追蹤方法學在護理管理中的應用李秀云主任2023/6/71第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二追蹤方法案例分析追蹤方法的概念一三四

追蹤方法關注要點二追蹤方法的實施2023/6/722023/6/72第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二一、追蹤方法的概念

2023/6/73第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

追蹤方法學是JCI評鑒2006年導入的一種新的評價方法，強調以病人為中心的追蹤概念，“以患者為中心”是質量的核心；“患者安全”是永恒的關注點，通過患者的就醫過程，。

重點評價醫院內部各部門、各專業之間的溝通與合作是否滿足病人的醫療需要，所提供的醫療質量和安全是否到達高標準的要求最終使病人獲得優質醫療和護理服務，是一種具有科學性、先進性、實用性過程管理方法。2023/6/742023/6/74第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二2004美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）提出了新的評價流程——“共同愿景，新的路徑”，突出評價程序要聚焦于患者安全和質量的操作標準。2006年美國醫療機構評審聯合委員會將追蹤方法學應用于JCIA。2023/6/752023/6/75第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二從2011年元月生效的美國JCI第四版標準中追蹤方法學應用的比例從舊版規定的30%提升到70%，成為醫院JCI評價中最主要的評價方法。國內先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市15家醫院通過JCIA（目前已近20所醫院）2023/6/762023/6/76第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/772023/6/77第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

追蹤方法學醫院評價，是經由接受過專門培訓的評價者使用科學的追查方式去檢視與感受病人所接受過的醫療服務品質。

在評價的第一天，先從醫院當日實際住院病人中挑選一個或多個病情較復雜的病人，然后評價者再沿著病人接受過診療與服務的科室進行追蹤訪查，同時從病人的角度實地了解服務流程與效果，以確認病人的安全、權利及隱私是否真正受到保障。

2023/6/782023/6/78第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二由評價者與員工、病人的交流、醫療記錄、評價者觀察等構成的動態現場追蹤過程可以全面描述醫院的服務流程。換句話說，追蹤可以使評價者通過以病人的角度“看”到治療、服務過程，然后全面分析供治療、護理、服務的醫院的整體狀況。2023/6/792023/6/79第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

追蹤方法分類1、病人追蹤：是以個別病人的就醫流程角度切入進行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（多子系統）2、系統追蹤：是從系統中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋式（子系統）舊版：數據應用新版：藥物管理藥物管理醫院感染感染控制質量改進環境安全設備安全3、個案追蹤與系統追蹤結合靈活應用2023/6/7102023/6/710第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二二、追蹤方法的實施2023/6/711第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/7121.正確識別患者2.改進有效溝通

3.改善高警示用藥安全

4.確保手術部位正、操作正確、患者正確

5.減少醫療相關感染的風險

6.減少患者跌倒所致傷害安全目標——優先關注2023/6/712第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/713核對制度團隊與溝通手術管理院感管理藥品管理應急管理不良事件管理患者權益1.確立查對制度，識別患者身份2.確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟3.確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤4.執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求5.特殊藥物的管理，提高用藥安全6.臨床“危急值”報告制度7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

8.防范與減少壓瘡發生9.妥善處理醫療安全（不良）事件10.患者參與醫療安全安全目標——優先關注2023/6/713第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

1.患者身份辨識：

–統一的患者身份辨識方法

–特殊患者的辨識：

–輸血患者的辨識2.口頭醫囑/危急值報告接受程序：

–搶救等緊急情況下不適合記錄過程，制度應有其他可行方案。

2023/6/714重點問題追蹤2023/6/714第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二3.高危藥品管理：

–高危藥品

–高濃度電解質4.手術/侵入性操作的標記和安全核查：

–手術標記

–手術安全核查

5.手衛生：

–明確洗手時機

–手衛生的依從性2023/6/715第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

6.關注交接環節急診患者轉入院，急診與病區的交接病區與監護室、手術室、臨床檢查室等交接病區與放射科、超聲科等檢查科室交接確保患者在醫院各個部門接受的服務是連續、協調、安全科與科之間的交接班與班之間的交接2023/6/716第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二17

內容方法品質核心目的個案追蹤重點

患者就醫流程跟隨患者個案

評估醫院的治療服務活動是否符合標準保證患者診療的連續性、同質性患者權利、隱私，就醫過程

患者安全個案追蹤重點2023/6/717第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

三、追蹤方法案例分析2023/6/718第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

多重耐藥菌管理追蹤

追蹤地點：

醫院重癥監護室、手術科室或非手術科室、感染科。

追蹤內容：

對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告是否及時反饋到醫務人員。臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。

追蹤方法：

①查看重癥監護室或臨床科室，針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節。②查看院感科對多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。③有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。④查看微生物實驗室對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告.隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。

2023/6/719第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

四、追蹤方法的關注要點2023/6/720第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

建立入院初始評估單查閱醫囑查閱醫療護理記錄單查閱醫療護理計劃單

個案追蹤---關注點12023/6/721第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

各類知情同意書查閱健康教育轉科、轉院評估出院計劃

個案追蹤---關注點22023/6/722第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二工作質量(護理)

（一）呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率‰。（二）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰。（三）導尿管相關的泌尿系感染率‰。（四）住院患者壓瘡發生率及嚴重程度(五)醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度

第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

入院后有無工作人員告知您的權利和義務當您對照護、服務有抱怨時，有何投訴途徑您多久能見到您的主管醫護人員有無醫護人員告知您疾病/飲食/康復注意事項有無告知您用藥的目的、注意事項等您認為醫院哪些方面是需要改進的問題

追蹤訪談患者的問題2023/6/724第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期二

重要的醫療護理工作是否落實、是否達標跨部門之間交接過程中安全情況不同部門醫療護理之間的配合及協調情況醫療