急性心衰診斷及治療指南1ppt課件ContentsAddYourTextinhereAddYourTextinhereAddYourTextinhereAddYourTextinhereAddYourTextinhere2ppt課件本指南中的循證證據分級標準推薦類別:Ⅰ類:已證實的和(或)一致認為有益和有效;Ⅱ類:療效的證據尚不一致或有爭議Ⅱa:相關證據傾向為有效;Ⅱb:證據尚不充分;Ⅲ類:已證實或一致認為無用和無效;證據水平分級:A級:證據來自多項RCT（隨機臨床對照試驗）或多項薈萃分析;B級:證據來自單項RCT或非隨機研究:C級:證據來自小型研究或專家共識;中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期3ppt課件急性心衰定義急性左心衰竭:急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加,引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥;急性右心衰竭:指某些原因引起的右心室收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重,從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合癥;中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期4ppt課件流行病學美國:過去十年因急性心衰就診急診的患者高達1000萬人次;大部分為慢性心衰急性發作;小部分為首發心衰(15~20%)中國42家醫院三個時間段回顧性分析心衰占住院心血管病患者的16.3-17.9%;主要病因為冠心病、風心病及高血壓中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期5ppt課件急性左心衰的常見病因慢性心衰急性加重心肌急性壞死和(或)損傷急性冠脈綜合癥急性重癥心肌炎圍生期心肌病藥物所致的心肌損傷及壞死;急性血流動力學障礙:嚴重瓣膜反流、

高血壓危象、重度瓣膜狹窄、主動脈夾層、心包填塞、急性舒張期心衰6ppt課件急性左心衰的病理生理學機制急性心肌損傷或壞死:血流動力學障礙;神經內分泌激活;心腎綜合癥;7ppt課件臨床表現―基礎心血管疾病的病史及表現大多數患者存在各種基礎心臟病病史,因此會出現相應的臨床表現:老年人:冠心病、高血壓、瓣膜退行性變年輕人:風心病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎8ppt課件

急性心衰常見誘因慢性心衰藥物治療缺乏依從性;高心排血量綜合癥如甲亢心臟容量超負荷;應用負性肌力藥物嚴重感染;應用NSAIDs藥物嚴重顱腦損害及劇烈精神心理波動無癥狀心肌缺血大手術后老年性舒張功能減退腎功能減退吸毒急性心律失常酗酒支氣管哮喘發作嗜鉻細胞瘤肺栓塞9ppt課件臨床表現早期表現:原本心功能正常的患者出現活動耐量下降、心率增快、疲乏,之后逐漸出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難,查體發現肺部羅音,可有奔馬律;肺水腫:突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、呼吸急促、兩肺遍布干濕羅音;心源性休克:持續低血壓(SBP<90mmHg或高血壓患者SBP下降≥60mmHg),持續>30min;組織低灌注狀態:皮膚花斑、HR>110bpm、少尿或無尿、意識障礙;血流動力學障礙:PCWP≥18mmHg,CI≤2.2L/min?m2;低氧血癥及代謝性酸中毒;10ppt課件實驗室檢查心電圖:心率、節律、缺血;胸片:肺淤血、肺水腫、心臟大小、其他基礎病;超聲心動圖:LVEF、瓣膜情況、心室大小及室壁厚度、室壁運動;動脈血氣分析;血常規、生化、hs-CRP;心衰標志物:BNP及NT-proBNP;心肌壞死標志物:cTnI、CK-MB、肌紅蛋白11ppt課件心衰標志物的臨床意義診斷:BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L可除外心衰,陰性預測值90%;BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L可除外心衰,陽性預測值90%;心衰危險分層:有心衰表現、BNP/NT-proBNP水平增高的患者屬于高危患者;評估心衰的預后:臨床過程中如持續升高,說明預后不良12ppt課件急性左心衰竭嚴重程度分級方法適用于患者分級依據Killips法急性心肌梗死患者臨床及血流動力學狀態Forrester法急性心梗或其他原因所致的急性心衰,適用于心臟監護室、重癥監護室及有血流動力學監測條件的病房、手術室內血流動力學指標如PCWP、CI及外周組織低灌注狀態臨床程度分級同Forrester法,適用于一般的門診和住院患者末梢循環的望診及肺部聽診三種分級法均為Ⅰ級最輕,Ⅳ級最重13ppt課件急性左心衰竭的監測方法無創性監測(Ⅰ類,B級):所有急性心衰患者都應持續測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧保護度;血流動力學監測:

適應癥:血流動力學狀態不穩定、病情嚴重且治療效果不理想的患者(如肺水腫、心源性休克)方法:(1)床旁漂浮導管(Ⅰ類,B級):右房壓力、PAP、PCWP、CO(熱稀釋法)。(2)外周動脈插管(Ⅱa,B級):持續動脈血壓監測。(3)肺動脈插管(Ⅱa,B級):不常規應用。

14ppt課件急性左心衰的診斷步驟及鑒別診斷其他原因引起的呼吸困難:支氣管哮喘發作、哮喘持續狀態、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的COPD伴感染等非心源性肺水腫(ARDS)非心源性休克鑒別診斷15ppt課件急性右心衰竭的病因及診斷急性右心室梗死:心梗時出現V1~2ST段壓低,應考慮右心室/后壁梗死,下壁ST段抬高心梗伴血流動力學障礙應看V4R導聯ECG。右心梗伴右心衰的典型癥狀為:低血壓、頸靜脈充盈及肺部呼吸音清晰地三聯征;大面積肺栓塞:典型表現為突發呼吸困難、劇烈胸痛、伴瀕死感,還有咳嗽、咯血痰、發紺、皮膚濕冷、休克及暈厥。伴頸動脈怒張、肝腫大、肺梗死區呼吸音減低,肺動脈瓣區雜音。右心瓣膜病:主要為右心衰竭的臨床表現,有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝淤血等。16ppt課件急性心衰的治療臨床評估:基礎心血管疾病;急性心衰發作的誘因;病情的嚴重程度及分級,估計預后;治療的效果;治療目標控制基礎病因,糾正誘因:高血壓、感染、心律失常、心肌缺血、低血糖、貧血等;緩解心衰癥狀:低氧和呼吸困難、胸痛及焦慮、支氣管痙攣、肺淤血17ppt課件急性心衰治療―治療目標(續)穩定血流動力學,維持收縮壓≥90mmHg;糾正水電紊亂,維持酸堿平衡;保護重要臟器如肺、腎、肝及大腦,防治功能損害;降低死亡風險,改善近期及遠期預后;18ppt課件急性心衰的一般處理體位:半臥或端坐位,減少回心血量;四肢交換加壓:四肢輪流綁止血帶及血壓計袖帶,同一時間只綁三肢,每15~20min放松一肢,血壓計袖帶壓力較舒張壓低10mmHg,以保證動脈血流正常通過,靜脈血回心受阻;吸氧;做好救治的準備:靜脈通路、深靜脈置管、監護等;飲食:避免飽食、少量多餐、使用襻利尿劑時避免過度限Na攝入;出入量:嚴格控制入量及輸液速度無低血容量因素每日入量控制<1500ml,負平衡500ml/d;嚴重肺水腫負平衡1000~2000/d;水腫消退后逐漸減少負平衡,直至出入量相等;警惕電解質紊亂;19ppt課件急性左心衰的藥物治療鎮靜劑:嗎啡(Ⅱa,C級):2.5~5mg嗎啡緩慢靜注;CO2潴留者不宜應用,伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙及COPD禁用;老年人慎用或減量;哌替啶:50-100mgim.支氣管解痙劑(Ⅱa,C級)氨茶堿0.125~0.25g靜注或靜點(0.25~0.5mg/Kg/h)二羥丙茶堿0.25~0.5g靜點(25~50mg/h)不宜用于冠心病(AMI&ACS)所致的急性心衰(Ⅱb,C級)不宜用于心動過速/心律失常患者20ppt課件藥物治療―利尿劑(Ⅰ類,B級)

指征:急性心衰伴肺(體)循環明顯淤血及容量負荷過重患者;用法用量:襻利尿劑:首選,呋塞米20-40mg靜推,之后5-40mg/h,前6h不超過80mg,前24h不超過200mg;噻嗪類/保鉀利尿劑(輔助、替代或聯合治療):HCTZ25-50mgbid;螺內酯:20-40mg/d注意事項:低血壓、低鉀血癥或酸中毒不宜應用;長期使用注意低鉀、低鈉及低血壓;根據尿量及癥狀調整劑量;21ppt課件血管擴張藥物指征:用于心衰早期SBP>110mmHg可安全使用;SBP在90-110mmHg慎用;SBP<90mmHg禁用;機制:降低左右心室充盈壓及全身血管阻力,減輕心臟負荷;22ppt課件常見血管擴張藥物

藥物證據級別用法用量使用說明硝酸酯類Ⅰ類、B級靜脈:5-10ug/min在不減少每搏心輸出量及增加心肌耗氧量的情況下減輕肺淤血,尤適用于ACS伴心衰硝普鈉Ⅰ類,C級起始10ug/min,可加量至50-250ug/min適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心源性休克的患者,連續使用不超過72h,注意低血壓及停藥后反跳;rhBNPⅡa類,B級1.500ug/Kg負荷,之后0.0075-0.015ug/Kg/min靜點,療程3-7d屬于內源性激素,等于體內的BNP,國外藥名奈西立肽(nesiritide藥理作用擴張靜脈和動脈,降低前后負荷,增加CO,同時有利尿及抑制RAS和交感系統的作用烏拉地爾Ⅱa類,C級100-400ug/min滴注,伴高血壓者可12.5-25mg緩慢靜推;具有外周及中樞雙重擴血管作用,有效擴張血管,降低后負荷,適用于高血壓心臟病、缺血性心臟病和擴張型心肌病引起的心衰ACEI急性心衰應用有爭議,詳見后23ppt課件ACEI:急性期病情不穩定的患者不宜用(Ⅱb類,C級)急性心梗后的心衰可試用(Ⅱa,C級),小量口服急性期病情穩定48h加用(Ⅰ類,A級),至少6周,不耐受ACEI換用ARB;血管擴張藥

以下情況禁用血管擴張藥1.SBP<90mmHg,持續低血壓尤其伴腎功能不全;2.嚴重阻塞性心瓣膜病(如主動脈瓣及二尖瓣狹窄)3.梗阻肥厚型心肌病注意24ppt課件正性肌力藥物指征及機制:適用于低心排血量綜合癥,如癥狀性低血壓或CO↓伴有循環淤血的患者,可緩解組織低灌注癥狀,血壓較低或對血管擴張藥/利尿劑反應不佳的患者效果好;25ppt課件常用正性肌力藥物種類藥物證據級別用法用量使用注意洋地黃類Ⅱa,C級毛花甙C0.2-0.4mg靜推,2-4h后再用0.2mg,快速心室率的房顫患者可適當加量多巴胺Ⅱa,C級250-500ug/min靜滴此藥個體差異大,宜從小量起用,逐漸加量,短期應用多巴酚丁胺Ⅱa,C級100-250ug/min滴注可短期緩解癥狀,但不能減少病死率。不良反應為心律失常、心動過速,偶因心肌缺血出現胸痛;使用BB的患者不建議使用多巴胺及多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制劑Ⅱb,C級米力農,首劑25-50ug/Kg靜注(>10min),繼0.25-0.5ug/kg/min靜滴;氨力農:首劑0.5-0.75mg/Kg靜注(>10min),繼5-010ug/kg/min靜滴;常見不良反應有低血壓及心律失常26ppt課件正性肌力藥物左西孟坦:

(Ⅱa,B級):鈣增敏劑,通過結合心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮,還通過介導ATP敏感的鉀通道而發揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應;此藥可用于應用BB的患者,不增加冠心病患者病死率;本藥可顯著增加CO,降低PCWP及血管阻力;用法:首劑12-24ug/Kg靜注(>10min),繼以0.1ug/Kg/min靜滴,可酌情減量或加倍;SBP<100mmHg患者不需使用負荷劑量,直接用維持劑量;27ppt課件正性肌力藥物的使用注意正性肌力藥物使用注意事項1.不能僅根據1~2次血壓值,根據臨床情況綜合判斷是否存在組織低灌注;2.血壓降低伴CO↓或低灌注時盡早應用,灌注恢復和(或)淤血減輕盡快停用;3.藥物的劑量及靜脈速度要根據癥狀調整,強調個體化治療;4.此類藥物可能誘發病理生理反應如心肌損傷或靶器官損害,應警惕;5.血壓正常且無灌注不足表現的急性心衰患者不宜使用注意28ppt課件急性心衰非藥物治療―IABP是一種經臨床研究證實的有效改善心肌灌注、降低心肌耗氧量且增加CO的治療手段IABP適應癥（Ⅰ類，B級）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發心源性休克，不能由藥物糾正；伴血流動力學障礙的嚴重冠心病；心肌缺血伴頑固性肺水腫；IABP禁忌癥嚴重外周血管疾病/主動脈瘤/主動脈瓣關閉不全/活動性出血或其他抗凝禁忌癥/嚴重血小板缺乏；29ppt課件IABP撤除：急性心衰患者血流動力學穩定后，參考指征：CI>2.5L/min/m2尿量>1ml/kg/h血管活性藥物減量而血壓恢復良好呼吸穩定，動脈血氣正常降低反搏頻率時血流動力學參數仍穩定；30ppt課件非藥物治療―機械通氣指征1.出現心跳呼吸驟停進行心肺復蘇；2.合并Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；分類無創通氣特點無需氣管插管，經口鼻面罩給氧，患者自主呼吸觸發作用機制：通過正壓通氣改善呼吸狀況，減輕肺水腫，糾正低氧及CO2潴留；適用患者RR<25/min的能配合通氣的早期呼衰患者；使用受限不能耐受及配合、嚴重認知障礙或焦慮、RR>25/min、呼吸微弱及呼吸道分泌物多有創通氣心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經常規治療不能改善、出現明顯呼吸性/代謝性酸中毒伴意識障礙31ppt課件非藥物治療―血液凈化治療機制：維持水電平衡，清除尿毒癥毒素、細胞因子、炎癥介質等；適應癥：高容量負荷狀態對利尿劑抵抗；伴臨床癥狀（如神志障礙、肌張力下降等）的低鈉血癥（血Na<110mmol/L)；腎功能進行性減退，SCr>500umol/L或有其他急診透析指征；不良反應：生物不相容、出血、凝血、血管通路相關并發癥、感染等；32ppt課件急性心衰處理要點確診后立即給予規范的處理流程；初始治療包括吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C及氨茶堿等；經初始治療癥狀不緩解33ppt課件急性右心衰竭的治療右心梗伴右心衰:擴容:在監測中心靜脈壓的基礎上首要治療是大量補液可使用生理鹽水、706代血漿或低分子右旋糖標準:PCWP15-18mmHg,24h補液量3500-5000ml充分補液后血壓仍低可使用多巴胺或多巴酚丁胺,動脈血壓不低時可使用血管擴張藥禁用利尿劑、嗎啡及硝酸酯如右心梗合并左心梗不宜盲目擴容以免肺水腫,如左心室嚴重障礙合并PCWP升高,不宜使用硝普鈉,應使用IABP;34ppt課件急性右心衰竭的治療急性大塊肺栓塞合并急性右心衰竭止痛:嗎啡或哌替啶;吸氧;溶栓:尿激酶或rt-PA,之后續以肝素靜滴5-7d,使PT延長為1.5-2倍;之后改華法林口服;介入/外科治療:肺動脈造影證實主干/大分支栓塞,內科治療無效的危重患者右心瓣膜病所致急性右心衰利尿劑,但警惕利尿過度;基礎瓣膜病參照相應指南;35ppt課件基礎病處理―缺血性心臟病診斷:病史、心電圖、心肌酶,必要超聲心動圖;病因治療抗血小板:ACS阿司匹林+氯吡格雷強化抗血小板治療

非ACS:口服阿司匹林;抗凝治療:ACS肝素或低分子肝素;改善心肌缺血:口服/靜脈硝酸酯;他