脊柱結核

骨三科1脊柱結核概述脊柱結核是結核分歧桿菌全身感染的局部表現占所有結核病人的3－5％，占骨關節結核的約50％。好發兒童及青少年，30歲以下病人占總數的80％以上發病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征2多發生在身體負重較大的腰椎，后依次為下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、頸椎和腰骶椎。延誤診治超過1年的脊柱結核高達32.2％近年非典型性脊柱結核（椎間盤型結核、單椎體中心型結核、附件結核或非連續性結核）有增多趨勢3脊柱結核分型邊緣型、中心型兩種類型，前者多見。⑴邊緣型椎體結核：多見于成人，腰椎為好發部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙變窄。⑵中心型椎體結核：多見于10歲以下的兒童，好發于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。4臨床表現

病變部位疼痛和體重下降，不適，盜汗等。體格檢查：局部壓痛，肌肉痙攣和脊柱活動受限。可伴有脊柱畸形和神經系統異常。有時以截癱、后凸畸形、竇道為主訴。疼痛的位置與疾病的位置一致，常見于胸椎，其次為腰椎，頸椎和骶椎少見。有些病人可伴有椎旁膿腫、腹股溝和臀部膿腫。約10%的病人在疾病的過程中出現截癱。而在胸椎和頸椎中，截癱發生率更高。5⑴頸椎結核特點

頸椎結核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經根受刺激的表現，咳嗽、打噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經根受壓時則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢十分典型。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時有鼾聲。后期可在頸部側方摸到冷膿腫所致的腫塊。67⑵胸椎結核特點

胸椎結核有背痛癥狀，而下胸椎病變的疼痛有時表現為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，粗心的家長直至偶然發現患兒有胸椎后凸畸形才來就診。89⑶腰椎結核特點

腰椎結核在站立與行走時，往往用手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。病人從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱后凸常不嚴重，沿著骶棘肌兩側，用手指順序按壓、觸摸，亦能發覺輕度后凸畸形。少數病人發現寒性膿腫才來就診。10拾物試驗陽性111213寒性膿腫流注途徑(1)頸椎：膿液穿破骨膜和前縱韌帶的制約，聚集在頸長肌及頸前筋膜深面的疏松間隙內。第4頸椎以上病變的膿腫多位于咽后壁;第4頸椎以下病變的膿腫積聚在食管的后方。巨大椎旁膿腫會在頸部的一側向外突出形成頸部包塊。它沿著斜角肌表面流動至鎖骨上窩。下頸椎病變的膿腫可沿著頸長肌間隙流動至縱隔內突出于縱隔的一側或兩側，狀如縱隔腫瘤。

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(2)胸椎：以椎旁膿腫為主，突出于脊柱的兩旁，通常大下蔓延，膿腫形如梭狀;慢性病例的膿腫則往往成筒狀，并有膿腫壁的鈣化。椎旁膿腫可經肋骨橫突間隙向背部蔓延，也可沿肋間血管神經束流向肋間隙的遠端。膿腫穿破胸膜則成為膿胸。15(3)腰椎：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內，形成腰大肌膿腫。淺層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過股骨上端的后方，出現在大腿外側，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。16

(4)骶椎：膿腫積聚成為骶前膿腫。它可沿著梨狀肌經坐骨大孔至臀部，或經骶管流至骶骨后方，也可下注到坐骨直腸窩及肛門附近。

(5)尾椎：以肛旁膿腫形式出現。1718診斷結核菌素實驗（PPD）：機體感染結核桿菌后產生一種獲得性免疫，而不論機體有無出現病理改變。皮內注射后48至72小時，測量注射部位的硬結區平均直徑為準。血沉檢查無特異性，不能用于診斷，但觀察疾病的發展變化有重要意義。19影像學檢查X光片CT檢查MRI

單純依靠影像學檢查作出診斷是片面和不準確的。20X線脊柱結核早期呈現骨密度下降，骨質疏松，骨質破壞，進而椎體塌陷楔形改變，脊柱生理弧度改變成角畸形。椎間隙變窄是較為典型的征象。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，即使骨性影像未見異常，也要高度懷疑。21膿腫的X光線表現頸椎：椎前可顯示有表面光滑的局限隆突陰影，或較大的前突弧形陰影胸椎：中段椎旁可呈梭形腫脹，而在胸椎上下端多為三角形陰影腰椎：椎旁由于有腰大肌附著，膿腫多沿腰大肌引流，X線呈現一側或雙側腰大肌陰影局限性隆突或普遍加寬，甚至外緣模糊或消失骶椎：常呈骶前軟組織陰影增大。22CT更為準確、全面利于早期診斷、治療方案的制定、手術入路和手術方法的選擇對骨性影像比MRI更清楚CT引導下脊柱穿刺活檢23MRI早期敏感分辨力高更好的區別肉芽腫及膿腫了解膿液范圍、是否分隔、與毗鄰結構的關系。脊髓受壓變性程度24發病年齡增大趨勢，骨質破壞嚴重，膿腫形成較少或范圍小，不典型，鑒別診斷困難（化膿性脊柱炎、轉移瘤等），有時只能依靠穿刺活檢病理檢查（X光或CT引導下）確診。25脊柱轉移瘤和結核X線初步鑒別轉移瘤結核患病椎體數骨質密度椎間隙軟組織影曲度流注膿腫附件一個椎體或附件骨質破壞、密度增高或均大多正常少見影、邊緣銳利、多弧形多無明顯異常少見大多侵及附件兩個以上單個少見骨質密度常降低或混雜變窄或消失較大的梭形影等、邊緣常光滑多見畸形多見極少26治療重手術輕藥物治療是錯誤的觀念！全身性疾病，全身抗結核治療是脊柱結核的根本治療方案，貫穿整個治療過程中，外科干預治療僅是某一階段的輔助療法。用藥原則：早期、規律、全程、聯合、適量27總的治療原則全身治療（休息、營養、一般支持療法）局部制動藥物化療及外科治療。28常用化療方案常用藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、利福噴丁（T）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、對氨基柳酸（P）標準化療：H+P前3個月加用S,共18個月。（其治愈率高，復發率低。但療程較長，患者難以堅持，常有中斷或不規則治療導致治療失敗和耐藥株菌產生的情況發生。其適用于所有初、復治病例。）29常用短程化療方案國外：H+R（6-9個月）,最初兩個月加用S,不予手術治療；國內：2SHRZ/6H3R3T+病灶清除術。3031手術徹底的病灶清除、充分的脊髓減壓及良好的脊柱穩定性的重建是手術目的有適應癥并不一定能立即實施手術治療。32手術時機選擇在結核早期，手術易造成大量出血或病灶的擴散．影響植骨融合，術前經營養支持和抗結核四聯化療2～3周后，結核中毒癥狀減輕，體溫≤37.5、血紅蛋白>100g／L、ESR<60mm／h時尚可進行手術對有神經功能受損、脊柱畸形或不穩、化療效果不佳、病情進展的患者應積極手術合并完全截癱或局部膿腫即將破潰時應盡早手術，也可先行膿腫閉式引流以減輕結核中毒癥狀，至病變穩定后再行手術治療肺及其他骨外結核處于靜止或相對穩定33手術方案制定需考慮的問題結核骨性破壞的節段。是否出現脊柱后凸畸形和脊柱不穩。神經損傷的嚴重程度。細菌對藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態。手術技巧與手術器械。積極態度的仍為，一旦出現截癱應進行手術治療。34病灶的局部處理充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的引流。刮與切相結合，把壞死的椎問盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內的壞死組織反復用刮匙刮除，直至創面點狀出血。擦拭，對于特別大的冷膿腫壁，可用干紗布反復擦拭，這對去除膿苔、部分壞死組織特別有效。加壓沖洗創面。常規應用3％雙氧水、含抗生素的生理鹽水反復加壓沖洗創面，以降低局部的細菌量。35關于內固定研究表明在活動性結核病灶內植骨或應用內固定物是安全可行的是脊柱結核外科治療的一大進展質的飛躍使脊柱達到即刻穩定，維持或提高脊柱后、側凸畸形的矯正率，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，促進病灶愈合36普通細菌可在金屬上形成一層保護膜，抵抗機體的反應和抗生素的作用結核桿菌成膜能力差，在金屬存在條件下，對抗癆藥依然敏感但合并混合感染要謹慎37內固定適應癥脊柱結核已造成嚴重的椎體破壞和塌陷，在清除或切除病灶后必須以植骨修復骨缺損和恢復椎體間高度者在清除或切除病灶后對脊柱穩定性有顯著損害者脊柱后凸畸形需要矯正者。而對于脊柱穩定性無明顯破壞的脊柱結核，則無需采用內固定物重建其穩定性38固定困難者（上頸椎、頸胸交界處、骶椎結核等）可選用有效外固定兒童脊柱結核行前路病灶清除術后，臥石膏床或支具治療為首選39手術治療前路后路一期二期聯合微創植骨的前提是術中病灶的徹底清除，相反會成為死骨，成為新的感染源40病椎切除范圍41前路內固定手術適應癥除寰樞椎及頸胸段、腰骶段以外的頸椎、胸椎、腰椎椎體結核胸、腰椎椎體結核病變累及3個以下椎體（兩個間隙）者合并截癱先行后路畸形矯正、固定、手術有引起截癱加重可能者42后路內固定的適應癥胸、腰椎椎體結核，病變累及4個以上椎體（3個間隙以上）的多節段結核或跳躍性結核涉及環樞椎、頸胸段或腰骶段的結核脊柱附件結核前路手術耐受力差，不能同期完成病灶清除、植骨、固定手術者43