血液透析院感培訓演示文稿當前第1頁\共有41頁\編于星期四\12點血液透析醫院感染事件回顧醫療機構血液透析室管理規范

血液透析室的醫院感染管理

123CONTENTS目

錄當前第2頁\共有41頁\編于星期四\12點血液透析醫院感染事件回顧第一部分當前第3頁\共有41頁\編于星期四\12點血液透析醫院感染事件回顧隨便上網一搜，就發現近年來類似事件在全國各地的透析中心時有發生：2009年2月，山西省太原公交公司職工醫院和山西煤炭中心醫院血液透析感染丙肝；2010年4月，內蒙古自治區巴彥淖爾市烏拉特前旗婦幼保健院血透患者感染丙肝；2011年8月，河南省新安縣人民醫院透析患者感染丙肝事件；2012年2月，安徽省淮南市新華醫院血透患者感染丙肝事件；2014年9月，安徽壽縣醫院7名血透病人感染丙肝；2016年2月，這次輪到了陜西鎮安縣......當前第4頁\共有41頁\編于星期四\12點血液透析醫院感染事件回顧新聞看上去很美的樣子，標準的程式：發現問題（鎮安縣醫院例行復查傳染病，26例患者丙肝陽性），指出問題的嚴重性（找專家站臺，丙肝感染的后果很糟糕），找到問題的根源（一筆帶過，少數醫護人員操作不規范），然后解決問題（該問責問責，該下崗下崗，患者該治療繼續治療）。壞事最終變成了好事，皆大歡喜。

但是，外行看熱鬧，內行看門道。新聞真的把問題的關鍵說清楚了嗎？丙肝到底是怎么傳染到血液透析患者體內的呢？該透析室是否是復用透析器？新聞中提到的整改措施中分機器、分區什么的，真的是問題的關鍵嗎？換句話說，導致這次丙肝院內感染的罪魁禍首到底是什么呢？經專家組初步調查分析，此次感染是由于少數醫務人員違反操作規程，而導致的一起院內感染事件，目前，已啟動調查問責機制，各項處置工作正在進行中。

當前第5頁\共有41頁\編于星期四\12點2015年新加坡最嚴重院內感染，“醫院幽靈”無處不在據新加坡當地媒體報道，22名患者中共有8人死亡，其中四名因可能因感染丙型肝炎病毒導致的并發癥和敗血癥死亡，三名在進行了徹底評估后確認并非因丙型肝炎病毒感染而死亡，還有一名患者的死亡原因尚未確認。感染的22人中，年齡最小的24歲，其余均在50至60歲。初步調查顯示，感染的源頭可能來源于靜脈注射劑。新加坡中央醫院于2015年10月6日的發布會上表示，醫院毫無保留地道歉，將不遺余力檢討程序，并且調查所有可能造成感染的來源。該事件中央醫院負全責，醫院將不遺余力地檢討一切流程及檢查所有可能的感染來源，防止事故再次發生。新加坡衛生部表示，已針對這起醫療事故成立獨立評審委員會，負責確定新加坡中央醫院已采取一切可能的措施，調查感染發生的原因以及補救薄弱環節。新加坡中央醫院是前總理李光耀臨終前住過的醫院，據知情人士透露，該事件初步認為可能“怪罪于胰島素針管”，但這僅僅為猜測，最終的調查結果尚未公布。當前第6頁\共有41頁\編于星期四\12點原因分析：首先，腎病患者發生院內感染最大的可能是在透析過程中透析器和醫護人員雙手消毒不徹底。在這方面地壇醫院的做法是將患有丙肝、乙肝、艾滋病等傳染性疾病的腎病患者與其他患者分開進行透析，每名患者有單獨的透析器。此外，醫護人員在為患者進行穿刺之后，要使用手消液嚴格做好手衛生，在這個過程當中，會有護士長以及感控負責人對此進行監督。事實上，為了避免發生交叉感染，在北京，幾乎所有患有丙肝等經血液傳播傳染病的腎病患者都被要求到佑安醫院、地壇醫院以及302醫院這三家傳染病專科進行透析。其次，重復使用針頭導致感染。不過現代醫院基本上針頭都為一次性耗材，重復使用針頭不太可能。最后，不排除有人使用一些方法故意將丙肝病毒傳病給患者，但是這種情況發生的概率微乎其微。當前第7頁\共有41頁\編于星期四\12點每次事件醫院在醫院感染管理方面存在缺陷：血液透析室管理不規范：分區、專機、專人、物品固定、病原學篩查等。存在操作不規范：手衛生、環境和物表清潔消毒、血透機的消毒、復用透析器處理多個環節不規范等。不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復用機處理成為傳染源。當前第8頁\共有41頁\編于星期四\12點美國KDIGO早在2011年就發表了一部關于血液透析患者丙肝感染的指南。讓我們來看看吧。

關于透析患者HCV的預防，該指南中是如此建議的：

3.1Hemodialysisunitsshouldensureimplementationof,andadherenceto,strictinfection-controlproceduresdesignedtopreventtransmissionofblood-bornepathogens,includingHCV.(Strong)

IsolationofHCV-infectedpatientsisnotrecommendedasanalternativetostrictinfection-controlproceduresforpreventingtransmissionofblood-bornepathogens.(Weak)

TheuseofdedicateddialysismachinesforHCVinfectedpatientsisnotrecommended.(Moderate)

Wheredialyzerreuseisunavoidable,itissuggestedthatthedialyzersofHCV-infectedpatientscanbereusedprovidedthereisimplementationof,andadherenceto,strictinfection-controlprocedures.(Weak)

3.2Infection-controlproceduresshouldincludehygienicprecautions(Tables18and19)thateffectivelypreventthetransferofblood—orfluidscontaminatedwithblood—betweenpatients,eitherdirectlyorviacontaminatedequipmentorsurfaces.(Strong)

Itissuggestedtointegrateregularobservationalauditsofinfection-controlproceduresinperformancereviewsofhemodialysisunits.(Weak)

當前第9頁\共有41頁\編于星期四\12點

翻譯一下：

3.1血液透析中心應當確保遵循嚴格的感染控制措施,防止包括HCV在內的血源性病原體的傳播。(強)

●不推薦將HCV感染患者隔離以替代嚴格血源傳播感染控制措施。(弱)

●不推薦HCV感染患者專用透析機。(中)

●在血液透析器復用的透析中心,在HCV患者透析器復用不可避免情況下,建議HCV感染患者的透析器在嚴格遵循感染控制措施下復用。(弱)

3.2感染控制措施應當包括有效的衛生防護措施,防止血液或污染有血液的體液在患者間直接傳播或通過污染的設備或物體表面傳播。(強)建議對血液透析中心進行整體的常規感染控制措施監測。(弱)

當前第10頁\共有41頁\編于星期四\12點這怎么跟我國SOP的要求不一致呢？咱們要求必須分機器分區，美國咋還不推薦分機器呢？換句話說，同一臺機器，如果先給丙肝患者透完了之后，再給下一個陰性患者透析，第二個患者是否會被傳染上丙肝呢？

首先，從理論上講，如前所述，丙肝病毒的直徑是36-40納米，而透析器的膜孔徑是5-15個納米。

40個納米的個頭，要通過5-15個納米的膜孔徑，您可以想象一個胖子擠門縫時的場景。所以，理論上，丙肝病毒是不會通過透析器的膜進入透析機里面去的。

具體來說：如果說透析器反滲導致感染，必須同時滿足如下三個條件：病毒第一班從感染患者的血液側到達透析液側——不可能；

病毒停留在機器透析液內部循環,而現代透析機的透析液是單向流動的——不可能；第二班再通過透析液側到達第二個患者血液側——不可能。

這就是美國KDIGO指南中針對HCV患者不建議專機透析的理論依據。

這一觀點也在DOPPS研究中得到了證實：隔離措施對于控制HCV感染并無特殊益處。

既然不是專機專區問題，那么，又會是什么問題呢？

當前第11頁\共有41頁\編于星期四\12點在KDIGO指南中關于HCV的預防中，更加強調的是醫護人員的標準操作規程。這其中，手衛生問題應該是最關鍵的因素。

具體應當如何做呢？

在KDIGO指南中，做出的是如下建議：

在接觸病人或透析設備前后，工作人員必須采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和沖洗，在沒有明顯污染時可用含酒精干洗手液擦手；

除洗手外，工作人員在照護病人或接觸任何可能的污染表面必須戴一次性手套，離開透析時脫下手套；

病人到達和離開透析應該洗手或采用含酒精干洗手液擦手。

而我國SOP中，對手衛生問題是如下建議的：

當前第12頁\共有41頁\編于星期四\12點

那么，還剩下最后一個環節了：透析器的復用問題。

所謂復用，指的是透析器的重復使用。我國目前沒有完全禁止復用透析器，但應該滿足如下幾個條件：

一、可復用透析器。如果標稱一次性透析器的進行復用，違規；

二、全自動復用機復用。如果進行手工復用，違規；

三、透析用的管路不允許復用。如果管路復用，違規。

想象一下，一撥患者下機了，大部分是復用的透析器，而如果還是手動復用，所有復用的透析器都扔在一個大池子里。這時，如果有一例丙肝感染患者，那么，在不進行嚴格消毒和隔離措施的情況下，是否其他透析器也都容易沾染上丙肝病毒？

當前第13頁\共有41頁\編于星期四\12點思前想后，也只有這一種可能，能夠造成短期內如此大規模的丙肝院內感染。

而且，從之前發生的幾次其他醫院的丙肝感染報道中，不正規的復用透析器正是導致大規模感染的關鍵因素。

可惜，這一次，至少截止目前從新聞中得到的信息中，關于這一最關鍵的因素，仍是語焉不詳。

前面的層層剝筍，此次陜西鎮安縣血透室丙肝感染事件的真正元兇似乎已經能夠露出水面了，那就是不正規的進行復用透析器。只不過，這一點尚沒有任何證據支持，全是我個人的一種猜。

還有幾個需要說明的問題：

首先，復用并不是原罪。美國很多透析中心直至目前還在復用，單支透析器甚至能夠復用80次之多。一個患者每年僅需兩支透析器，想一想都覺得好省錢。所以，從經濟學角度考慮，我甚至認為，復用透析器在若干年后還有可能慢慢重新成為主流——真的能給國家省錢呀！當前第14頁\共有41頁\編于星期四\12點但一定要正規復用，那種如同手工作坊式的復用模式必將慢慢淘汰。其次，看一下這張KDIGO指南中的圖：這是世界各國（沒有中國數據）透析患者HCV感染比例。可以看到，即使透析質量最高的日本，其透析患者中HCV陽性的比例都高達20%，其他國家中甚至有高達68%的。這說明，血透患者確實是丙肝的高發人群。

在我國目前這種血透發展水平良莠不齊，而透析患者井噴式增長的時代，發生類似于陜西鎮安這種事件，偶然中也確實有很多的必然性。這至少說明我們的透析事業還有很多亟需改善和加強的地方。

但是，請萬萬不要因為這些個案而對整個透析事業進行摸黑。您可能也注意到了，文章最前面所提到的幾個案例，絕大多數都是基層的醫院。而國內大部分透析做的比較到位的醫院，其交叉感染率甚至是可以降低到0的。

當前第15頁\共有41頁\編于星期四\12點醫療機構血液透析室管理規范衛醫政發〔2010〕35號第二部分當前第16頁\共有41頁\編于星期四\12點第二十四條血液透析室應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。第二十五條血液透析室的建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。第二十六條血液透析室應當分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區；開展透析器復用的，應當設置復用間。當前第17頁\共有41頁\編于星期四\12點第二十七條血液透析室的工作區域應當達到以下要求：（一）透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求。（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。（三）患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。第二十八條血液透析室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。當前第18頁\共有41頁\編于星期四\12點第二十九條血液透析室應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：（一）進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。當前第19頁\共有41頁\編于星期四\12點第三十條每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。第三十一條血液透析室應當根據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。第三十二條醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。當前第20頁\共有41頁\編于星期四\12點第三十三條血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。第三十四條乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。第三十五條血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規范，對可重復使用的透析器進行復用。當前第21頁\共有41頁\編于星期四\12點第三十六條血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。發現問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。第三十七條醫療機構發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。當前第22頁\共有41頁\編于星期四\12點血液透析國家法律法規《衛生部關于對醫療機構血液透析室實行執業登記管理的通知》（衛醫政發〔2010〕32號）及附件《醫療機構血液透析室基本標準（試行）》《醫療機構血液透析室管理規范》（衛醫政發〔〔2010〕〕35號）衛生部關于印發《血液凈化標準操作規程（2010版）》的通知（衛醫管發〔2010〕15號）及附件《血液凈化標準操作規程（2010版）》《血液透析器復用操作規范》（衛醫發[2005]330號）《血液透析及相關治療用水》（YY0572-2015）（強制性行業標準）當前第23頁\共有41頁\編于星期四\12點《血液透析及相關治療用水處理設備常規控制要求》（YY/T1269-2015）當前第24頁\共有41頁\編于星期四\12點血液透析室的醫院感染管理制度第三部分當前第25頁\共有41頁\編于星期四\12點1工作人員管理工作服：進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋，應保持服裝的清潔。不建議常規穿隔離衣，但處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應穿隔離衣。如操作時，工作衣被血液、體液污染時，應及時更換。口罩和防護眼罩：血透病人上機和下機時或進行無菌操作時，應戴一次性外科口罩,當口罩潮濕或有污染時應立即更換。血透病人上機和下機時需戴防護眼罩。鞋套或更鞋：進入血透室換鞋或使用鞋套。工作帽：不需常規戴工作帽，當血透病人上機和下機時或進行無菌操作時需戴工作帽。手衛生：嚴格執行《E-5洗手條例》。人員數量：必須保證有足夠的醫護人員。當前第26頁\共有41頁\編于星期四\12點手套：進行無菌操作時，需戴無菌手套。血透病人上機和下機時或接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，戴清潔乳膠手套。病人治療結束后及時摘手套，并洗手。治療不同病人或醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如工作人員手部有傷口，給梅毒或HIV感染病人進行操作時，應戴雙層手套。有傳染性疾病者應休息至無傳染性時方可恢復上班。預防接種：建議注射乙肝疫苗（乙肝指標陰性者）。每年應接受醫院感染控制相關知識的培訓，尤其要關注衛生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓、監督。當前第27頁\共有41頁\編于星期四\12點2病人管理對于空氣傳播的感染，病人病情允許，應為病人佩戴口罩。感染病人做好消毒隔離措施，梅毒陽性病人及HIV陽性病人轉專科醫院治療，肝炎病人在指定的區域和機器接受治療。在機器上有標識。3訪客管理病人家屬在等待室等候，請勿進入血透室，請保持周圍環境整潔、安靜、請勿吸煙、隨手關門，有事請按門鈴或與血透室護理站聯系。血透病人從病員通道進入血透室，工作人員從員工通道進入血透室。限制非科內工作人員進入血透室。以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，介紹醫院感染及其預防的基本知識。當前第28頁\共有41頁\編于星期四\12點4建筑布局和相關設施的管理血透室設置在清潔、安靜的區域，布局合理。設普通病人血液凈化區、隔離病人血液凈化區，治療室、儲存室、辦公室、更衣室、準備室等。配備足夠的手衛生設施。醫療區域設置洗手池，并配備擦手紙。當前第29頁\共有41頁\編于星期四\12點5物品管理血透儀：每班消毒，儀器表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，有污染或血跡時，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。餐桌：每班用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，有污染或血跡時先用吸濕材料除去可見污染物，再用1500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭床單位、治療臺面、操作臺面等物體表面，保持室內清潔干燥。醫療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監護儀、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表等，應每天仔細消毒擦拭，建議用75%酒精消毒。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75％酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15min）后，應使用清水擦抹。床單、被套、枕套每班更換，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。透析器、透析管路、內瘺穿刺針應一次性使用。當前第30頁\共有41頁\編于星期四\12點6環境管理空氣：機械通風是保持空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。準備室、透析治療區、治療室每天定時用空氣消毒器進行消毒。墻面和門窗：辦公區域應保持無塵和清潔。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。血透室和準備室用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，有血跡或體液污染時，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。地面：辦公區域、污物間、洗手間、儲藏室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。血透室和準備室地面用500mg/L含氯消毒劑，有血跡或體液污染時，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1500mg/L含氯消毒劑消毒。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，每天至少消毒1次，可用消毒劑浸泡消毒。禁止在血透室內擺放干花、水養或土養植物。當前第31頁\共有41頁\編于星期四\12點7抗菌藥物管理

參見醫院《抗菌藥物臨床應用指導原則》。8廢物管理處理廢物與排泄物時醫務人員應做好自我防護，如乳膠手套、口罩防止體液接觸暴露和銳器傷。醫院有污水消毒處理系統，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。若系統出現故障，應將感染性液體與含萬金消毒片等配置成含氯濃度為1000mg/L的液體混合作用至少30min后再傾倒入下水道。廢物按照《E-17廢物處理制度》處理。室內盛裝廢物的容器應保持清潔，及時更換。當前第32頁\共有41頁\編于星期四\12點9監測與監督加強透析液制備輸入過程的質量監測，每次透析結束后做好終末消毒處理。對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。常規每月監測：空氣、反滲水、醫生護士手、操作臺、透析器進出口。醫院感染管理人員應定期巡視血透室，監督各項感染控制措施的落實，發現問題及時糾正解決。當前第33頁\共有41頁\編于星期四\12點某醫院血透室一角傳染病篩查花名冊，冰箱藥品購進小藥盒分病人存放當前第34頁\共有41頁\編于星期四\12點參考近幾年血透院感爆發事件，簡單談幾點個人今后對透析所監督檢查的重點，僅供參考當前第35頁\共有41頁\編于星期四\12點布局流程：應布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。

①辦公區域：醫務人員更衣室、辦公室、值班室等

②工作（清潔）區域：水處理間、配液間、庫房、

工作（污染）區域：復用間（可選。如設置應注意：清洗消毒區域屬于污染區、消毒后透析器儲存屬于清潔區）、清洗消毒間、醫廢暫存間

③治療區域：治療室（相對獨立）、普通透析治療區、隔離透析治療區、專用手術室（可選）、接診區、候診區第一點當前第36頁\共有41頁\編于星期四\12點規章制度：至少包括醫院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質量監測制度、醫院感染監測和報告制度、設備設施及一次性物品的管理制度（包括使用及維護）、患者登記和醫療文書管理制度、人員培訓制度、醫務人員職業安全管理制度、還有各室（水處理間、配液間、復用間、庫房等）工作制度、各種應急預案等。流程規范：制訂相關