇茶堿具有舒張支氣管平滑肌及強心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用生物靶向治療1.IgE：抗IgE抗體主要用于對ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治療無反應(yīng)的老年人哮喘，尤其適用于過敏性哮喘2.IL-4受體：IL-4受體拮抗劑主要用于重度嗜酸性粒細胞哮喘或高劑量ICS/LABA沒有控制的哮喘、或需要口服糖皮質(zhì)激素維持治療的2型哮喘患者3.IL-5及其受體：IL-5及IL-5受體拮抗劑主要用于重度嗜酸性粒細胞哮喘或高劑量ICS/LABA沒有控制的哮喘患者，可改善患者癥狀、肺功能和生命質(zhì)量，同時降低口服激素的劑量

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）8藥物治療急性發(fā)作期治療藥物推薦作用SABA：用作急性癥狀的首選急救藥物。常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。主要通過吸入途徑給藥，院內(nèi)建議霧化吸入

1.松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持數(shù)小時，且耐受性良好，可降低哮喘患者住院率2.患者氣道平滑肌β2受體隨年齡增加而減少，對SABA的應(yīng)答也隨年齡增長而減弱，對藥物的有效性可能會降低3.β2受體激動劑存在一定心血管事件風險（例如心律失常、心絞痛等），尤其是合并心血管疾病的患者發(fā)生風險更高，并且更加嚴重4.老年人哮喘患者使用過程中需要注意藥物劑量及監(jiān)測血鉀濃度SAMA：異丙托溴銨是目前應(yīng)用最廣泛的SAMA類藥物1.SAMA療效弱于β2受體激動劑，起效也較慢，一般不作為首選緩解藥物2.老年人哮喘患者對異丙托溴銨的應(yīng)答不隨年齡增長而減弱，因此對此類藥物應(yīng)答情況良好3.中重度發(fā)作的患者建議在使用SABA的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用SAMA糖皮質(zhì)激素：急性哮喘發(fā)作時激素可通過口服、靜脈輸注和霧化吸入給藥1.口服激素一般用于中度以上發(fā)作和初始治療效果不好的患者，一般在社區(qū)使用?？诜娔崴晌湛?，且生物利用度高，急性發(fā)作時可首選口服潑尼松（龍）30~50mg或等效的其他口服激素，但需注意藥物副作用。2.靜脈輸注激素效果更快3.聯(lián)用霧化吸入激素與支氣管舒張劑，療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少口服激素劑量、減少全身激素的不良反應(yīng)發(fā)生。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）8藥物治療注：ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA為長效β2受體激動劑；SABA為短效β2受體激動劑；LTRA為白三烯受體拮抗劑；OCS為口服糖皮質(zhì)激素；IgE為免疫球蛋白E；IL-5為白細胞介素-5；IL-5R為白細胞介素-5受體；IL-4R為白細胞介素-4受體分級治療推薦（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）8藥物治療用藥注意事項1.合并癥可改變哮喘藥物的藥代動力學和藥效學，從而影響哮喘的治療效果。腎臟或肝臟疾病會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，有增加藥物副作用的風險2.治療過程中需要注意藥物相互作用，要特別關(guān)注非呼吸系統(tǒng)用藥的影響,例如：a.患有心血管疾病的老年人使用β受體阻滯劑，或者青光眼患者使用降眼壓滴眼劑，均可誘發(fā)支氣管痙攣；治療高血壓病、充血性心力衰竭、關(guān)節(jié)病等合并癥的藥物如阿司匹林、非甾體抗炎藥、膽堿能藥物等也可能會加重哮喘b.對乙酰氨基酚和一些選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑，如塞來昔布和依托咪昔布，以及一些新型β受體阻滯劑可能是一種更安全的替代品c.茶

堿

主

要

通

過

肝

細

胞

色

素P450酶的CYP1A2代謝，血清茶堿水平可能受肝細胞色素P450酶通路代謝藥物影響；苯妥英鈉、苯巴比妥或利福平等藥可增強P450活性，增加茶堿代謝分解，如同時服用需增加茶堿劑量d.紅霉素、喹諾酮類抗菌藥物、別嘌呤醇、西米替丁和5脂氧合酶抑制劑齊留通（Zileuton）都會干擾CYP1A2的功能，如同時使用應(yīng)適當減少茶堿劑量（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）9長期管理長期管理的目標（1）達到良好的癥狀控制，并維持正常活動水平；（2）最大程度減少哮喘發(fā)作、肺功能損害和藥物不良反應(yīng)的風險。在基于控制水平的哮喘管理策略中，評估、調(diào)整治療及監(jiān)測治療反應(yīng)形成一個持續(xù)的循環(huán)過程

長期管理的措施醫(yī)務(wù)人員對患者的教育（1）指導患者正確規(guī)律地使用哮喘藥物；

（2）藥物吸入方法不規(guī)范，需要反復教育、強調(diào)。老年人哮喘患者選擇吸入器時應(yīng)考慮關(guān)節(jié)炎、肌肉無力、視力受損和吸氣流量等因素的影響，每次就診時應(yīng)檢查患者吸入器