臨床常用護理風險評估護理工作的新形勢護理風險評估概述風險評估單的使用主要內容護理工作的新形勢護理風險評估概述風險評估單的使用主要內容面臨形勢中國老齡化問題日趨嚴重60歲以上的老年人數量約為1.3億人，占總人口的10.1 ，預計到2020年我國老年人口將達到2.48億人,老齡化水平將達到17 。面臨形勢護理工作特點急癥多、疑難癥多危重病人集中、儀器設備集中綜合救治、工作繁重網絡時代變化網絡時代，人人都是自媒體網絡媒介傳播迅速、范圍廣有圖≠真相，斷章取義者比比皆是面臨形勢國家衛生健康委全國護理工作會議持續提高護理服務質量。質量和安全是醫療工作的生命線，

而護理工作是保證醫療質量和安全的重要基礎。面臨形勢中國醫院協會患者十項安全目標（2017版）正確識別患者身份強化手術安全核查確保用藥安全減少醫院相關感染加強醫務人員有效溝通防范與減少意外傷害主動報告患者安全事件鼓勵患者參與患者安全加強裝備信息系統安全管理落實臨床“危急值”管理面臨形勢護理人員的角色與作用行政管理：人力資源管理、人際溝通、財務管理、環境及科室發展、策略規劃等。護理專業：護理質量管理、護理服務、研究與教育訓練、護理研究成果應用等。面臨形勢護理壓力大護理風險高面臨形勢護理工作的新形勢護理風險評估概述風險評估單的使用主要內容護理風險評估什么是護理風險評估？護理風險評估是在風險識別的基礎上進行定量分析和描述，通過對資料和數據的處理，發現可能存在的風險因素，確認風險的性質、損害程度和發生概率，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供依據。風險因素護理風險評估風險存在于各個工作環節。評估的意義在于有效的防范風險的發生。環境設施因素醫護人員因素病人自身因素管理流程因素反思？環境設施因素地面潮濕、有障礙物窗戶無隔欄、護欄標識不醒目扶手、床欄松動使用氣墊床后床欄有效安全范圍小病房噪音分貝高，不利于病人康復護理風險評估臨床醫護年輕化，經驗不足，缺乏預見性。沒有嚴格按照操作規范和服務規程執行。不注重護理文書的書寫，缺乏法律相關知識。小的過錯隱瞞不報，造成極大安全隱患。因承受家庭與工作多重壓力，造成護士身心疲憊、精神緊張或思想渙散，易出現身心損害和工作質量下降。醫護人員自身因素護理風險評估落實制度病情變化快，病情危重，易出現并發癥。病人自知力缺乏，缺乏對危險的預測能力。病人個體差異，如高度過敏體質病人。病人患病后易出現認知和感情的心理危機。特定的知識缺乏，宣教困難。病人及家屬對治療效果期望值過高病人自身因素護理風險評估高危患者管理人員思想麻痹，風險意識淡漠。工作安排與工作程序設置不合理。不重視護理人員的合理調配，工作局面混亂。護士代開醫囑和非護理人員代執行護士職責的現象。實習生進修生管理不善。藥物管理不規范。管理因素護理風險評估思想重視科學高效護理工作的新形勢護理風險評估概述風險評估單的使用主要內容壓力性損傷-Braden評分表跌倒-Morse評分表墜床評估與告知書疼痛風險評估導管滑脫風險評估液體外滲風險評估風險評估單Braden評分表風險評估單

北京市地方標準《老年護理常見風險防控要求》感覺對壓迫有關的不適感受能力完全喪失1分不完全喪失2分輕度喪失3分不受損壞4分由于知覺減退或使用鎮靜劑而對疼痛刺激無反應或大部分體表對疼痛感覺能力受損僅對疼痛有反應除了呻吟或煩躁外不能表達不適；

或者是身體的1/2由于感覺障礙而限制了感覺疼痛或不適的能力，對語言指令有反應，但不是總能；表達不適；需要翻身或1-2個肢體有感覺障礙，感覺疼痛或不適的能力受限對語言指令反應良好，無感覺障礙，感覺或表達疼痛不適的能力不受限根據：對疼痛或不適的反應和表達能力Braden評分表持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發生潮濕1分2分3分4分潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度皮膚持續暴露在汗液或尿液等引起的潮濕狀態中；每次翻身或移動時都能發現潮濕皮膚經常但不是始終潮濕，每班需要更換床單皮膚偶爾潮濕，每天需更換一次床單皮膚一般是干爽的，需常規換床單Braden評分表臥床不起局限于椅上偶可步行經常步行1分2分3分4分活動度：體力活動的程度不能行走或行走嚴重受限；白天可短距離行走，伴或不每天至少可在室外行走2限制臥床不能負荷自身伴輔助，大部次，在室內2重量；必須借分時間需臥床小時活動一助椅子或輪椅或坐輪椅活動次Braden評分表可動性：改變和控制體位的能力完全不能1分嚴重限制2分輕度限制3分不受限4分沒有輔助時身體或肢體不能夠改變位置可偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨立、經常或大幅度改變可獨立、經常輕微改變身體或肢體位置沒有輔助可、以經常進行大的身體或肢體位置改變Braden評分表營養：通常攝食狀況惡劣1分不足2分適當3分良好4分從未吃過完整的一餐；每餐很少吃完1/3的食物；每天吃兩餐，且缺少蛋白質（肉或奶制品）攝入缺少液體攝入；不能進食水或食物；禁食或進食全流或靜脈輸液5天以上很少吃完一餐通常每餐只能吃完1/2的食物；蛋白質攝入僅是每日三；餐中的肉或奶制品；偶爾進食；或進食少于需要量的流食或管飼每餐能吃完大，多數食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶爾會拒吃一餐，但通常會進食；行管飼或胃腸外營養，能夠提供大部分的營養需要吃完每餐食物；從不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物偶爾在兩餐之間加餐；不需要額外補充營養；根據：進餐次數、進餐數量、進餐質量Braden評分表Braden評分表評分標準輕度危險：15-16分中度危險：12-14分高度危險：小于12分責任護士每周至少評估一次，有病情變化隨時評估，評估后簽名。

家屬首次評估需簽名，以后評估分值小于首次分值，才需家屬確認簽名。Braden評分表預防措施跌倒-Morse評分表風險評估單Morse

跌倒風險評估表介紹由6個條目組成：跌倒史、醫療診斷、輔助用具、藥物治療、步態/移動、認知狀態總分125分≥45 分 高度風險25-44 分 中度風險≤24 分 低度風險Morse評分表臨床應用注意事項醫療診斷：應查閱病例，醫患溝通，不能簡單看接診單。藥物治療：鎮靜安眠、降壓、降糖、抗精神疾病等藥物。Morse評分表此項評估患者的活動能力及平衡能力。詳細詢問：現在、居家、本人、照顧者、共同生活者。實地觀察。行走是否使用輔助工具不需要/臥床休息/他人協助＝0分拐杖/手杖/助行器＝15分輪椅/平車＝30分臨床應用注意事項Morse評分表誤區：簡單詢問是否使用輔助用具，回答“否”。部分患者在家使用拐杖或其他輔助用具，只是沒帶到醫院；如果讓患者下地行走，會有一邊走一邊扶床尾。

臥床休息的界定不準確，下地如廁等情況。 行走是否使用輔助工具不需要/臥床休息/他人協助＝0分拐杖/手杖/助行器＝15分輪椅/平車＝30分臨床應用注意事項Morse評分表此項評估患者平衡及活動能力。不要只口頭詢問，讓其下地行走，必要時還要進行平衡能力和3米往返走測試。步態/移動正常/臥床不能移動=0分雙下肢虛弱乏力=10分殘疾或功能障礙=20分臨床應用注意事項Morse評分表臨床應用注意事項縱排站立測試：檢測平衡能力。兩腳前后排成一字，站立10秒，然后單腳站立10秒。不能完成此動作跌倒風險高。不能連續做8組測試有跌倒風險Morse評分表起立行走測試：檢測行走能力和肌肉功能從普通扶手椅中站起來，并以普通步速行走3米，然后再走回扶手椅并坐下，整個測試過程時間超過12秒有跌倒風險。通過以上兩項測試可以比較客觀反映患者的平衡、行走能力。

對于依從性差的患者，不服老的患者可以用事實說服患者

臨床應用注意事項Morse評分表認知狀態條目：評估患者是否能正確判斷跌倒風險。評估患者防跌倒意識+認知障礙+觀察日常遵醫行為。認知狀態自主行為能力＝0分無控制能力＝15分臨床應用注意事項Morse評分表誤區：忽略患者是否存在認知障礙，如果患者有認知障礙不能正確分析生活中的跌倒風險或忘記護士健康教育的內容。忽略觀察患者的遵醫行為。認知狀態自主行為能力＝0分無控制能力＝15分臨床應用注意事項Morse評分表問題分析Morse評分表家屬外出，患者自行下床如廁。患者及家屬穿拖鞋散步。患者服用助眠藥物后夜間自行下床跌倒。家屬陪同患者散步距離2米。患者腳踩小西紅柿滑倒，被泡腳盆絆倒。患者依從性差照顧技能缺乏環境管理不到位案例分析Morse評分表墜床評估與告知書風險評估單墜床評估與告知書墜床評估與告知書問題分析2017.5-2018.3期間發生墜床不良事件1件入科后患者意識模糊，給予雙側床檔保護，給予患者家屬相關安全宣教。家屬同醫生至醫生辦公室交待病史，回病房發現患者墜床在地。墜床評估與告知書問題分析墜床評估與告知書疼痛風險評估風險評估單疼痛風險評估臉譜評分法、劃線法、數字分級法臉譜評分法劃 線 法（VAS法）數字分級法（NRS法）疼痛風險評估臉譜評分法疼痛風險評估數字分級法疼痛風險評估疼痛程度疼痛評分2019年月

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日APNAPNAPNAPN無痛0分輕度疼痛1-2分中度疼痛3-4分重度疼痛5-6分劇烈疼痛7-8分無法忍受的疼痛9-10分疼痛風險評估護理措施1.輕度疼痛，給予心理支持繼續觀察，每日評估。，2.中度疼痛，須告知醫生處理，環境管理，每班評估。3.重度疼痛，須告知醫生鎮痛干預處理，每班評估。4.劇烈疼痛，須告知醫生鎮痛干預處理，每班評估。5.無法忍受疼痛，須告知醫生鎮痛干預處理，每班評估。評估人疼痛風險評估使用說明面部表情疼痛評分法：此法通常用于兒童（3歲以上）、認知受損或不能使用數字評分與絕對等級評分的成人病人。讓病人指出最能描述病人疼痛最重或減輕的面部表情。數字評分表：0為無疼痛，10為能想象到的最嚴重的疼痛，讓患者用數字0-10表述疼痛程度。疼痛風險評估使用說明評估者直接在相應處打勾，不寫分值。各班次打勾、簽字統一用藍黑筆。此表單患者入院首次評估記錄一次，有病情變化隨時評估。輕度疼痛，每日評估，由A班進行評估。（補充說明）導管滑脫風險評估風險評估單語言表達行為抵抗要在臨床中抓好落實防范措施的落實導管滑脫風險評估問題分析導管滑脫風險評估單：管路置入或拔除未及時評估。患者躁動，意識評估錯誤。導管滑脫風險評估問題分析護理措施落實不到位：患者不舒適、不耐受，不配合留置管路；患者翻身將胃管脫出；家屬未經允許自行解開或不使用約束帶；患者及家屬造瘺置管后返回病房途中脫管；護士進行約束時，躁動患者強行拔管。導管滑脫風險評估問題分析導管滑脫的防控措施1、懸掛警示牌2、進行預防導管滑脫的健康宣教3、主動告知導管滑脫注意事項4、導管固定5、24小時專人陪護導管滑脫風險評估問題分析導管滑脫的防控措施6、使用鎮靜藥物7、使用約束帶 8、使用手套或襪套9、加用床欄導管滑脫風險評估液體外滲風險評估預防措施□□□□□選擇相對粗直的靜脈進行穿刺，盡量避免在下肢或末梢處進行穿刺。□□□□□確保靜脈穿刺成功后，再輸入對血管有刺激的特殊藥物。□□□□□加強穿刺針頭固定，防止滑動或脫出。□□□□□向患者及家屬講解預防液體外滲的方法及外滲后的判定方法。□□□□□加強巡視，發現穿刺部位有異常及時處理，并報告護士長。□□□□□加強交接班，認真交接靜脈穿刺部位有無外滲或液體輸入通暢情況。□□□□□患者出