重癥患者營養治療壓瘡護理學習班第一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二≠細胞/器官功能傷口愈合糖原分解/糖異生

骨骼肌凈分解

脂肪分解第二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二危重癥患者營養不良病理生理分解代謝激素皮質醇，兒茶酚胺，胰高血糖素促炎介質/細胞因子IL-1，6，8；TNF-α組織對合成代謝激素抵抗胰島素，胰島素樣生長因子1細胞利用障礙第三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二危重癥患者營養依據營養不良：ICU常見問題有效、安全營養：改善預后減少并發癥縮短住院時間降低費用充分、合理營養：ICU治療主要組成CerraFB,etal.Chest1997;111(3):769-778.VilletS,etal.ClinNutr2005;24(4):502-509BarrJ,etal.Chest2004;125(4):1446-145MartinCM,etal.CMAJ2004;170(2):197-204HeylandDK,etal.CritCareMed2004;32(11):2260-2266第四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養不良病因攝入減少非正常性丟失代謝改變食欲減退膳食不均衡疼痛嚴重疾病大手術吸收不良嚴重嘔吐腹瀉瘺管燒傷褥瘡腫瘤失血腎臟疾病藥物作用

第五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養不良診斷第六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養不良狀況疾病嚴重程度（營養需求增加程度）0分營養狀況正常0分營養需求正常1分輕度3個月內體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75% 1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個月內體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術、中風、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營養不良危險篩選評價

總分大于等于3分，需進行營養支持ClinNutrition2003；22：415-421第七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養不良的后果并發癥增加死亡率增加住院天數增加恢復時間增加醫療費用增加體力減退發生感染的危險性增加傷口愈合差發生褥瘡的危險性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退第八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養需要量總能量的需求蛋白質的需求脂肪的需求糖的需求維生素的需求礦物質及微量元素的需求水的需求膳食纖維的需求第十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二0128_presentation_pmo_strategy_operations_budget.ppt11營養支持方式的選擇經口的攝入量不足胃腸有功能胃腸無功能腸外營養腸內營養第十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養支持治療打破這個惡性循環疾病疾病相關性營養不良并發癥輸入減少和/或營養物質的丟失增加第十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養支持治療的目的維持或恢復營養狀況耐受治療的后果減少發生并發癥的危險性加快恢復減少住院時間挽救生命第十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二嚴重感染、創傷應激營養治療：不能改善疾病過程與病理支持病人渡過兇險的病程不能獲得凈蛋白質合成減少蛋白質喪失量不是單純補充或維持營養保護與支持器官結構與功能維護組織與細胞代謝調控機體生理功能促進病人的康復第十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二臨床營養治療目的－營養不良

Pichardetal.AmJClinNutr2004,CorreiraetalClinNutr2003,CouncilofEurope2002,Correiraetal.Nutrition2003營養不良是造成高并發癥、高病死率、延長住院時間、增加住院費用的獨立危險因素住院期間營養不良發病率歐洲30%，拉丁美洲50%，我國20%-30%重癥患者的營養不良常被忽視第十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二嚴重感染、創傷應激不恰當營養穩態失衡糖、脂肪與氨基酸代謝紊亂肝、腎等器官功能障礙靜脈導管引起感染、栓塞由鼻飼引起的誤吸第十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

營養支持的必要性

(NeedforNutrition)問題不在于是否需要營養支持，而在于如何進行營養支持。第十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二腸外營養

(parenteralnutritionPN)1968年,美國外科醫師Dudrick首先證明PN確能改善和維持病人營養狀態,是安全、有效的營養支持措施。第十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二腸外營養適應證不能或不宜經口攝食超過1周者小兒消化道畸形、成人術前營養狀態糾正消化道瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征失代償期嚴重感染及敗血癥、大面積燒傷、肝腎功能衰竭腹部復雜大手術、腸道炎性疾病(如Crohn病等)改善惡性腫瘤病人術前營養狀態PN提高機體免疫力,減少感染,加速傷口愈合,利于康復第十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第二十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

腸外營養每日推薦量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

電解質鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol第二十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg第二十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二正確評價能量需求——營養關鍵低估：營養不足（underfeeding）免疫功能損害組織修復障礙降低呼吸肌力增加術后并發癥延長住院時間高估：營養過度（overfeeding）延長機械通氣高血糖肝功能損害高滲狀態氮質血癥免疫障礙挑戰——安全、有效、合理——避免過度/不足第二十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二能量平衡=能量供給測定/計算能耗第二十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二全天能量消耗（TDEE）組成TothMJ.CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:445–451.TDEE組成：約70%的靜息能量消耗（REE）10%特殊動力效應（SDA）約20%體力活動的能量消耗（PAEE）第二十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二基礎能耗（BEE）維持生命活動如呼吸、心跳、體溫REE無刺激/精神、骨骼肌放松時能耗REE=BEE+stress（應激代謝反應）SDA消化、吸收、轉運、轉化食物/營養底物能耗/寒戰途徑/劑量/成分/持續、間斷（4-6h后-12h）持續-間斷:0-5-10%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEICU（臥床、持續營養）：REE=90-95%TDEE第二十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二能耗——能量給予依據體重估算法急性期——20-25kcal/kg恢復期——25-35kcal/kg公式計算法校正Harris-Benedict公式H-B公式測定法間接能量消耗測量儀indirectcalorimetry（IC）ICU患者——優勢？第二十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二能量代謝90年代以前按(H-B)公式計算基礎能量消耗(BEE)根據病情乘以校正系數(1.2-2.0)能量供給過多,加重應激的代謝紊亂第二十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第三十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二總能量的需求量

損傷/應激因數外科手術:1.0-1.2感染:1.1-1.5外傷:1.1-1.5燒傷:1.2-1.7

活動因數不運動:1.1常坐:1.15-1.2運動:1.25典型的損傷和活動因數第三十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二總能量的需求量維持生命所需能量疾病恢復所需能量活動所需能量基礎代謝率(BMR)總的能量需求量(TER)TER=BMRx損傷因數x活動因數損傷因數活動因數第三十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二總能量需求的影響因素增加TER:嚴重創傷體溫升高(發熱)疼痛/情緒不安呼吸困難減少TER:低體溫體力活動少，睡眠機械性通氣肌松劑第三十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二能量代謝1990年以后間接能量測定(indirectcalorimetry)

方法我國正常人REE較H-B公式計算低10-15%應激患者能量消耗雖增高,但較預測值低第三十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二間接能量消耗測定原理能耗與氧耗(VO2)、二氧化碳產生(VCO2)相關VO2VCO2：吸呼氣O2與CO2濃度差能耗通過測量氣體交換參數獲得Weir公式靜息能耗（REE）=3.94×VO2+1.11×VCO2–2.17×uN2呼吸商（RQ）=VCO2/VO2

第三十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二Weir公式條件所有氧耗用于氧化代謝所有二氧化碳產生源于營養底物氧化所有含氮物質由蛋白質氧化產生代謝穩定狀態每次測定VO2或VCO2之間差異<10%；RQ差異<5%

第三十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二MREE、RQ測定

測定前60分鐘臥位靜息無刺激測定35分鐘穩定狀態（>15分鐘）讀數平均值第三十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二每天測定MREE第三十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二質控標準FiO2差異≤5%呼氣PCO2改變<10%RQ：0.67-1.30不吸痰、翻身、更衣、采血、日常護理等測定前2小時內未做有創操作無呼吸通路漏氣

第四十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二能耗影響因素患者/疾病因素診斷：外傷、感染等合并疾病：肥胖、糖尿病、心臟或呼吸疾病等代謝狀態、全身感染、器官功能、體溫意識、營養狀態狀況、營養攝入、呼吸頻率治療因素藥物：鎮靜劑、麻醉劑、止痛藥、肌松劑檢查與操作：持續血液凈化機械通氣模式、手術方式、環境溫度或濕度活動形式（主動/被動）原發疾病控制及早清除壞死組織、引流膿腫、早期診斷積極治療感染第四十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二危重癥患者能耗差異疾病及其演進差異應激反應差異并發癥伴隨疾病治療因素不同患者同一患者不同階段代謝反應差異NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(2006).London:NICE.ESPENGuidelinesonenteralnutrition:intensivecare.ClinicalNutrition.2006;25:210–223.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JParenterEnteralNutr.2002;26(Suppl):1SA–138SA.第四十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二H-B公式缺陷年輕健康志愿者性別、年齡、身高、體重（不準確）主觀性（校正因子）不考慮患者疾病反應差異不考慮器官功能狀態(肝腎)不考慮某些治療因素藥物(鎮靜、止痛)有創/無創操作支持手段（機械通氣、CRRT）

H-B公式評價危重癥患者能耗局限性第四十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二CREE高估能耗難以準確預測能耗危重癥——應激——高代謝、高能耗？影響危重癥患者能耗因素復雜（差異）疾病嚴重程度不能預測能耗不受APACHEⅡ評分影響CREE明顯高估機械通氣患者能耗提供過高能量（+27%）加重代謝紊亂和器官功能損害可能預后不良國內研究H-B高估健康人、外科住院患者BEE、REE10-15%吳國豪等中國臨床營養雜志1994;2(1):3-6任建安等中國實用外科雜志1995;15(6):343-345第四十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二根據體重計算能耗中華醫學會腸外腸內營養指南建議（2008）急性應激期——20-25kcal/kg？代謝穩定期——25-30kcal/kg？中華醫學會重癥學會危重病人營養指導意見(2006)急性應激期——20-25kcal/kg？代謝穩定期——30-35kcal/kg？體重獲得測量?/估計?/患方提供?/計算？——不同結果——準確性？中國實用外科雜志2006，26（10）：721-732中華醫學會腸外腸內營養學分冊56-62第四十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二體重法問題排除其他因素機體組分代謝活性：無脂組織群(FFM；內臟/肌肉)能耗:內臟組織=10×肌肉組織;肌肉=10×脂肪組織影響REE:FMM占體重百分比FFM重量代表體重更合理困惑:范圍——具體數值選定？具體患者：20kcal/kg？25kcal/kg？——主觀/偏差適于低體重/超重？實際(不準確)/理想(平均值)/校正(可靠？)體重削弱個體差異累積能量失衡?第四十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二危重癥患者能量供給目標早期目標ICU允許性低熱卡:節氮/降凈分解ICU低熱卡：肥胖/TPN有益；低體重/EN？能耗監測循環監測——早期液體治療目標代謝監測——能量平衡(氮平衡):供能=能耗(TDEE)“自助餐式”而非定量的“份飯”滴定（避免液體過負荷或灌注不足）（避免營養過度或營養不足）第四十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二機體的氮需要與疾病密切相關腸外營養中氨基酸的合理供給沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比120-150:1熱氮比100-120:1熱氮比80-100:1第四十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二全量、長期PN支持選用中心靜脈途徑頸內靜脈或鎖骨下靜脈肢體活動方便均勻地在12-16h或24h連續輸注推薦循環法:持續14-16h，停用8-10h減少代謝并發癥減少能量:100kcal∶1g,減少并發癥部分PN或短期(<14d)PN選用周圍靜脈途徑輸入第四十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第五十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

外周靜脈輸注營養液避免高滲引起的靜脈炎：限制滲透壓800to900mOsm/L限制葡萄糖終濃度

5-10%

氨基酸終濃度約

3%

限制電解質的濃度利用脂肪乳保護靜脈和提高熱量第五十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二腸外營養的配方制訂及實施PN液組成應包含所有機體所需的營養成分,其中熱量及氮量需按應激狀態而有所不同。在滿足熱、氮及水分需要的基礎上,再根據血生化檢驗結果給予適量電解質溶液。按生理要求,各種營養液宜在體外先混合在3L塑料袋內,稱為全營養混合液(all-in-one),再輸入人體。第五十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

全營養混合液(TotalNutrient

Admixture,TNA)的概念概念：將營養要素全部混合于一個容器內，稱為TNA或全合一溶液營養要素:包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質、微量元素、維生素等

第五十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第五十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

全合一(TotalNutrient

Admixture,TNA)的配制混合順序：1.微量元素和電解質入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物第五十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二From3to1AminoAcidsLipidsGlucose第五十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二All-in-One營養素同時進入體內,合成代謝有利高濃度葡萄糖稀釋,降低滲透壓,周圍靜脈輸入脂肪比單獨輸注慢,避免脂乳輸注過快副反應保證混合液質量,由專人在特定無菌環境下配制混合程序嚴格按照規定,新鮮配制、當日使用第五十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二全合一的優點操作方便污染機會 代謝性并發癥營養素達到最佳利用護理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000第五十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二TNA穩定性下降的危害在混合過程、儲藏過程中穩定性有所下降（物理化學變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對患者的身體造成損害

TNA中的微粒帶來的危害

＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，

＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進入體內引起：局部循環障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

第五十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

脂肪乳的不穩定性脂肪乳是人們采用乳化劑和機械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構成的兩相體系這種制劑要求油的分散度程度很細，油滴的粒徑超過5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩定性，發生“乳劑的破乳”現象第六十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二脂肪乳的“破乳”肉眼可見的脂肪乳失穩定的現象（2種）：1、可逆：營養液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發生融合，搖勻以后還能夠使用2、不可逆乳化層的油滴相互融合粒徑增大析出黃色的油滴發生油水分層脂肪乳的“破乳”

（不能再用）第六十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二脂肪乳的“破乳”

由于“破乳”不僅使患者不能很好的利用脂肪酸，還可能損害健康美國藥典將對經過藥師混合后營養液中油滴的直徑作出限定(PFAT5)

（大于5um

乳粒的不能超過0.05%

）脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測運用激光散射法、光子相關性光譜法、光衰減法等特殊方法來檢測

(USP32版)第六十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

影響脂肪乳劑穩定性的因素

------pH值pH值：<5時，脂肪乳劑會“破乳”不同廠家、批號的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合直接“破乳”第六十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

2005版《中國藥典》對輸液

pH標準要求范圍5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.2-5.50.9%、10%氯化鈉：pH=4.5-7.05%葡萄糖氯化鈉：pH=3.5-5.5復方氯化鈉：pH=4.5-7.5乳酸鈉林格：pH=6.0-7.5滅菌注射用水：pH=5-7甘油果糖：pH=3.0-6.0第六十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

影響脂肪乳劑穩定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產生聚集，營養液被破壞第六十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

影響脂肪乳劑穩定性的因素

------氨基酸溶液氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對脂肪乳劑有一定的保護作用廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

第六十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

影響脂肪乳劑穩定性的因素

------電解質

陽離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷價數越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要強低價陽離子達到一定高的濃度也會產生“破乳”的作用要注意營養液中電解質陽離子的濃度，

不要超過臨界范圍不要將濃鹽（10％ＮａＣｌ溶液）與脂肪乳直接混合（分開輸注）第六十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

陽離子最高濃度（1）Na＋<100mmol/L

1L液體中最多加入6支10ml10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋<50mmol/L

1L液體中最多加入2支10ml15％KCl（3）Mg2＋

<3.4mmol/L

1L液體中最多加入3ml25％MgSO4（4）Ca2＋

<1.7mmol/L

1L液體中最多加入5ml10％葡萄糖酸鈣第六十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二包裝材料對有效成分的吸附

將胰島素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h內下降為原藥濃度的88%，48小時下降為65%胰島素單獨滴注或使用胰島素泵PVC輸液袋對維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對脂肪微粒有破壞作用徐小薇.等.中國藥學雜志，2004，3（39）：205第六十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

請記住：TNA穩定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳”液體總量≥1500ml，葡萄糖終濃度在3.3

-23%間電解質不能過量(Na、K、Ca、Mg等)混合順序重要,電解質、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，鈣和磷應分別稀釋胰島素、維生素C

最好單獨輸注避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋現配現用，24小時內輸完，最多不超過48小時，不用時在4℃保存第七十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

PN的配伍總原則

為確保混合營養液的安全性和有效性不主張在混合營養液中添加其他藥物也不宜在輸入營養液的管路中投入其他藥物只有保證可配伍時可考慮Y管加入第七十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養處方要點1、合適的熱卡20－35Kcal/kg·d2、合適的熱氮比熱：氮＝100-120Kcal:1g3、合適的糖脂比糖：脂＝3:2

or

1:14、合理補充維生素、微量元素、電解質第七十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養處方舉例：70Kg1、合適的熱卡25－30Kcal/kg·d

熱卡1750Kcal2、合適的熱氮比熱：氮＝100Kcal:1g

氮17.5g3、合適的糖脂比糖：脂＝3:2or1:1

糖:脂＝1050Kcal:700Kcalor875Kcal:875Kcal4、合理補充維生素、微量元素、電解質

水樂維它、維他利匹特、安達美、格利福斯第七十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養處方舉例：70Kg處方1處方230％英脫利匹特250ml(750Kcal)10%葡萄糖500ml20％力能250ml(500Kcal)50%葡萄糖液500ml(1000Kcal)500ml(1000Kcal)8.5%或11.4%樂凡命1000ml(14g氮)750ml(13.5g氮)1000ml(14g氮)水樂維它1-21-2維他利匹特1-21-2安達美11格利福斯11谷氨酰胺20g(3g氮)20g(3g氮)第七十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二合理應用選擇營養供給方法腸內與腸外營養之間，先考慮腸內營養中心與周圍靜脈之間，先選擇周圍靜脈經周圍靜脈(貴要靜脈)置入中心靜脈導管(PICC)第七十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二合理應用供給能量保證機體功能運轉需要減少機體轉化能量而消耗蛋白質供給氮保持機體臟器與肌肉等組織的結構、功能蛋白質、糖、脂肪、維生素、電解質、微量元素等缺一均不足以達到最滿意的組織合成不論腸內、腸外營養均需供給適量的各種營養素腸內或腸外營養均宜采用全營養混合輸入形式臨床上有單輸脂肪乳劑或單輸氨基酸現象不能達到臨床營養支持目的造成代謝紊亂或藥物的浪費第七十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二ICU患者的營養免疫調節蛋白質和熱量耗竭瘦體重降低免疫防御功能不足愈合不良（傷口、吻合口）感染、SIRS、膿毒癥多器官功能衰竭

（MOD

MOF）死亡率增加營養

支持一系列致命疾病

SIRS-MOD-MOF早期開始腸內營養關鍵基質第七十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二TPN

高營養EN早期ENEN-PN

聯合應用免疫調節臨床營養學的演變從被動支持到主動干預……第七十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二谷氨酰胺的生理作用在組織間轉運氮源體內濃度最高的游離氨基酸蛋白質合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細胞的主要代謝燃料（腸粘膜細胞、免疫細胞）第七十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

創傷 局部/全身性損傷 大手術 感染 腸道疾病 燒傷 營養不良 胰腺炎分解代謝時谷氨酰胺嚴重缺乏細胞內谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統的營養支持扭轉第八十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續分解代謝狀態腸道細菌和毒素移位免疫機能下降第八十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二谷氨酰胺在重癥病人中的應用血漿Glnmmol/l血漿谷氨酰胺較正常減少54%肌肉Glnmmol/kgwetwt肌肉谷氨酰胺較正常減少27％AcknowledgingoriginalworkbyAskanazietal,1980AnnSurg;Rothetal,1982ClinNutr;Fuerst,1983NutrProtSoc第八十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二glutaminesupplementation第八十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二《加拿大臨床應用指南》

A級推薦第八十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二脂肪乳的發展傳統脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調節

6/3比值的脂肪乳劑

LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)

MCT/LCT

結構脂肪乳(MCT/LCT)

Structolipid?

橄欖油(OO)

FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FOSMOFlipid?第一代第二代第三代PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油第八十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同來源和功能第八十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二類花生酸類物質對代謝的影響ω-3系列擴張血管抗炎抗凝免疫促進劑抗心律失常ω-6系列收縮血管促炎促凝免疫抑制劑促心律失常第八十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二大豆油脂肪乳中的脂肪酸構成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-3:ω-6僅為1:7第八十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二腸外營養中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸3/6比值第八十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據臨床和實驗性研究

-3/-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4

到

1:2-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?第九十頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二營養途徑腸內營養:促進腸蠕動增加門靜脈系統血流促進胃腸激素釋放改善腸粘膜屏障功能減少腸道細菌易位第九十一頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二只要病人的胃腸道有功能，就應盡早開展腸內全營養治療第九十二頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第九十三頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二第九十四頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二EN后：

結腸粘膜層結構完整，

腸腺排列緊密，

間質均勻

TPN后：

結腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，

間質稀少第九十五頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二術后早期腸內營養顯著降低并發癥發生率患者百分數p<0.05第九十六頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二腸內營養顯著降低治療費用p<0.05第九十七頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二腸內營養治療的重要性

全面、均衡，符合生理維護胃腸道功能保護肝臟功能提高機體免疫力降低高分解代謝經濟又安全第九十八頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二腸內營養的發展

歐美國家中國第九十九頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二開始腸內營養前需做出的選擇

喂養途徑

進入胃腸道的方式

管道類型

營養產品類型

給予方式

喂養模式:胃內/幽門后:鼻腸/胃造口術/空腸造口

:材質/口徑/長度:組成成分/外觀:藥狀/重力/泵:給藥樣/間歇/持續

?第一百頁，共一百一十九頁，編輯于2023年，星期二喂養途徑胃內與幽門后鼻胃管與胃造口鼻空腸管與空腸造口

胃排空

胰腺功能

可用的管道和設施第一百零一頁，共一百一十九頁，編輯于2