腦梗死中西醫診斷及治療1ppt課件概述腦梗死是指腦部供血中斷，又無充分側支循環代償供血時導致的腦組織缺血、缺氧性壞死和腦軟化，而產生的神經系統癥狀群。不包括全腦性缺血和缺氧性壞死，如窒息和心跳、呼吸暫停引起的全腦病損。2ppt課件臨床表現腦梗死的臨床表現和受累的血管部位、范圍、次數、原發病因和側支循環，以及患者的年齡和伴發疾病等諸多因素有關。腦梗死的主要臨床表現可區分為前循環和后循環，或稱頸動脈系統和椎一基底動脈系統癥狀。3ppt課件臨床表現1．頸動脈系統腦梗死主要表現為病變對側肢體癱瘓或感覺障礙；主半球病變常伴不同程度的失語，非主半球病變可出現失用或認知障礙等高級皮質功能障礙。其他少見的臨床表現包括意識障礙、共濟失調、不隨意運動及偏盲等。

2．椎一基底動脈系統腦梗死累及枕葉可出現皮質盲、偏盲；累及顳葉內側海馬結構，可出現近記憶力下降；累及腦干或小腦可出現眩暈、復視、吞咽困難、霍納綜合征、雙側運動不能、交叉性感覺及運動障礙、共濟失調等。累及腦干上行網狀激活系統易出現意識障礙。

3．腔隙性梗死(1acunarinfarcts)是指腦或腦干深部血管直徑100～400mm的穿通動脈阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直徑為0．2～1.5mm之間，主要累及前脈絡膜動脈、大腦中動脈、大腦后動脈或基底動脈的深穿支。4ppt課件臨床診斷1．動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

(1)常于安靜狀態下發病。

(2)大多數發病時無明顯頭痛和嘔吐。

(3)發病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。

(4)意識清楚或輕度障礙。

5)有頸內動脈系統和(或)椎一基底動脈系統癥狀和體征。

(6)頭部CT或MRI檢查：可發現與癥狀和體征相一致的責任病灶。影像學表現須符合缺血性改變。

(7)腰椎穿刺檢查腦脊液正常。5ppt課件臨床診斷2．腦栓塞

(1)急性發病，在數秒、數分鐘內到達高峰。

(2)多數無前驅癥狀。

(3)意識清楚或有短暫性意識障礙。大塊栓塞時可伴有病側頭痛、惡心和嘔吐。偶有局部癲癇樣表現。

(4)有頸動脈系統或椎一基底動脈系統癥狀和體征。

(5)腰椎穿刺腦脊液檢查正常或血性，若有紅細胞可考慮出血l生腦梗死。

(6)栓子的來源可分為心源性或非心源性。

(7)頭部CT或MRI檢查可發現梗死灶。6ppt課件臨床診斷3．腔隙性梗死

(1)發病多由于高血壓動脈硬化所引起，呈急性或亞急性起病。

(2)多無意識障礙。

(3)可進行MRI檢查以明確診斷。

(4)臨床神經癥狀較輕。

(5)腰椎穿刺腦脊液(CSF)正常。7ppt課件西醫鑒別診斷

腦梗死可與腦出血相鑒別。腦出血患者多于活動中起病，可出現急性眩暈。頭痛伴有惡心、嘔吐、意識障礙和偏癱失語等局灶性神經缺失癥狀等，病情發展迅速，通過腦CT和MRI能夠發現出血灶。8ppt課件治療方案及原則(一)治療原則

(二)具體治療方案9ppt課件(一)治療原則急性腦梗死的治療與“時間窗”密切相關。急性腦梗死可分為三個階段，即超早期(指發病1～6小時以內)、急性期(1～2周)和恢復期(>2周～6個月)。

1．盡早恢復腦缺血區的血液供應。

2．防治缺血性腦水腫。

3．加強監護和護理，預防和治療并發癥。

4．早期給予系統化及個體化康復治療。10ppt課件(二)具體治療方案1．急性期的一般治療(1)保持呼吸道通暢，減輕腦缺氧，監測血氣，預防和治療壓瘡、呼吸道感染及尿路感染。(2)調整血壓：腦梗死急性期要慎用降壓藥。如舒張壓>110mmHg或收縮壓>200mmHg，參考患者原先血壓和治療情況，可慎用降壓藥物。11ppt課件(3)血糖：急性期血糖過高或低血糖對腦組織皆有害，可參考原先血糖情況給予相應的處理，一般維持血糖在7.8-10mmol／L水平為宜。(4)顱內高壓和腦水腫：腦水腫一般在發病后3～5天達到高峰。腦水腫的處理原則：減輕顱內壓，維持足夠的腦血液灌注，避免缺血惡化，預防腦疝。

(5)體溫控制：無論任何原因引起的體溫增高，都應積極處理，維持體溫在正常范圍。12ppt課件(6)大腦主干動脈梗死造成的腦梗死常有癇性發作。有癲癇發作者可用抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平。

(7)加強護理：加強全身和皮膚護理，防治壓瘡。以防止吸人性肺炎；保持正常的水、電解質及酸堿平衡。

(8)伴發疾病和合并癥的處理：可伴發急性或慢性心臟病、糖尿病、慢阻肺、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖、腎病以及某些使腦血流量下降的疾患，如對低血壓、休克、心衰等均應積極進行相應的處理。13ppt課件2．靜脈溶栓治療

適應癥(尚無一致結論，以下幾點僅供參考)(1)年齡18-80歲；(2)臨床診斷急性缺血性卒中；(3)發病到靜脈溶栓治療開始時間<4.5小時；(4)腦CT等影像學檢查排除腦出血；(5)患者或者家屬簽署知情同意書。14ppt課件溶栓禁忌癥(1)有活動性出血或外傷骨折的證據，不能除外腦出血；(2)神經系統功能障礙非常輕微或迅速改善；(3)發病時間不確定，到靜脈溶栓治療開始時間可能>4.5小時；(4)神經功能缺損考慮癲癇發作導致；(5)既往有顱內出血、動靜脈畸形或顱內動脈瘤病史。(6)近3個月有顱內手術、頭外傷或癥狀型缺血性卒中史；近21天有消化道等內臟器官出血史；近14天有外科手術史；近7天有腰穿史；妊娠。15ppt課件溶栓禁忌癥(7)有明顯出血傾向：血小板、APTT、INR異常。(8)血糖<2.7mmol/L。(9)嚴重高血壓未能很好控制，溶栓前收縮壓>180mmHg或者舒張壓>100mmHg。(10)CT顯示早期腦梗死低密度>1/3大腦中動脈供血區。16ppt課件常用溶栓藥物(1)尿激酶（UK）：0.9%生理鹽水100-200ML+尿激酶100-150萬IU，持續靜點30分鐘。(2)重組組織型纖維酶原激活物（rt-PA）：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg，先予10%的劑量靜脈注射，其余劑量持續靜脈滴注，共60分鐘。17ppt課件靜脈溶栓并發癥(1)合并癥狀性腦出血；(2)腦梗死灶繼發性出血或者身體其它部位出血；(3)再灌注損傷和腦水腫；(4)溶栓后血管再閉塞。18ppt課件3．抗凝治療

(1)適應證：短暫性腦缺血發作反復發生者；進展性卒中；椎一基底動脈血栓形成；反復發作的腦栓塞(心房顫動引起者)及靜脈系統血栓形成。

(2)禁忌證：有消化性潰瘍病史；有出血傾向；血壓高于180／100mmHg；有嚴重肝、腎疾患者；臨床不能除外腦出血者。

(3)方法：

1)一般急性腦梗死，原則上不推薦使用抗凝治療。

2)溶栓治療患者，溶栓24小時后可開始使用抗凝治療。

3)心源性腦梗死(人工瓣膜、心房顫動、心壁血栓形成者)使用抗凝治療，首選華法林制劑4～6mg／d，逐步調整INR，使之控制在2．0～3．0之間。不能使用華法林時，可用抗血小板藥物氯吡格雷75mg／d。

4)低分子肝素和肝素治療腦梗死的臨床療效尚無肯定結論，一般不首先推薦。但擬為動脈狹窄或靜脈血栓時推薦使用。19ppt課件4.抗血小板凝聚抗血小板凝聚藥治療急性腦梗死的價值不能肯定，但作為二級預防藥物減少復發的價值可以肯定。常用的一線藥物有腸溶阿司匹林和潘生丁(成人劑量200～400mg／d)，二線藥有氯吡格雷。20ppt課件5.外科治療大腦半球動脈主干造成的腦梗死，出現嚴重的腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦干時，手術減壓可以降低病死率，但遠期療效待定。21ppt課件6.血管危險因素的處理發現血管危險因素應給予相應的處理，常見的血管危險因素主要有高血壓、心臟病、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。病因和危險因素多為數種并存，應同時處理。22ppt課件8．康復治療盡早進行神經功能障礙的康復治療，增進神經功能恢復，提供啊生活質量，早日重返社會。23ppt課件腦梗死中醫治療-中風中風-中醫診斷標準：主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。發病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；24ppt課件病因（1）內傷積損素體陰虧血虛，陽盛火旺，風火易熾，或年老體衰，肝腎陰虛，肝陽偏亢，復因將息失宜，致使陰虛陽亢，氣血上逆，上蒙神竅，突發本病。（2）勞欲過度煩勞過度，耗氣傷陰，易使陽氣暴張，引動風陽上旋，氣血上逆，壅阻清竅；縱欲過度，房事不節，亦能引動心火，耗傷腎水，水不制火，則陽亢風動。25ppt課件病因（3）飲食不節嗜食肥甘厚味，或飲酒過度，致使脾失健運，聚濕生痰，痰濕生熱，熱極生風，終致風火痰熱內盛，竄犯絡脈，上阻清竅（4）情志所傷五志過極，心火暴甚，可引動內風而發卒中，其中以郁怒傷肝為多。（5）氣虛邪中氣血不足，脈絡空虛，風邪乘虛入中，氣血痹阻，而致喎僻不遂。26ppt課件病機中風的形成雖有上述各種原因，但其基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎密切相關。病理性質多屬本虛標實。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標，兩者可互為因果。27ppt課件中醫鑒別診斷1、中風與痿證：中風后半身不遂日久不能恢復者，亦可見肌肉瘦削，筋脈弛緩：但痿證肢體癱瘓一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮多見；而中風的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。2、中風與厥證厥證也有突然昏仆、不省人事之表現，一般而言，厥證神昏時間短暫，發作時常伴有四肢逆冷，移時多可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼喎斜，言語不利等表現。3、中風與痙證：痙證以四肢抽搐、項背強直，甚至角弓反張為主癥，發病時也可伴有神昏，需與中風閉證相鑒別，但痙證之神昏多出現在抽搐之后，而中風患者多在起病時即有神昏。痙證患者無半身不遂、口眼喎斜等癥狀。28ppt課件辨證選擇口服中藥湯劑1、中臟腑

2、中經絡29ppt課件中臟腑（1）痰熱內閉證：癥狀：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，肢體強直。痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數有力。治法：清熱化痰，醒神開竅。推薦方藥：

①羚羊角湯加減。

②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。（2）痰蒙清竅證：癥狀：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢體癱瘓不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌質暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。治法：燥濕化痰，醒神開竅。推薦方藥：滌痰湯加減。30ppt課件中臟腑（3）元氣敗脫證癥狀：神昏，面色蒼白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗膚涼。舌淡紫或萎縮，苔白膩，脈散或微。治法：益氣回陽固脫。推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用，人參另煎兌服、附子先煎半小時等。（4）風火蔽竅證：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視。面紅目赤，肢體強直，口噪，項強，兩手握緊拘急，甚則抽搐，角弓反張。舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦數。患者昏迷，暫不予口服中藥湯劑。31ppt課件中經絡（1）風痰瘀阻證癥狀：口眼斜，舌強語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，舌暗紫苔滑膩，脈弦滑。治法：搜風化痰，行瘀通絡。推薦方藥：解語丹加減。（2）氣虛血瘀證癥狀：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀或細弱。治法：益氣養血，化瘀通絡。推薦方藥：補陽還五湯加減。32ppt課件中經絡（3）陰虛風動兼血瘀證癥狀：半身不遂，肢體麻木，舌強語蹇，眩暈耳鳴，心煩失眠，手足心熱，咽干口燥，舌質暗紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。治法：滋陰息風。推薦方藥：鎮肝熄風湯加減（4）肝腎陰虛兼血瘀證癥狀：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌質暗紅脈細，或舌淡紅，脈沉細。治法：滋補肝腎。推薦方藥：左歸丸合地黃飲子加減33ppt課件針灸治療1、應用時機：針灸在病情平穩后即可進行2、治療原則：按照經絡理論，可根據不同分期、不同證候治療。

3、針灸方法臨床可分為中臟腑、中經絡，采用傳統針刺方法辨證取穴和循經取穴。主穴：極泉、曲池、手三里、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。對于腦梗死患者，尤其大面積腦梗死者可出現尿失禁或尿潴留。中醫可以采用灸法，取穴中極、曲骨、關元等，局部施灸，以溫補脾腎，通陽化氣，使清升濁降，氣化有權，膀胱開闔有度。34ppt課件醒腦開竅針刺法

對于中風病，無論昏迷與否，皆可運用“醒腦開竅”而治之；而“滋補肝腎”則是針對肝腎虧損這一最常見、最重要的證型基礎而設；另外，“疏通經絡”可運行氣血，加快肢體功能的恢復。35ppt課件

醒腦開竅針刺法

“醒腦開竅針刺法”之所以有效的重要原因之一,是其有嚴格的組方原則,尤其在操作上有著特殊的規定.臨床上應用有兩組主方下面分別作以介紹.36ppt課件組方一主穴：雙側內關、人中、患側三陰交副穴：患側極泉、患側尺澤、患側委中配穴:吞咽障礙配雙側風池,雙側翳風,雙側完骨，眩暈配雙側天柱等37ppt課件

重點穴位定位簡介內關：在前臂掌側，當曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。如圖所示。38ppt課件人中：在面部，當人中溝的上1/3與中1/3交點處。如圖所示。39ppt課件

三陰交：在小腿內側，當足內踝尖上3寸，脛骨內側緣的后方。如圖所示。40ppt課件

極泉：在腋窩頂點，腋動脈搏動處。如圖所示。41ppt課件

尺澤：在肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側凹陷處。如圖所示。42ppt課件委中：在腘橫紋中點，當股二頭肌與半腱肌腱之間。

43ppt課件方義

人中穴為督脈、手足陰陽之交會穴.督脈起于胞中,上行入腦達巔,故瀉人中可調督脈,開竅啟閉，可健腦安神.內關穴為八脈交會穴之一,通于陰維,屬厥陰心包經之絡穴，具有養心安神、通調氣血之功。三陰交為足太陰脾、足厥陰肝、足少陰腎經之交會,可補三陰，益腦髓，調氣血，安神志。44ppt課件

極泉、尺澤、委中可疏通經絡，運行氣血，改善肢體運動功能。其中，人中為君，內關、三陰交為臣，極泉、尺澤、委中為佐使，以調元神，使之達明；順陰陽，使之平衡，理氣血使之沖和；通經脈，使之暢達。45ppt課件

操作

主穴:先刺雙側內關,直刺0.5-1.0寸,采用提插捻轉結合的瀉法,施手法一分鐘;繼刺人中,向鼻中隔方向斜刺0.3-0.5寸,采用雀啄手法(瀉法),以流淚或眼球濕潤為度.再刺三陰交,沿脛骨內側緣與皮膚成45度角斜刺,針尖刺到原三陰交穴的位置上,進針0.5-1.0寸,采用提插補法,針感到足趾,下肢出現不能自控的運動,以患肢抽動三次為度.46ppt課件

副穴:極泉穴,原穴沿經下移2寸的心經上取穴,避開腋毛,術者用手固定患肢肘關節，使其外展，直刺進針0.5-0.8寸，用提插瀉法，患者有手麻脹并抽動的感覺，以患肢抽動三次為度。47ppt課件尺澤穴取法應屈肘為內角120度，術者用手托住患肢腕關節

，直刺進針0.5-0.8寸，用提插瀉法，針感從肘關節傳到手指或手動外旋，以手動三次為度。委中穴仰臥位抬起患肢踝關節，以醫者肘部頂住患肢膝關節刺入