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文檔簡介

疫苗接種授權委托書尊敬的醫院領導：我是XXX，身為一名公民，為了自身和他人的健康，我希望盡快接種新冠疫苗。為了方便疫苗接種，我授權以下內容：一、委托人基本信息姓名：XXX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯系電話：XXXXXXXXXXX二、委托醫院基本信息名稱：XXX醫院聯系電話：XXXXXXXXXXX地址：XXXXXX三、委托疫苗接種人基本信息姓名：（如非本人，請填寫接種人姓名）身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯系電話：XXXXXXXXXXX四、授權內容1、本人同意接種新冠疫苗，委托接種人前往醫院接種新冠疫苗。2、本人授權醫院使用本人個人信息，包括姓名、身份證號碼等信息，用于實施疫苗接種管理。3、本人同意接種時醫院工作人員根據我的健康狀況和醫療史為我進行疫苗接種，并提供必要的健康咨詢和注意事項。4、本人同意在接種前簽署相關健康告知和免責聲明。五、委托人聲明1、本人已經充分了解疫苗的相關知識和風險，有充足的知情權。2、本人身體健康，無接種禁忌癥狀。3、本人同意接種新冠疫苗，并愿意承擔一定的風險。4、本人在此授權，并同意相關委托內容。并承諾，委托所提供的信息均真實無誤。六、注意事項1、委托須在正式接種前填寫并提交，否則將無法辦理疫苗接種。2、委托人和接種人兩方必須在表格上簽字確認。3、以上內容如有變更，必須重新填寫和提交。4、本授權委托書的有效期為一個月。以上為本人的

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