上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強當前第1頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強確保流程各環(huán)節(jié)

銜接與質量控制當前第2頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強臨床輸血流程管理

與有效評估依據(jù)：

標準當前第3頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強標準分為：

國際標準

國家標準☆

行業(yè)標準☆

地方標準☆

企業(yè)標準

當前第4頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強國家標準：

中華人民共和國《獻血法》1998

中華人民共和國《藥典》2000

中華人民共和國《傳染病防治法》2004

當前第5頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強行業(yè)標準：衛(wèi)生部

《血站基本標準》1998,2000,2006

《醫(yī)療廢物管理條例》2003

《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》2003

《醫(yī)院感染管理規(guī)范》

《消毒技術規(guī)范》2002

《臨床輸血技術規(guī)范》2000-184

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》1999

《中國輸血技術操作規(guī)程》1997

《血液制品管理條例》1996

《全國艾滋病檢測技術規(guī)范》2003疾病預防控制中心當前第6頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強血液衛(wèi)生監(jiān)督職責

當前第7頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強(1)采供血機構設置和執(zhí)業(yè)許可及校驗的受理和初審；

(2)負責對本轄區(qū)采供血機構違反操作規(guī)程和制度采集血液的監(jiān)督執(zhí)法；當前第8頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強(3)負責對本轄區(qū)內(nèi)采供血機構醫(yī)療臨床用血的檢測、分離、包裝、儲存、運輸不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求的監(jiān)督執(zhí)法；

(4)負責對本轄區(qū)采供血機構向醫(yī)療機構提供不符合國家和本轄區(qū)規(guī)定標準血液的監(jiān)督執(zhí)法；當前第9頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強(5)負責對本轄區(qū)采供血機構違反《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定的監(jiān)督執(zhí)法；

(6)負責對本轄區(qū)醫(yī)療臨床用血單位使用非法血液、使用原料血漿、將不符合國家和本轄區(qū)規(guī)定標準的血液或非法渠道得來得血液用于患者、未憑用血證明或有關證件給病人用血等行為的監(jiān)督執(zhí)法；當前第10頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強(7)負責對本轄區(qū)偽造、涂改、出租、買賣、轉借完成獻血計劃證書或無償獻血證書的組織或個人的監(jiān)督執(zhí)法；

(8)負責對本轄區(qū)非法采集血液的組織或個人的監(jiān)督執(zhí)法；當前第11頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強(9)負責對本轄區(qū)出售無償獻血血液的組織或個人的監(jiān)督執(zhí)法；

(10)會同公安等執(zhí)法部門對本轄區(qū)雇傭他人冒名獻血、非法組織他人賣血的組織或個人的監(jiān)督執(zhí)法。當前第12頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強臨床輸血流程管理

一、行政管理

組織、制度、機構

二、血液管理

收血、貯血、備血、配血、發(fā)血

三、輸血管理

審批當前第13頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強三級醫(yī)院輸血科（血庫）檢查存在問題

☆三區(qū)劃分

三區(qū)劃分不合理：83.87％

無三區(qū)劃分：9.68％

☆臺帳登記

臺帳登記不完整：41.94％

當前第14頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強儲血設備

☆冰箱報警裝置未打開：12.90％

☆冰箱無報警裝置：41.94％

☆冰箱無消毒記錄：12.90％

☆冰箱無空氣培養(yǎng)記錄：3.23％

當前第15頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強輸血申請、血液發(fā)放、領取

☆未使用輸血申請單備血：19.36％

☆未使用專用領血單領血：54.84％當前第16頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強血樣標本采集、保存和血袋處理

☆配血試驗標本超過3天：6.45％

☆受供血者標本未保存7天：29.03％

☆血袋未保存1天：6.45％

☆血袋無回收處置記錄或記錄不全：38.71％當前第17頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強二級以下醫(yī)院檢查存在問題：

☆用血管理不規(guī)范；

☆未設立臨床輸血管理委員會；

☆未建立相關的臨床輸血管理制度；

☆未建立過期報廢血液管理制度；

☆三區(qū)劃分不符合要求。

當前第18頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強☆缺少相應臺帳及內(nèi)容登記缺項；

☆血液入庫無驗收記錄；

☆未能按要求配備基本的儲血設備；

☆儲血冰箱缺少溫度控制和報警裝置；

☆冰箱無消毒記錄和空氣培養(yǎng)記錄；

當前第19頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強☆血樣標本未保存7天。

☆血袋未保存一天；

☆血袋無收集和處理記錄。

☆輸血前醫(yī)患雙方未簽署輸血治療同意書。

☆個別醫(yī)療機構未使用輸血申請單備血，

☆無專用的領血單領血，

☆無輸血反應回報單，

☆一次備血超過2000毫升未履行申報手續(xù)。當前第20頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強I.行政管理當前第21頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強（一）組織

★設立臨床輸血管理委員會；

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第5條

1.醫(yī)院應成立臨床輸血管理委員會(簡稱“血管委會”)，

2.由院長或分管副院長任主任，

3.醫(yī)務部門或/和輸血科(血庫)負責人為副主任，

4.主要臨床、醫(yī)技科室負責人任委員；

當前第22頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強5.管委會應有年度工作計劃和總結，

6.至少每半年召開1次工作會議

（有會議記錄），內(nèi)容：

①臨床安全、合理用血的規(guī)范管理、技術指導和監(jiān)督檢查，

②根據(jù)輸血相關法規(guī)要求，開展全院性輸血法規(guī)、基本知識的宣傳、教育和培訓等。

當前第23頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強★血源的把關：臨床用血由政府許可證的采供血機構供應；

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第4、17條

★加強對2000毫升用血量的審核

（24小時一次性）

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第11條

★健全臨床用血管理、考核制度；

（每月終末病史環(huán)節(jié)質量考核表）

★輸血新技術與科研項目管理。當前第24頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強（二）制度

1.醫(yī)院應認真制定并切實執(zhí)行

《××醫(yī)院臨床輸血管理實施細則》《××醫(yī)院臨床科室成分輸血考核管理辦法》

《××醫(yī)院臨床科室自身輸血考核管理辦法》等；

當前第25頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強根據(jù)本轄區(qū)衛(wèi)生行政部門的要求

2.醫(yī)院成分輸血比例，（上海）

三級醫(yī)院達到95%

二級醫(yī)院達到90%以上

3.自身輸血率，

三級醫(yī)院達到15%

二級醫(yī)院達到10%以上當前第26頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強（三）機構

★二級以上醫(yī)療機構應當設立輸血科（血庫）

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第6條、

《臨床輸血技術規(guī)范》第4條

1.二級以上醫(yī)院成立輸血科（血庫），

年均用血量≥5,000的應設立輸血科，

＜5,000的應設立獨立血庫，

2.執(zhí)行24小時獨立值班制度；

當前第27頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強3.輸血科（血庫）使用面積，

4.有雙路供電（電路圖）并遠離污染源，

5.儲血、檢測、配發(fā)血、（清洗、值班室和辦公區(qū)）等功能用房

單獨設置、標識明顯、布局合理；

儲血室、發(fā)血室----清潔區(qū)

血型鑒定與配血室----污染區(qū)

清潔區(qū)---半清潔區(qū)（半污染區(qū)）---污染區(qū)當前第28頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強輸血科(血庫)所有工作人員均應具有：

檢驗人員：相應的專業(yè)技術資格證書；

醫(yī)師：資格證書、執(zhí)業(yè)證書；

當前第29頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強輸血科(血庫)應配置基本設備：

4℃貯血專用冰箱

-30℃低溫貯血專用冰箱

貯標本普通冰箱

貯檢測試劑普通冰箱

電熱恒溫水浴箱

血型血清學專用離心機

普通離心機

普通顯微鏡

超凈工作臺

熱合機當前第30頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強其它：

血小板振蕩保存箱

血漿融化儀

計算機設備

專用直線電話等當前第31頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強Ⅱ.血液管理

當前第32頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強(一）收血

★入庫核對驗收

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第7條、

《臨床輸血技術規(guī)范》第19條

當前第33頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強1.血液來源應符合衛(wèi)生行政部門要求，未經(jīng)批準，嚴禁擅自采血(自體輸血除外)；

2.應有指定的工作人員負責血液收領，入庫前應認真核驗、登記血液物理外觀、內(nèi)外包裝、標識標簽等；

3.應經(jīng)收、發(fā)血液雙方確認登記簽全名（易辨認）后入庫貯存，

4.不符合要求的血液應拒領拒收。

當前第34頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強標識標簽：

血站名稱（許可證）

獻血者血型

血液制品種類、

采血日期及時間、

有效期及時間

血袋編號

儲存條件等。

當前第35頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強特別注意：

☆確定清單

（血液制品血型、種類、數(shù)量）

☆外觀檢驗

☆評價運輸溫度---取送血冷鏈

（采供血機構送血、醫(yī)院自行取血）

（冷藏箱：≤25℃室溫30分鐘、≤10℃120分鐘）

☆血站血庫與醫(yī)院血庫交接手續(xù)

當前第36頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強XX醫(yī)院輸血科（血庫）血液制品入庫簽收單

日期ABOAB日期ABOAB日期ABOAB供血機構簽名醫(yī)療機構簽名血紅細胞制品血漿制品冷沉淀血小板當前第37頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強（二）貯血

★血液的儲存要求

《中華人民共和國獻血法》第12條

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第8、9條

《臨床輸血技術規(guī)范》第21、22條

★儲存設備的檢查、保養(yǎng)與消毒

《臨床輸血技術規(guī)范》第23條

當前第38頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強1.貯存血液成分須按品種、規(guī)格、血型、日期和貯存要求分類進行存放；

紅細胞懸液與全血須直立存放

2.必須建立血液報廢制度，但不得有責任性過期報廢血；

當前第39頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強3.貯血專用冰箱和低溫冰箱，

溫度報警(聲、光)裝置完好有效；

專用冰箱：

紅細胞全血與2～6℃，

血漿與冷沉淀-30℃（不要用冰柜）

（血漿解凍后4℃，存放24小時；冷沉淀不可存放）

血小板20～24℃，輕振蕩當前第40頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強4.貯血專用冰箱溫度監(jiān)測：

每天至少檢查記錄四次

（及時、完整、準確）簽全名

5.儲血環(huán)境應當符合衛(wèi)生學標準當前第41頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強6.貯血冰箱進行擦拭，做好消毒：

☆4℃貯血專用冰箱：每周擦拭消毒一次，每月空氣培養(yǎng)結果必須達到合格標準

☆-30℃貯血專用冰箱：每月化霜、消毒一次

☆強氯消毒

☆做好記錄

當前第42頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強（三）備血

1.《輸血申請書》

應填寫完整，內(nèi)容準確，并按規(guī)定審批；

（主治醫(yī)師簽字，≥2000ml審批單）

2.當面受理送達《臨床輸血申請書》和病人血標本，核實無誤后登記簽全名；

3.血型鑒定與配血標本應標識清楚，符合輸血前檢測和交叉配血實驗要求。

★受血者血樣接收（輸血前3天之內(nèi)）

《臨床輸血技術規(guī)范》第14條當前第43頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強（四）配血

1.血型鑒定ABO血型(正反定型)RhD血型；

2.交叉配血（鹽水介質法+抗球蛋白實驗或酶法）

3.血液制品出庫前必須復查供、病人血型

★紅細胞、全血、粒細胞

(ABO正、反定型與RhD血型）

★血漿、血小板、冷沉淀

（ABO反定型）當前第44頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強4.血型鑒定及交叉配血試驗

均不得使用平板法；

5.檢測使用試劑應具有三證，在有效期內(nèi)使用，入庫與使用前進行質控，記錄。

6.血型與交叉配血單應有第二人核對，兩人簽全名(夜間急診及節(jié)假日值班除外)。

★交叉配血（兩人核對或一人復核）

《臨床輸血技術規(guī)范》第18條當前第45頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強（五）發(fā)血

★發(fā)血時與臨床科室醫(yī)護人員的核對

《臨床輸血技術規(guī)范》第25條

1.由有醫(yī)護人員憑“取血憑證”領取，

雙方必須共同核實無誤后登記簽全名，

（非臨床醫(yī)護人員取血應拒絕發(fā)血）；

2.血液制品發(fā)出后一律不得退回；

當前第46頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強3.受血者與供血者血樣保留至少7天。

《臨床輸血技術規(guī)范》第27條

應于4℃保存

4.應信息登記，內(nèi)容符合規(guī)范要求，可追溯性，血液出入庫日報表應日清、月清，保存十年。當前第47頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強5.輸血反應回報單的收集

《臨床輸血技術規(guī)范》第35條

6.輸血完畢后，應將血袋于4℃保存至少24小時后，核對登記簽字后，毀形消毒---再無害化處理。

《臨床輸血技術規(guī)范》第36條

7.輸血科（血庫）臺帳等記錄保存十年。

《臨床輸血技術規(guī)范》第20條當前第48頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強III.輸血審批與考核

當前第49頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強1.必須核對用血證明與有關證件

《中華人民共和國獻血法》

2.2000ml以上輸血時，報請醫(yī)院醫(yī)務部門審批（急診應于事后7日內(nèi)補辦手續(xù)）；

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》

病人備血量大于2000ml需事先向醫(yī)務處審批或輸血量大于2000ml可事后補辦審批手續(xù)。

2.醫(yī)院醫(yī)務部門每月考核臨床用血科室，是否有不合理輸血。當前第50頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強輸血科（血庫）基本規(guī)章制度：

一、業(yè)務人員培訓、管理與考核制度

二、血液入庫、保存、發(fā)放、報廢制度；

三、輸血不良反應及輸血后感染的處理規(guī)程和登記報告制度；

四、臨床輸血指導、監(jiān)督和會診制度；

五、臨床輸血規(guī)范及申請審批管理制度；當前第51頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強六、血液標本保存管理制度；

七、技術檔案管理制度；

八、儀器設備使用制度；

九、試劑、耗材的請領、使用制度；

十、廢棄物處理制度；

當前第52頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強十一、差錯事故登記報告、處置程序與制度；

十二、臨床用血審證制度；

十三、資料統(tǒng)計、上報制度；

十四、工作交接制度；

十五、工作人員防護制度。

當前第53頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強輸血科（血庫）基本職責：

一、各類各級工作人員職責；

二、崗位職責。

當前第54頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強輸血科（血庫）基本操作規(guī)程：

一、血液入庫、貯存、發(fā)放操作規(guī)程；

二、輸血技術操作規(guī)程；

三、儀器設備操作規(guī)程；

四、室內(nèi)質量控制操作規(guī)程。當前第55頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強輸血科（血庫）基本指標有：

一、人員培訓、考核率100%；

二、臺帳合格率100%；

三、入庫血液復核率100%；

四、供者血型復檢率100%；

五、用血審證率95%以上；

當前第56頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強六、輸血治療同意書簽字率100%；

七、受血者傳染學指標檢測率100%；

八、輸血指征記載率100%；

九、成分輸血率90%以上；

十、自身輸血率20%以上；

當前第57頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強十一、輸血反應回報率100%

十二、貯血冰箱空氣培養(yǎng)合格率100%；

十三、輸血耗材回收率100%；

十四、設備在控率100%

十五、血型鑒定準確率100%；

當前第58頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強十六、交叉配血準確率100%；

十七、報告單合格率100%；

十八、發(fā)血準確率100%；

十九、輸血標本保存達標率100%；

二十、配血標本在輸血前3天內(nèi)100%；

當前第59頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強二十一、血液責任性過期發(fā)生率0；

二十二、輸血事故發(fā)生率0；

二十三、使用的藥品、體外診斷試劑、一次性衛(wèi)生器材達標率100%。當前第60頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強IV.臨床醫(yī)生與護士行為規(guī)范

當前第61頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強護士

1.血樣采集與送檢

★做到《輸血申請單》、有標簽的試管、病人基本情況三者為一）

《臨床輸血技術規(guī)范》第12條

★受血者血樣采集（輸血前三天）

《臨床輸血技術規(guī)范》第14條

2.取血，核對，外觀檢驗，與輸血科（血庫）人員共同簽字

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第13條

《臨床輸血技術規(guī)范》第25條當前第62頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強2.輸血之前的雙人核對

《臨床輸血技術規(guī)范》第29、30條

（至少注冊護士1名）核對簽全名，

具體內(nèi)容：

患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病房、床號、病人情況。

交叉配血的結果

血液制品：包裝核查與外觀檢驗

輸血器：批號、有效期當前第63頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強3.重視輸血之前的冷鏈

（特別是血液在治療室的留滯條件、時間）

《臨床輸血技術規(guī)范》第31條

4.血液內(nèi)不得加入其他藥物

《臨床輸血技術規(guī)范》第31條

5.根據(jù)病情年齡定滴速：先慢后快，

6.連續(xù)輸用不同供血者的血液，前袋與后袋之間，靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器。

當前第64頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強7.嚴密觀察病人輸血過程，輸血治療的病程記錄。

8.發(fā)生輸血不良反應時，應及時填寫《××醫(yī)院輸血不良反應回報單》。

供血機構—病員家屬—醫(yī)院管理部門

當前第65頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強9.《輸血反應回報單》與廢血袋送輸血科（血庫），輸血醫(yī)學文書入病史

（臨床輸血技術規(guī)范》第6、36條）

10.醫(yī)院和臨床科室對輸血不良反應與輸血感染病例均應有原因分析、整改對策和落實措施。當前第66頁\共有75頁\編于星期日\17點上海交通大學附屬市六醫(yī)院李志強臨床醫(yī)生

1.嚴格掌握輸血指征，科學合理地制定輸血方案，

2.填寫《臨床輸血申請單》

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第11條《臨床輸血技術規(guī)范》第5條）