（一）概述

精神分裂癥定義為：一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協調，一般無意識障礙和明顯的智能障礙，但部分患者在疾病過程中可以出現認知功能的損害。其病程多遷延，呈反復加重或惡化，部分患者最終出現衰退和精神殘疾，而部分患者經治療可保持痊愈或基本痊愈的狀態。精神分裂癥的發病年齡一般在15—45歲，多見于青壯年。男女間發病沒有明顯差異，但有調查結果顯示男性的平均發病年齡比女性早5年。根據世界衛生組織公布的資料，精神分裂癥的年發病率為0.07-‰0.14‰。各國以及同一國家不同地區精神分裂癥的發病率差異很大。一般人群中，精神分裂癥終生發病的危險約為7‰--14‰.（二）病因及發病機理（1）

近年來，病因及發病機理尚未真正闡明，可能為多因素綜合作用引起的多基因性病變。其中遺傳因素占重要地位，環境與心理、社會因素可誘發精神分裂癥，但最終的病程演變常不受先前的心理社會因素所左右。另外，在臨床神經生化研究上，多巴胺亢進學說、五羥色胺假說等得到肯定，大腦病理解剖和結構的研究包括CT、MRI、PET的研究有重要結果，還有發病的神經發育模型、神經電生理研究進一步補充。（二）病因及發病機理（2）生物學因素（1）遺傳因素半個多世紀的研究證實，遺傳因素在精神分裂癥的發病中起重要作用。一級親屬中同患本病的危險率為4%-14%，約是一般人群的10倍。若雙親均患精神分裂癥，其患病危險率可高達40%。在二級親屬中，患病危險率約高于一般人群的3倍。因此說精神分裂癥具有一定的遺傳因素，而血緣關系越近，危險率越高；且遺傳因素的影響較環境及其他因素大。（2）神經免疫和內分泌因素抗精神病藥的發展和基礎研究提示，精神分裂癥可能存在多種神經遞質功能異常:*多巴胺水平增高*5-HT水平異常*谷氨酸水平低下*其他神經遞質：乙酰膽堿，血小板單胺氧化酶，內啡肽等（二）病因及發病機理（2）多巴胺假說:DA活性過度導致精神分裂癥依據:1、D-激動劑苯丙胺可導致偏執型精神分裂癥的癥狀2、通過封閉和減少DA受體可降低DA活性，達到緩解精神癥狀的效果（二）病因及發病機理（2）5-HT假說5-HT受體分布于中腦、紋狀體、海馬、大腦皮層等廣泛區域與精神分裂癥有關的受體有5-HT1、5-HT1D、5-HT2、5-HT3、5-HT6、5-HT7等受體5-HT系統與DA系統相互影響，如5-HT3與DA的釋放調節有關（二）病因及發病機理（2）5-HT2A受體受刺激的增加是造成陰性癥狀和產生EPS的重要原因第二代抗精神病藥物如利陪酮、奧氮平、奎地平等藥物拮抗5-HT2A受體的作用強于拮抗DA2受體的作用，故有較強的緩解陰性癥狀和治療認知功能障礙的作用（二）病因及發病機理（2)谷氨酸假說：NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸受體）水平下降導致谷氨酸活性降低，進而成為產生陰性癥狀、陽性癥狀及認知功能障礙的重要因素之一依據是：1、NMDA受體拮抗劑如苯環利定、氯氨酮可以產生一系列的陰性、陰性癥狀以及認知功能障礙2、5-HT2A受體拮抗劑可以阻斷由NMDA受體拮抗劑所產生的一系列臨床效應（二）病因及發病機理（2)神經發育假說：患病由大腦在發育成熟前的病理改變所引起證據：產期和圍產期并發癥腦影象學異常的證據尸解的發現子宮內不良環境（如感染）（二）病因及發病機理（3）社會環境因素（1）病前的個性特征：常見孤僻，內傾，怕羞，敏感，思想缺乏邏輯性，好幻想等，有人稱之為“分裂性人格”。精神分裂癥患者病前約有50%-60%具有分裂性人格，同時患者親屬中可發現類似的個性特征。（2）環境因素：目前傾向于把家庭因素看成是慢性精神分裂癥患者復發的可能誘發因素。其原因可能有二：一是家庭成員不正常的角色關系，二是家庭內部交流障礙。（3）社會文化因素：精神分裂癥的患病率在社會經濟水平低的人群為10.2%，不在業的人群為7.5%-25.4%，明顯高于經濟水平高的人群（4.6%）和在業人群（2.9%-6.9%）。因此可以推測，精神分裂癥的發生可能與生活環境差，經濟困難所造成的心理負擔重，社會心理應激多有關。（4）心理應激：20世紀70年代將社會環境模式作為精神分裂癥發病模式的基礎，后來又有所發展，形成易患性—應急模式。他認為普通人群中的某些人，有精神分裂癥易患性的生物學基礎，在心理應激的作用下，可表現為精神分裂癥的發作，心理應激是促發因素。有報道稱：一個不良生活事件的發生將是其后6個月里精神分裂癥的發病風險增加1倍。（三）精神分裂癥的臨床表現(1)感知覺障礙主要表現是幻覺，以幻聽最為常見，也可見幻視，幻觸，幻味，幻嗅等精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體生動，也可以朦朧模糊，但多會給患者的思維行動帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背個性不合常理的舉動。思維障礙（1）思維聯想障礙聯想結構障礙：思維散漫和思維破裂聯想自主性障礙：思維云集，思維中斷，思維插入，思維被奪等（2）思維邏輯障礙（病理性象征性思維，語詞新作等）（3）思維內容障礙（4）內向性思維（分不清主觀思維和客觀現實之間的界限，總是生活在主觀的世界里，表現出明顯的脫離現實）（5）被動體驗

（三）精神分裂癥的臨床表現(2)情感障礙包括患者情感的不協調，矛盾情感，情感平淡或淡漠等。意志行為障礙（1）意志減退（2）緊張綜合癥：以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木匠和緊張性興奮兩種狀態，兩種狀態可交替發作，是精神分裂癥緊張型的典型表現。（3）行為障礙：常表現為退縮，無故發笑，獨處，發呆或出現沖動行為。注意自殺行為，據報道：精神分裂癥患者中約有50%的有自殺觀念；10%--15%的有自殺行為。認知功能障礙認知功能是健全的中樞神經系統的基本功能，包括智力，超前計劃能力，對外界環境正確作出反應的能力，從周圍環境獲取經驗的能力，解決實際問題的能力，對外界可能發生的事件的預見能力等。報道顯示：85%左右的精神分裂癥患者有認知功能障礙，認知功能障礙是精神分裂癥的常見癥狀之一。（四）精神分裂癥的診斷(1)在精神分裂癥的診斷中，遺傳素質，人格類型，體型，發病的諸種誘因，心理測查和其他實驗室的檢查，從目前條件來看，都起不到決定性的因素。診斷的確定仍然要靠病史結合精神癥狀以及病程進展的規律。從臨床實際工作來講，掌握好精神分裂癥的基本特征在診斷中起著重要作用，它們主要表現為（1）病人與外界環境間的統一性和完整性遭到破壞，行為脫離現實，特別是這些反常表現缺乏應有的心理背景。（2）出現認識情感和行為之間的協調性和統一性障礙。（3）某一個別病理心理本身中的互相矛盾和互不統。（4）在缺乏外周意識障礙下長期出現著各種自我意識障礙，特別是自我的統一性和完整性受到破壞。除此之外，精神分裂癥的特征性思維聯想與內向性，情感障礙和矛盾意向以及沒有明顯病因和進行性特點的病程，再加上缺乏明顯器質性神經癥狀，都有助于抓住本病的本質，有助于診斷的確定。（四）精神分裂癥的診斷(2)ICD-10關于精神分裂癥的診斷標準：1、癥狀標準：在并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落等情況下，至少應符合以下各項癥狀群①、②、③中的一項，或④、⑤、⑥中的兩項，并持續1月以上：①思維化聲、思維插入或思維被奪、思維被播散、被害妄想。②被控制感、影響妄想或被動妄想、或其他形式的怪異妄想。③第二人稱、第三人稱幻聽或持續數周、數月以至于更長時間的其他形式的言語性幻聽。④除以上所列舉的具有特征性的妄想以外，存在任何其他形式的妄想，并伴有任何形式的幻覺。⑤情感反應不協調、情感淡漠、言語缺乏。⑥思維散漫、思維破裂。2、排除標準：排除心境障礙、器質性精神障礙、精神活性物質所致精神障礙。（四）精神分裂癥的診斷(3)CCMD-3診斷標準癥狀標準至少有下列2項，并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落。單純型精神障礙另規定。1）反復出現的語言性幻聽。2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏。3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強制性思維。4）被動、被控制或被洞悉體驗。5）原發性妄想（包括妄想感、妄想心境）或其他荒謬的妄想。6）思維邏輯倒錯、病理性象征思維或語詞新作。7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠。8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為。9）明顯的意志減退或缺乏。嚴重標準自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。病程標準1）符合癥狀標準和嚴重標準至少持續1個月，單純型（青少年期的發病）另有規定。2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。排除標準排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。（五）臨床類型（1）偏執型精神分裂癥符合精神分裂癥診斷標準，以妄想為主常伴有幻覺，以聽幻覺較多見。青春型精神分裂癥符合精神分裂癥診斷標準，常在青年期起病，以思維情感行為障礙或紊亂為主。如明顯的思維松弛，思維破裂，情感倒錯，行為怪異或愚蠢行為。緊張型精神分裂癥符合精神分裂癥診斷標準，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見。單純型精神分裂癥（1）以思維貧乏，情感淡漠，意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀。（2）社會功能嚴重受損，趨向精神衰退。（3）起病隱襲，緩慢發展，并稱至少兩年，常在青少年期起病。未分化型精神分裂癥（1）符合精神分裂癥診斷標準，有明顯陽性癥狀；（2）不符合上述壓型的診斷標準。

殘留型精神分裂癥精神分裂癥后抑郁（五）臨床類型（2）陰性陽性癥狀分型20世紀80年代初，Crow根據千人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質性觀點，將精神分裂癥按陽性陰性癥狀群進行分型，分為精神分裂癥1型和2型。Ⅰ型分裂癥Ⅱ型分裂癥癥狀幻覺、妄想、思維形式及行為障礙思維貧乏、情感淡漠、意志行為減退及缺乏治療藥物反應良好藥物反應較差認知無認知功能改變伴有認知改變預后較好較差生物學基礎DA功能亢進無DA功能亢進（5-HT↓↓)（六）精神分裂癥的治療(1)治療目標急性期治療（1）緩解精神分裂癥主要癥狀，爭取最佳預后。（2）為恢復社會功能，回歸社會做準備。（3）預防自殺及防止危害社會的沖動行為的發生。（4）將藥物治療帶來的不良反應降到最低的程度，防止嚴重的藥物不良反應的發生。恢復期（鞏固期）治療（1）防止已緩解的癥狀反復，或進一步提高控制癥狀的療效。（2）促進恢復社會功能，回歸社會。（3）控制和預防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀。（4）預防自殺。（5）控制和預防長期用藥帶來的常見藥物不良反應的發生。維持期（康復期）治療（1）預防再一次疾病的發作或預防原已比較穩定的病情惡化，進一步緩解癥狀。（2）提高藥物維持治療的依從性。（3）恢復社會功能，回歸社會。（4）幫助患者及家屬應對社會或軀體應激。（六）精神分裂癥的治療(2)治療策略對首發患者，復發患者，急性發作患者的治療（1）早發現，早治療（2）積極進行全病程治療（3）盡可能選用療效確切，作用譜較廣泛，不良反應輕，便于長期治療的抗精神病藥物急性期治療（1）采取積極的強化性藥物治療，爭取緩解癥狀，預防病情的不穩定性（2）爭取擴大基本痊愈患者的比例（3）藥物治療按治療程序進行，療程至少4—6周（4）盡可能住院治療恢復期治療（1）仍以藥物治療為主，以原有效藥物，原有效劑量堅持繼續鞏固治療，療程至少3—6個月（2）可繼續住院或出院門診治療維持期治療