腹水診斷現狀與進展幻燈詳解演示文稿當前第1頁\共有39頁\編于星期五\12點（優選）腹水診斷現狀與進展幻燈當前第2頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的臨床表現

癥狀1、腹脹腹脹是腹水最早最基本的癥狀。2、腹痛腹水性質不同，腹痛性質、程度不一。漏出性腹水多表現為全腹脹痛；滲出性腹水多表現為全腹或局部鈍痛

；癌性腹水多表現為隱痛，并呈漸進性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。當前第3頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的臨床表現

癥狀3、原發病癥狀肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質和腹水增長迅速等表現；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。

當前第4頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的臨床表現

體征1、腹部膨隆腹部形態可呈鼓狀、球狀或蛙腹狀改變。2、腹塊滲出性及癌性腹水者常可能觸及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動度差、表面不光滑及壓痛；原發性腹膜或網膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。

當前第5頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的臨床表現體征3、移動性濁音是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，常用的有左右側臥式、站臥式及胸膝式三種轉換體位方式。胸膝式叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。4、水平面征能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無水平面征。

當前第6頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的臨床表現體征5、靜腹、動腹征炎性滲出性腹水或癌性腹水，多有腸粘連、腸梗阻表現，聽診腸鳴音亢進，有的可見腸逆蠕動波或可聽及血管受壓、浸潤的血管性雜音，稱為動腹征。而單純漏出性腹水者多呈靜腹表現。當前第7頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的臨床表現

體征6、原發病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；結核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現；Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。當前第8頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的影像學檢查

■X線檢查結核性腹水者腹部平透有時可見腹內鈣化點。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現，但鋇餐透視檢查有誘發腸梗阻可能，宜慎用。當前第9頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的影像學檢查超聲波檢查一般腹腔內有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區—水坑征可發現少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價值；B超還可以指導腹腔定位穿刺。腹水內漂浮細微光點多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發病的影像學表現，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴張及腔內血栓形成等。當前第10頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的影像學檢查CT檢查診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時是必要的檢查方法。當前第11頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的影像學檢查血管造影對于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診當前第12頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的影像學檢查淋巴管核素顯像應作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統的淋巴系造影方法相比創傷小，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學特點。當前第13頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水檢查的腹腔鏡應用對于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準確率，并減少出血等并發癥；腹腔鏡聯合B超檢查對結核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價值。當前第14頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的實驗室檢查腹水常規檢查包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）等。

當前第15頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的實驗室檢查

化學檢查1、蛋白定量試驗包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。2、腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。當前第16頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的實驗室檢查化學檢查3、酶活性測定包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。4、腫瘤標志物CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標的聯合檢測和mRNA檢測。當前第17頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的實驗室檢查化學檢查5、其他包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。當前第18頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的實驗室檢查

細胞學檢查1、細胞計數漏出性腹水細胞數常<100×106/L；滲出性腹水細胞數多>500×106/L。2、細胞分類在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細胞應同時作巴氏染色和H-E染色檢查。當前第19頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的實驗室檢查細胞學檢查3、脫落細胞檢查是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發性、繼發性腫瘤的重要依據。

當前第20頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的實驗室檢查

■寄生蟲檢查乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應查找阿米巴滋養體。當前第21頁\共有39頁\編于星期五\12點腹水的實驗室檢查

細菌學檢查對于滲出液應經無菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細菌培養，如培養陽性行藥敏試驗

當前第22頁\共有39頁\編于星期五\12點常見腹水

的診斷現狀和進展

當前第23頁\共有39頁\編于星期五\12點漏出性腹水常見病因肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等。當前第24頁\共有39頁\編于星期五\12點漏出性腹水

實驗室檢查特點1、漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重<1.018，Rivalta試驗反應陰性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，細胞計數<100×106/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主。當前第25頁\共有39頁\編于星期五\12點漏出性腹水

實驗室檢查特點2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內測得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g/L則為非門脈高壓性腹水，其診斷準確率達到92-100%，敏感率94-97%，特異率為91%。而傳統的以腹水蛋白總量為主要判斷指標的滲漏出概念準確率僅為55.6-76%。腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。當前第26頁\共有39頁\編于星期五\12點滲出性腹水

常見病因

結核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。當前第27頁\共有39頁\編于星期五\12點滲出性腹水

實驗室檢查特點

1、滲出液可呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta試驗反應陽性，蛋白總量>30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素>120μmol/L，腹水/血清膽紅素比值>1。

當前第28頁\共有39頁\編于星期五\12點滲出性腹水

實驗室檢查特點

2、細胞計數>500×106/L，細胞種類多，以中性粒細胞為主見于化膿性腹膜炎和結核性腹膜炎早期；以淋巴細胞為主多見于慢性炎癥，如結核、梅毒及腫瘤性腹水；嗜酸性粒細胞增多可見于氣胸、血胸、過敏性疾病和寄生蟲所致的積液；炎性腹水，除中性粒細胞升高外，常伴有組織細胞出現；漿膜受刺激或受損時，間皮細胞升高；狼瘡性腹水可查見狼瘡細胞。

當前第29頁\共有39頁\編于星期五\12點滲出性腹水

實驗室檢查特點

3、ADA是嘌呤堿分解酶，在T細胞中活性較強，ADA>33/L可診斷結核性腹膜炎，準確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。當前第30頁\共有39頁\編于星期五\12點混合性腹水

常見病因

由于兩種或兩種以上病因導致的腹水，最常見的病因是漏出性腹水合并感染。當前第31頁\共有39頁\編于星期五\12點混合性腹水

實驗室檢查特點

外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數病人為血性腹水，Rivalta試驗多為陽性。肝硬化腹水合并自發性細菌性腹膜炎時，腹水白細胞>500×106/L，多型核白細胞>50%，腹水培養有致病菌生長或涂片陽性可以確診；腹水PH值<7.30，動脈血和腹水的PH梯度>0.1，腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,ADA升高，腹水鱟試驗陽性。當前第32頁\共有39頁\編于星期五\12點血性腹水常見病因消化系統疾病如結核性腹膜炎、肝硬化、原發性肝癌，其他系統惡性腫瘤腹膜轉移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。當前第33頁\共有39頁\編于星期五\12點血性腹水

實驗室檢查特點腹水中紅細胞計數>10×109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細胞常>100×109/L或紅細胞與白細胞比值>10。當前第34頁\共有39頁\編于星期五\12點乳糜性腹水常見病因炎癥：包括絲蟲病、結核、胰腺炎等；腫瘤：惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；其他原因包括手術、外傷、右心衰和腎病綜合征等。假性乳糜性腹水是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞，從而導致腹水渾濁呈乳糜樣。當前第35頁\共有39頁\編于星期五\12點乳糜性腹水實驗室檢查特點1、Jahsman所描述過的乳糜特點現在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒有沉渣，堿性，比重>1.012，總蛋白>3%，A>G，加入乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4-4%，總固體量>4%，甘油三酯水平是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標。當前第36頁\共有39頁\編于星期五\12點乳糜性腹水

實驗室檢查特點2、假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高，脂肪含量微量，總固體量<2%，蛋白含量0.1-3%，G>A，加入乙醚后無變化。當前第37頁\共有39頁\編于星期五\1