DBS治療帕金森病的時間窗和患者選擇ContentsDBS時間窗DBS患者選擇Righttiming&Rightpatient最大獲益進展期帕金森病帕金森病的病程演進-10a02a5a10aRBD嗅覺功能障礙焦慮抑郁便秘運動遲緩肌強直靜止性震顫（+/-）非運動癥狀運動并發癥非運動并發癥開關現象癡呆認知損害凍結步態精神癥狀平衡障礙自主神經功能紊亂軸性癥狀睡眠障礙早期帕金森病運動癥狀前期出現運動癥狀.1.HalperinIetal.,Neurotherapeutics.2009;6:128-140.2.Lang.Neurology.2007;68:948-952.3.Rossetal.AnnNeurol.2008;63:167-173PD認知功能受損及癡呆的演進帕金森病帕金森病伴癡呆年齡(歲)癡呆癡呆輕度認知功能受損是PD患者癡呆的早期表現JoseAObeso1etal.,naturemedicine2010;16(6):653-661.PD進展和治療臨床前期(-2to-6年)運動癥狀出現診斷和治療開始蜜月期（3to5年）運動并發癥異動癥(3to8年)藥物治療失效期(8to15年)認知功能減退(15To20年)早期晚期非藥物治療對癥藥物治療

DBS左旋多巴制劑激動劑MAO-BiCOMTi進展期PD

的疾病進展決定了DBS時間窗0581520起始DxRx蜜月期運動并發癥期頑固癥狀期認知功能下降期60歲起病，生存期為20年的典型PD患者的自然史不管是否是最佳治療，疾病的臨床特征都將經歷這些階段StanleyFahn,etal.運動障礙疾病的原理與實踐陳生弟等譯第2版；人民衛生出版社2013.5DBS時間窗3療效療效優于BMT患者獲益時間更長有助于DBS療法發揮長期療效出現頻繁跌倒、患者、癡呆等重要病程標志越接近終點，手術獲益越有限，風險越高。起點終點DBS治療PD的時間窗起點——運動并發癥的早期療效優于BMT（BestMedicineTreatment）患者獲益時間更長有助于DBS療法發揮長期療效終點——出現頻繁跌倒、患者、癡呆等重要病程標志如果在患者出現運動并發癥后，過度推遲DBS手術時間，將使手術時間接近上述終點。越接近終點，獲益越有限，風險越高。EFNS提出對于出現下列情況的PD進行DBS藥物治療不理想和運動并發癥

嚴重的劑末現象和癥狀波動

開-關現象（不可預測）

異動（劑峰異動和雙相異動）

痛性肌張力障礙

藥物難治性震顫目前對手術時機的共識

進展期帕金森病出現功能障礙性運動并發癥

Adaptedfrom2011EFNSguidelinesContentsDBS時間窗DBS患者選擇Righttiming&Rightpatient最大獲益指南推薦：嚴重運動波動/凍結的管理AdaptedfromGermanguidelines(2011/2012)andEFNS/MDS-ESguidelinesPEG-J:Percutaneousendoscopicgastrostomyprocedurewithjejunalextension皮下阿撲嗎啡泵經空腸輸注左旋多巴DBS（STN/GPi）嚴重的運動波動：Penject（levelA）輸注泵（levelA）延遲開期：Penject（levelC）通過PEG-J管理（levelA）嚴重的運動波動：STN/Gpi（levelA）不可預知的開-關：STN（levelA）認為DBS-STN可更早，在增加藥物治療后指南推薦：異動癥的管理AdaptedfromGermanguidelines(2011/2012)andEFNS/MDS-ESguidelines金剛烷胺沙非酰胺多巴胺受體激動劑左旋多巴DBS（STN/GPi）增加到最大劑量（每日400mg）（levelA）注意觀察Q-T間期最大劑量每日100mg(歐洲)（levelA）基于聯合治療（levelC）相當于阿撲嗎啡輸注（levelC）按個體滴定最佳劑量（levelC）停用MAO-Bi/COMTi（GPP）經空腸輸注左旋多巴（levelA）減少多巴胺能藥物（levelA）DBS-STN可更早，在增加藥物治療后DBS-Gpi

直接減少異動（levelA）什么樣的患者適合DBS療法？對的患者診斷病程年齡藥物使用情況病情嚴重程度手術預期共存疾病支付能力支付者文化水平〈中國DBS專家共識〉：DBS患者選擇診斷明確：原發性PD、遺傳性PD、基因型PD病程5年以上年齡小于75歲左旋多巴曾經有良好療效帕金森病情H-Y2.5期-4期手術期望值合理共存疾病（禁忌癥）存在以下情況者不適宜手術：有明顯的認知功能障礙，且此認知障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、工作和藥物服用等）明顯嚴重（難治性）抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神類疾病明顯醫學共存疾病影響手術或生存期高血壓增加出血風險10倍無法配合評估無法配合程控手術風險心臟起搏器不是絕對禁忌癥術前評估MRI運動評估UPDRS-III左旋多巴沖擊試驗認知測試PDD的診斷與治療指南MMSEMoCAADAS-Cog

韋氏成人智力量表）精神測試HAMD、HAMA

評估情緒障礙神經精神量表、簡明精神病量表評估精神障礙

特殊患者與時間窗針對原發性帕金森病患者，有些震顫嚴重且藥物治療效果不好的，可適當提前到3年手術一些身體狀況條件很好，經評估沒有心、腦血管風險的病人，可以放寬到80歲手術ContentsDBS時間窗DBS患者選擇Righttiming&Rightpatient最大獲益運動并發癥早期DBS手術的優勢運動并發癥早期進行DBS手術運動并發癥早期患者在平衡障礙、構音障礙、認知障礙等方面尚不嚴重，DBS對這些方面的潛在風險相對較低此時可比較充分發揮DBS的長期療效DBS治療在改善運動癥狀和運動并發癥的同時，有望減少LD劑量（主要是STN-DBS），降低了藥物對于運動并發癥的影響過度延遲可能貽誤DBS治療時機運動并發癥嚴重時可能出現的問題：服用左旋多巴后開期不再明確凍結步態、平衡障礙、吞咽和構音障礙顯著

這些L-Dopa治療無效的癥狀，DBS也無效神經精神癥狀日趨嚴重

大多數合并MCI，并從MCI向癡呆進展抑郁癥、焦慮癥嚴重，自殺傾向或術后可能出現自殺傾向TooearlyWindowofcandidacyToolateLevelDiseaseprogression疾病進程BenefitRiskDBS時間窗——風險獲益比DBS顯著延長“開”期，縮短“關”期

接受DBS手術6個月后：運動不能的時間減少4.2個小時無異動的可運動時間增加4.4個小時

DeuschlG.NEnglJMed.2006;355:896–908DBS有效改善運動癥狀38項STNDBS研究結果匯總（1966-2003），來自13個國家，34個中心、471位病人。PaulSilberstein.JournalofClinicalNeuroscience.16(2009)1001–1008SymptomMedicationChangeat12monthsvspre-operativescoresUPDRS運動評分Off56%改善震顫Off81%改善肌強直Off63%改善運動遲緩Off52%改善步態Off64%改善姿勢不穩Off69%改善異動癥On94%減少左旋多巴等效劑量52%下降DBS對PD主要癥狀的改善可維持五年以上1Year(n=43)3Years(n=42)5Years(n=42)PercentImprovementin“Off”MedicationUPDRS

MotorScoresComparedwithPre-DBSTherapyBaseline6100806040200肌強直震顫運動不能p<0.0015yearsaftersurgeryversusbaseline73%75%63%74%83%52%71%75%49%Krack.NEnglJMed.2003;349:1925-34.DBS治療減少患者每日用藥劑量050010001500左旋多巴服用當量(mg)術前術后1,3,

5年63%雙側STNDBS后五年，患者每日用藥劑量降低63%，42個隨訪病人中有11位可以不服用左旋多巴，其中3人可以不再服用多巴類藥物1。Krack.NEnglJMed.2003;349:1925-34STN-DBS對生活質量的改善6個月時，DBS治療患者有25%左右的改善，而藥物治療組生活生活質量無改變。DeuschlG.NEnglJMed.2006;355:896–908DBS較最佳藥物