高鈣血癥與高血鈣危象1、不要輕言放棄，否則對不起自己。2、要冒一次險!整個生命就是一場冒險。走得最遠的人，常是愿意去做，并愿意去冒險的人。“穩妥”之船，從未能從岸邊走遠。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒有加糖的咖啡，喝起來是苦澀的，回味起來卻有久久不會退去的余香。4、守業的最好辦法就是不斷的發展。5、當愛不能完美，我寧愿選擇無悔，不管來生多么美麗，我不愿失去今生對你的記憶，我不求天長地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。高鈣血癥與高血鈣危象高鈣血癥與高血鈣危象1、不要輕言放棄，否則對不起自己。2、要冒一次險!整個生命就是一場冒險。走得最遠的人，常是愿意去做，并愿意去冒險的人。“穩妥”之船，從未能從岸邊走遠。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒有加糖的咖啡，喝起來是苦澀的，回味起來卻有久久不會退去的余香。4、守業的最好辦法就是不斷的發展。5、當愛不能完美，我寧愿選擇無悔，不管來生多么美麗，我不愿失去今生對你的記憶，我不求天長地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。高鈣血癥與高血鈣危象診斷、鑒別診斷與治療高鈣血癥縱觀近十年的高考化學試題，發現對阿伏加德羅常數的考查保持了相當強的連續性，成為了年年必考的熱點內容，比如剛剛過去的2006年的高考中，全國理綜卷I的第8題，北京理綜卷第6題，上海化學卷第12題，重慶理綜卷第7題，江蘇化學卷的第6題等都對其進行了考查。而且近幾年來對其的考查又呈現出了一些花樣翻新，將其滲透在化學反應，化學鍵，混合物的平均值規律等中進行，涉及的面越來越廣，難度也逐漸加大。所以研究這一類試題對應對高考又重要的意義，筆者對此問題也進行了一些思考和探索，并進行了分類歸納，現整理如下：高考對阿伏加德羅常數即NA的考查常以選擇題的形式，題的特點是“設NA表示阿伏加德羅常數，下面說法正確的是“。筆者從考查的內容和形式上將這類題分了五類，下面分別闡述。一判斷一定量某物質所含某種微粒數目的多少“一定量”可以是質量，體積，物質的量，物質的量濃度等，“某種微粒”可以是分子，原子，質子，電子，離子，中子等。解題的思路是在正確理解有關的概念及物質的組成基礎上，將各物質的質量，氣體的體積，溶液的濃度等轉化為指定粒子的物質的量再進行判斷。其中牢固掌握質量，體積，物質的量濃度粒子數等與物質的量之間的計量關系是解題的關鍵。解題的易錯點：1求離子，分子數時，要注意物質在不同條件下存在形式及狀態的變化，也就是說要根據實際情況具體分析判斷。比如在溶液中時要考慮電離，水解，與水能否反應等;再比如NO2加壓時由于化合會使分子數減少。此時滲透了對電解質的概念，強弱，電離和鹽的水解及物質性質等的考查。例1設NA表示阿伏加德羅常數，判斷下面說法是否正確：A1L1molL-1鹽酸溶液中所含氯化氫分子數為NAB1L1molL-1Al2(SO4)3溶液所含離子總數為5NAC62gNa2O溶于水后所得溶液中含有O2-數為NAD7.8gNa2O2中含有0.2NA個陰離子解析：A錯誤鹽酸是HCl的水溶液，而HCl是強電解質溶于水完全電離為Cl-和H+，所以鹽酸溶液中無氯化氫分子。B錯誤Al2(SO4)3是強電解質，其電離出離子總數是其5倍，但由于它是強酸弱堿鹽能水解，具體說是Al3+水解，從而使離子數目有所減少，故溶液中實際存在的離子總數略小于其5倍即略小于5NA。C錯誤由于發生反應：Na2O+H2O=2NaOH,所以溶液中實際存在離子是Na+和OH-而沒有O2-。D錯誤Na2O2中的陰離子應該是O22-而不是O-，所以陰離子總數應該是0.1NA。2在運用氣體摩爾體積由氣體的體積求物質的量時，一定要注意限制條件：標況下，氣體。二者缺一不可。例如：“標況下11.2LSO3所含分子數為0.5NA”的說法是錯誤的，因為標況下SO3是固體不適合。又如：“11.2LO2含的分子數為0.5NA”的說法也是錯誤的，因為沒指明是標況下，雖然氧氣是氣體仍然無法用此計算。3求電子數時要注意從離子帶電荷的實質理解記憶電子數與其所帶電荷數的關系，避免陰陽離子計算關系搞顛倒。還要注意基與離子的區別，基是中性的。比如：1molOH-中含有的電子數為10NA，而1molOH－中含有的電子數為9NA。4求原子數時注意物質的組成【分子式或化學式】以及稀有氣體為單原子分子。比如：“1mol氦氣中有NA氦原子”的說法是正確的，因為氦氣是單原子分子，即分之數等于原子數。5求質子數和中子數時注意原子的組成即質量數與質子數和中子數之間的關系，以及同位素的概念。比如：“9gD2O中含有的質子數為5NA”的說法時錯誤的，因為D2O的摩爾質量是20g/mol不是18g/mol，所以10gD2O所含質子數才是5NA。再比如：“0.1mol8135Br中含有的中子數為3.5NA”的說法也不對，原因是將中子與質子搞顛倒了，中子數應該是4.6NA。二判斷一定量某物質發生某個氧化還原反應后電子轉移數目的多少此類題涉及到了對該物質性質的考查，解題的思路是：首先正確寫出相關反應的方程式，弄清楚怎樣反應是解題的前提；其次利用得失電子守恒從化合價作出判斷，正確標出相關元素的化合價是解題的關鍵；第三還應注意一些特殊的反應，如：歧化反應【如Na2O2與H2O；NO2與H2O；Cl2與NaOH的反應等】中計算電子轉移的特殊之處，很容易多算一倍。還有變價金屬與不同物質反應時表現的化合價可能不同【Fe,Cu等】有些反應濃度不同反應的情況也不同【H2SO4,HNO3等】從而導致結果的不同。例2設NA表示阿伏加德羅常數，判斷下面說法是否正確：A5.6gFe與足量的鹽酸反應轉移的電子數為0.3NAB7.1gCl2與足量的氫氧化鈉反應轉移電子數為0.2NACNa2O2與水充分反應后生成11.2LO2【標況下】，則反應中轉移電子數為2NAD12.5mL16molL-1硫酸與足量的Cu反應轉移電子數為0.2NA解析：A錯誤鐵為變價金屬與弱氧化劑鹽酸反應生成低價的亞鐵離子，而不是高價的鐵離子，所以電子轉移數應為0.2NA。B錯誤Cl2與氫氧化鈉反應為歧化反應：Cl2+2NaOH=NaCl+NaClO+H2O在參加反應的氯氣中，一半的氯原子化合價升高，另一半的氯原子化合價降低，所以應按一半的氯原子化合價的變化計算電子轉移數，即電子轉移數應為0.1NA。C錯誤Na2O2中O的化合價為－1，所以氧元素化合價的變化應為從－1升高到0價，而不是從－2價升高到0價，因此電子轉移數應是1NA識字是低年級教學的重點，也是學生閱讀和寫作的基礎，是語文教學的一項重要的任務，識字量的多少，識字速度的快慢，識字方法的優劣，直接關系到讀寫開始的早晚和閱讀能力的強弱。因此，我們應該注意激發學生的學習興趣，提高學生的識字能力。一、編字謎識字法漢語是博大精深的，那一個個漢字寶寶也是那樣充滿情趣。在進行識字教學時，我喜歡讓學生通過編字謎的方法來識記生字。當然，一年級學生認知有限，剛開始時只能由老師來編，讓他們猜，如教到“告”，告訴他們可以編這樣一字謎“一口咬掉牛尾巴”，教到“胖”告訴他們可以編字謎“十五天”。隨著所學知識的增多，孩子們也能在老師的引導下編一些簡單的字謎了。如：“芽”，他們會編“牙上長草了”，如“實”，他們會編“頭上戴一個大帽子”。雖是簡單，卻是孩子可貴的創造，是他們的收獲，我總是熱情地鼓勵他們。老師編的的字謎，老師編的字謎，我還會要求他們帶回家讓家長猜，考考自己的爸爸媽媽，比比誰更棒。當我看到孩子們興高采烈地跑來告訴我考倒爸爸媽媽那得意的樣子時，心里總是甜甜的。二、貼字識字法貼字詞游戲是學生喜闖樂見的活動方式，把它引進識字教學會收到意想不到的效果。一是部件組合。也就是把字的兩部分拆開，分別貼出來，小組合作進行組合比賽，幫助部件找到家。如：學習“尖、肥、楓、張、壇、孫、梨……”這樣類似的字時，可以拆成兩部分，以五人為一組進行比賽，看看哪個小組找得快、貼得準。二是圖文結合。一年級下冊每課都配備了生動有趣的圖，可以通過看圖片初步感知課文的同時進行認識漢字。如：預習時，教師讓學生把課文中的詞語寫成卡片，在教學中再把字卡貼到老師事先準備的彩圖上，并充當小老師與同學互教、互讀。這樣，短短十多分鐘就讓學生在輕松、愉快的學習中掌握了十幾個字和幾個詞語。實踐證明，引導學生運用語言材料識記生字的做法能獲得令人滿意的教學效果。三、看圖識字法這種方法主要是借助書上的插圖或運用投影片，告訴學生這個字是怎么來的、與什么有關，用其形、光、色等各種功能作用于學生的感官，不僅能吸引他們的注意力，而且印象深刻，不容易遺忘。“秋”字出現在一年級下冊《四季》一文中，在教這個字時，我投影了兩幅圖片：一幅圖上畫著青青的禾苗，圖的下面寫著“禾”字；一幅圖上畫著火紅的高粱，圖的下面寫著“火”字。我先讓學生仔細觀察圖片，然后問：“高粱在哪個季節紅得像火？”學生馬上搶著回答：“秋天。”我一邊點頭，一邊把這兩幅圖拼在一起，“秋”字便形象地印在孩子們的腦海里。四、兒歌識字法一年級的小學生喜歡讀朗朗上口的兒歌，如果能將字編成順口溜，學生學起來興致一定高，而且也有助于識記、辨別。如在教完“青、清、請、晴、睛”后，可編順口溜歸類：“小草青青，河水清清，今日天晴，說話用請，目是眼睛。”這樣教學，學生的觀察、分析、思維能力就會不斷提高。五、字與直觀事物相結合直觀就是形象地表達出識字的結構及含義。教師利用藝術創作，實踐演示，動作提示等教學手段來促使新形象的形成，并在新形象形成的過程中培養學生的創新想象和創新性思維能力。其具體方式有：典型化、強調、夸大或縮小等。如“筆”字，上面是用竹做竿，下面用毛做尖，上下連接就是“筆”字。讓學生既回憶起了筆的組成，又形象的認識筆的結構，更會寫了。如“尖”字，首先出示尖的實物（如削好的鉛筆），引導學生進行觀察和思考得出其上面更小，下面更大，從而領會尖字的字形，上面是“小”字缺勾，下面是“大”字。此乃抓住字形的典型特性。如“塵”字，是很小很小的土，它能飛起來，所以小土便是“塵”，學生一下子就記住了。如“坐”，可引導學生利用自己的想象來記憶這個字，有的學生會說“兩人坐在土上玩”，便記住了坐的字形。還可以引導學生想象為“一個人坐在土上看見一個人，他們便成了好朋友。”還比如“閃”即門里面有一個人。這樣，學生的思維得以擴展，更有創新。六、游戲識字法心理學研究表明：小學兒童的有意注意時間短，無意注意占優勢。根據這一特征，要想在整個活動中保持學生學習漢字的興趣，就不能只以單一形式進行，否則會把剛剛點燃的興趣火花給熄滅。引導學生變換形式，不斷滿足學生的好奇心，是促進學生學習的重要措施。游戲是孩子樂意為之的活動。在課堂中，教師要找準游戲與教學內容的結合開展游戲，使學生真正“動”起來，做到在玩中學習，玩中思考，玩中創新。七、生活識字法從學生生活實際出發，開展實踐活動教師從兒童的生活實際出發，從兒童興趣出發，開展實踐活動。每個活動有一個主題，引導學生圍繞這個主題自己動手、動腦去收集資料，并交流收獲。如舉辦“逛超市”、“水果運動會”、“小花市”、“逛商場”等識字活動。著名心理學家維果茨基說過“活動和交往是發展的源泉。”活動是兒童生活的一部分，教師在教學中就要注意和社會生活相溝通，使兒童盡快從“我”的世界跨入更廣闊的周圍環境，以吸收各種信息，擴展想象和思維的空間。因此，當學生掌握了識字方法，樂于識字、善于識字后，教師就要有意識地讓學生在生活中識字。識字教學是小學語文教學的起點，對學生今后的語文學習將會產生深遠的影響。學生自主識字能力是學習語文的基礎能力，也是學習其它學科的基本學習能力。新課標下的識字教學時一項艱巨的教學工作，我們在教育教學實踐中，應該不斷地總結、積累，努力地探索教學方法，靈活多樣地引導學生自主識字，提高識字量。高鈣血癥與高血鈣危象

診斷、鑒別診斷與治療

高鈣血癥定義高鈣血癥是指血清鈣大于2.75mmol/L。為一種鈣代謝異常。臨床表現差異很大：可毫無癥狀也可嚴重致昏迷、死亡。鈣的代謝與調節調節鈣的三種靶器官1、骨：骨溶解釋放鈣、磷。2、腎：腎小球濾過與腎小管重吸收鈣、磷。3、腸：腸道吸收鈣、磷。鈣的代謝與調節調節鈣的三種激素：1、甲狀旁腺激素：甲狀旁腺主細胞分泌。2、降鈣素：甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞分泌）3、1,25-(OH)2D3：食物中膽固醇7-脫氫膽固醇

維生素D325-(OH)D31,25-(OH)2D3。脫氫紫外線肝臟25羥化酶腎臟1-a羥化酶CTPTH1,25-(OH)2D3骨抑制骨溶解，減少鈣、磷釋放促進骨溶解，增加鈣、磷釋放維持Ca2＋的主動轉運腎抑制鈣、磷重吸收1、促進鈣、鎂重吸收2、抑制磷、碳酸氫鹽重吸收3、促進1,25-(OH)2D3的生成促進鈣、磷重吸收腸無直接作用無直接作用增加鈣、磷吸收高鈣血癥病因引起高血鈣的病因很多。（一）按疾病病因分類：1、原發性甲狀旁腺功能亢進2、惡性腫瘤：多發性骨髓瘤、肺癌（尤其鱗癌）、腎癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。3、維生素D中毒。4、非甲狀旁腺的內分泌疾病：甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質功能減退、胰島細胞腫瘤。5、藥物性高鈣血癥：噻嗪類利尿劑、碳酸鋰、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。6、急性腎功能衰竭。7、家族性高血鈣、低尿鈣癥。8、其他：結節病、克汀病、乳-堿綜合征、制動。（二）按是否由于PTH所致分類：1、由PTH增加所致：原發性甲旁亢繼發性甲旁亢三發性甲旁亢假性甲旁亢2、非PTH增加所致：原發性甲旁亢甲狀旁腺腺瘤：80％，多單發。甲狀旁腺增生：15％，多四個腺體均累及。甲狀旁腺腺癌：罕見。繼發性甲旁亢

各種原因（如維生素D缺乏，腎小管酸中毒）引起的血鈣降低→

刺激甲狀旁腺合成及分泌PTH三發性甲旁亢長期低血鈣→繼發甲旁亢→繼而發生甲狀旁腺組織增生或腺瘤，自主分泌PTH。

可發生于吸收不良綜合癥，慢性腎功能衰竭。假性甲旁亢又稱異源性PTH綜合征，見于分泌PTH或其前體，或具有PTH作用樣物質的惡性腫瘤。分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。分泌前列腺素E：腎癌、前列腺癌等。多發性內分泌腺瘤按累及內分泌腺體不同分三型：Ⅰ型：累及甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺皮質。Ⅱ型：累及甲狀腺、甲狀旁腺、嗜鉻細胞Ⅲ型：多發性神經纖維瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌。前兩型累及甲狀旁腺，可發生高鈣血癥。原發甲旁亢合并胰島胃泌素瘤稱Zollinger－Ellison綜合征。多發性骨髓瘤漿細胞惡性增生分泌破骨細胞刺激因子、IL-1、TNF廣泛浸潤骨髓，引起骨質破壞堿性磷酸酶不高原發病表現：多發骨痛、骨質疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白陽性、貧血。血涂片可見緡錢狀紅細胞。骨髓中漿細胞超過15%并有形態異常有助于診斷。維生素D中毒長期服用維生素D史多見于甲狀腺手術后損傷甲狀旁腺，維生素D及鈣劑替代治療后中毒致腸道吸收鈣增多、腎小管重吸收鈣增多腎上腺皮質激素治療有效乳腺癌骨轉移癌細胞直接溶解骨質鈣原發病表現結節病機體免疫異常全身非干酪性肉芽腫疾病，以肺臟和胸內淋巴結受累最常見。引起發熱、乏力、消瘦、盜汗；可有明顯肺內癥狀：咳嗽、血痰，肺間質纖維化。血沉加快、血清血管緊張素轉換酶增高。結核菌素試驗可陽性，Keim抗原試驗陽性。胸部X線檢查對診斷該病意義大。引起高血鈣原因不清，有報導認為與維生素D有關，致腸道吸收鈣增加。家族性高血鈣、低尿鈣癥青年發病高血鈣、低尿鈣高鈣血癥發病機制骨質破壞，釋放鈣磷，PTH起主要作用腎臟重吸收鈣增加腸道吸收鈣磷增加，維生素D起主要作用。臨床表現表現多樣可無明顯癥狀可引起全身各系統器官損害可發生高血鈣危象神經肌肉系統神志方面：可發生嗜睡、淡漠、神志障礙，甚至昏迷精神方面：可發生精神錯亂、抑郁、幻覺、記憶力差、注意力不集中肌肉：神經肌肉興奮性降低→普遍性肌無力消化系統胃腸道平滑肌張力低下：食欲不振、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘消化性潰瘍：刺激胃竇G細胞分泌胃泌素胃壁細胞分泌胃酸增加急性胰腺炎：促進胰酶分泌激活胰蛋白酶原胰腺鈣鹽沉積，胰管阻塞心血管系統心肌收縮力加強，心率減慢心律失常泌尿系統多尿、夜尿增多、口渴多飲尿路結石：腎絞痛、血尿繼發尿路感染其它異位鈣化骨痛、骨骼變形、病理性骨折輔助檢查（一）血血鈣：>2.75mmol/L（正常范圍2.25~2.75mmol/L）血磷：正常范圍0.97~1.61mmol/LPTH：正常范圍24~36pmmol/L堿性磷酸酶：正常范圍5~12金氏單位（二）尿尿鈣：24h排泄量>5.0mmol為升高尿羥脯胺酸、羥脲胺酸尿cAMP（三）甲狀旁腺功能試驗腎小管磷重吸收率鈣耐量試驗：快速滴注葡萄糖酸鈣2g后是否抑制PTH分泌皮質醇抑制試驗：口服氫化可的松50mgtid10天對降鈣是否有效（四）心電圖Q-T間期縮短、S-T段縮短或消失常伴有明顯u波嚴重者QRS增寬、P-R間期延長、T波低平或倒置可出現室早、高度AVB（五）X線檢查骨質吸收，脫鈣疏松：以指骨內側骨膜下皮質吸收、顱骨斑點狀脫鈣，牙槽骨板吸收常見骨折及畸形骨硬化，異位鈣化多發性、反復發生的尿路結石及腎實質鈣鹽沉積（六）其他B超CTMRI放射性核素掃描選擇性動脈造影診斷與鑒別診斷診斷：血清鈣大于2.75mmol/L即可診斷高鈣血癥。鑒別診斷：引起高鈣血癥病因眾多。鑒別主要依靠各病原發表現，下表簡略列出幾種常見病的鑒別。疾病血鈣血磷尿鈣尿磷ALPPTH血漿蛋白尿素氮骨質改變原發甲旁亢，甲旁腺瘤↑

↓

↑

↑↑↑正常正常有假性甲旁亢↑

↓

↑

↑↑↑正常正常有多發性骨髓瘤↑

正常↑

正常正常正常M蛋白↑正常有維生素D中毒↑

↑↑

↑正常正常正常正常有惡性腫瘤轉移↑

正常↑

正常正常正常正常正常有腎功能衰竭↑

↑↓↓正常正常↓↑有高血鈣危象高血鈣危象血鈣大于3.75mmol/L頑固惡心、嘔吐、便秘、腹痛、煩渴、多尿、脫水、無力、高熱、易激、嗜睡、譫妄、昏迷，可發生心律紊亂，可致死。治療原則：限制腸道鈣的攝入，抑制骨鈣釋放，增加鈣自腎臟排出，補充足量水分，糾正