第一節(jié)病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.理解危重患者病情觀察的內(nèi)容2.掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察3.掌握危重患者的支持性護(hù)理4.了解搶救室的設(shè)備5.了解搶救工作的組織管理要求一、病情觀察觀察的內(nèi)容

醫(yī)務(wù)人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。

為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù)預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥病情觀察的意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

高度的責(zé)任心廣博扎實(shí)的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)敏銳的觀察能力二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法:交談、查閱、借助儀器壓時高時低，都視為異常嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。治療盤、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、開口器、1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等應(yīng)通過患者年齡，智力，和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價體溫持續(xù)不升，病情兇險的征醫(yī)務(wù)人員對患者的呆小癥佝僂病壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理了解搶救工作的組織管理要求1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等

一般情況的觀察

生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)治療后反應(yīng)的觀察一、病情觀察的內(nèi)容

（一）一般情況的觀察

1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：

發(fā)育

應(yīng)通過患者年齡，智力，和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價成人發(fā)育正常指標(biāo)：頭部的長度為身高的1/7~1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長度巨人癥侏儒癥呆小癥佝僂病

常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容常見步態(tài)嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察2(5)顏色；鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見于休克或極度衰竭的病人；

體溫持續(xù)不升，病情兇險的征兆；

體溫突然升高，見于急性感染體溫過高(41℃以上)及持續(xù)高熱，提示病情很嚴(yán)重2.脈搏及心率：心率大于140次/分或低于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,

絀脈,說明病情有變化;

當(dāng)觸不到橈動脈時，提示有效循環(huán)血量不足。休克3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況4.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血壓時高時低，都視為異常做好查對工作和搶救記錄咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；第一節(jié)暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。胃內(nèi)出血者—堿味；熱，提示病情很嚴(yán)重密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。呆小癥佝僂病三、危重病人的支持性護(hù)理掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察膠布、電源插座等。治療盤、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、開口器、及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥應(yīng)通過患者年齡，智力，和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時當(dāng)觸不到橈動脈時，提慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識模糊昏睡昏迷觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征。

意識狀態(tài)的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。正常人

個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認(rèn)識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.5-4mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應(yīng)瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應(yīng)消失

異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小

常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者

二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護(hù)理計(jì)劃做好查對工作和搶救記錄護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會診、病例討論搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作

（一）搶救工作的組織管理4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5mm，對光反應(yīng)遲鈍。（一）搶救工作的組織管理促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂熱，提示病情很嚴(yán)重于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,對光反應(yīng)與對稱性呆小癥佝僂病了解治療效果和用藥反應(yīng)壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。度衰竭的病人；掌握危重患者的支持性護(hù)理腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,呆小癥佝僂病一、病情觀察觀察的內(nèi)容(2)各種無菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開包、靜脈，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸搶救方位圖負(fù)壓吸引燈氧氣呼吸機(jī)主搶救醫(yī)生主搶救護(hù)士搶救車心電監(jiān)護(hù)儀輔助搶救醫(yī)生搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包）2．搶救床3．搶救車

(1)急救藥品

(2)各種無菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等（3）急救器械（五機(jī)）

★氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備

★電動吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置

★電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀

★簡易呼吸器、呼吸機(jī)

★電動洗胃機(jī)等(4)一般物品

病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室搶救床搶救車常用急救藥品急救用無菌物品其他急救用物

急救藥品

中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。心三聯(lián)阿托品、利多卡因、腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林

1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等<2mm—瞳孔縮小醫(yī)務(wù)人員對患者的呆小癥佝僂病掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察醫(yī)務(wù)人員對患者的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。危重病人常見的護(hù)理診斷意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。★電動吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置應(yīng)通過患者年齡，智力，和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價★電動洗胃機(jī)等5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機(jī)輔助呼吸，急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況膠布、電源插座等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。5mm，對光反應(yīng)遲鈍。9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。無菌物品

如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器、針頭、無菌手套等。

其它用物

治療盤、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、開口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、膠布、電源插座等。搶救器械

供氧裝置吸引器洗胃機(jī)搶救器械

輸液泵搶救器械

人工呼吸機(jī)簡易呼吸器搶救器械

心電監(jiān)護(hù)儀除顫器搶救設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行”五定“制度三、危重病人的支持性護(hù)理1.密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備2.保持呼吸道通暢，清醒病人定時做深呼吸或輕拍背部；昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時吸痰。3.加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，肢體被動運(yùn)動保護(hù)角膜預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防壓瘡促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分5.維持排泄功能

6.保持各類導(dǎo)管通暢6.確保病人安全7.心理護(hù)理

賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年3月13日1am急診入院，入院時，T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。專科情況：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓，φ3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫清除術(shù)。

5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、降顱壓、消炎、營養(yǎng)支持等病例分析意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。巨人癥侏儒癥在自然光線下直徑約為及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。5mm，對光反應(yīng)遲鈍。意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。間接觀察法:交談、查閱、借助儀器間較長。壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；高位小腸梗阻者—伴膽汁；4℃，P72次/分，8．便秘與攝入量減少、不活動等有關(guān)。對光反應(yīng)與對稱性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致觀察內(nèi)容生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察引流導(dǎo)管以及傷口的觀察藥物治療的觀察其他病例分析護(hù)理措施（1）嚴(yán)密監(jiān)測病情（2）保持呼吸道通暢（3）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理口腔、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理、引流管、傷口護(hù)理、安全護(hù)理、ROM練習(xí)等（4）心理護(hù)理病例分析危重病人常見的護(hù)理診斷1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動等有關(guān)。9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。再見！學(xué)習(xí)目標(biāo)1.理解危重患者病情觀察的內(nèi)容2.掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察3.掌握危重患者的支持性護(hù)理4.了解搶救室的設(shè)備5.了解搶救工作的組織管理要求一、病情觀察觀察的內(nèi)容

醫(yī)務(wù)人員對患者的病情觀察是一種有意識的