CASE病史患者，男性，75歲因“反復胸痛2天，加重4小時”于2014-4-7入院DM史10年，抽煙（+）否認高血壓、高血脂。當前第1頁\共有57頁\編于星期五\8點體檢BP120/70mmHg，P70bpm，RR14bpm頸靜脈怒張（－），雙肺少量濕啰音心界不大，HR70bpm，律齊，心音正常，雜音（－）雙下肢無腫脹，雙側足背動脈搏動可當前第2頁\共有57頁\編于星期五\8點輔助檢查血常規（-）電解質（-），肌酐73μmol/LTC3.28mmol/L,TG1.13mmol/L,HDL-C1.18mmol/L,LDL-C1.82mmol/LMYO、CKMB、TNI升高EKG：STEMI（下壁、后壁、右室）當前第3頁\共有57頁\編于星期五\8點診斷冠心病

STEMI（下壁、后壁、右室)KILLIP2級T2DM當前第4頁\共有57頁\編于星期五\8點處理策略：急診PCI藥物：阿司匹林300mg氯吡格雷600mg阿托伐他汀40mg曲美他嗪20mgTID耐信20mgLMWH當前第5頁\共有57頁\編于星期五\8點急診CAG（2014-4-7）當前第6頁\共有57頁\編于星期五\8點急診CAG（2014-4-7）當前第7頁\共有57頁\編于星期五\8點急診CAG（2014-4-7）當前第8頁\共有57頁\編于星期五\8點急診PCI術前及術中用藥肝素7000UIV欣維寧10mlic2次，10ml/hIV當前第9頁\共有57頁\編于星期五\8點急診PCI橈動脈途徑，JR4，Runthrough導絲，ZEEK抽吸導管當前第10頁\共有57頁\編于星期五\8點急診PCI血栓脫落至RCA遠段？近段血栓再發：血栓形成？GC中血栓脫落？當前第11頁\共有57頁\編于星期五\8點急診PCI反復血栓抽吸，但RCA遠段血栓仍難清除……，狹窄病變？當前第12頁\共有57頁\編于星期五\8點急診PCI2.5*12mm球囊擴張，PLA血流有改善：RCA遠段狹窄？血栓？當前第13頁\共有57頁\編于星期五\8點急診PCI再次反復抽栓：血栓移動當前第14頁\共有57頁\編于星期五\8點急診PCI從Y接口止血閥處拉出完整血栓結束手術？支架置入？當前第15頁\共有57頁\編于星期五\8點急診PCIPARTNER4.0*18mm支架（18atm）Finalresult當前第16頁\共有57頁\編于星期五\8點隨訪術后病人胸痛好轉，入住CCU。期間曾2次心衰發作。術后2周出院，一般情況好。當前第17頁\共有57頁\編于星期五\8點連續的疾病譜，包涵了不穩定型心絞痛(UA)非ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變為非Q波心肌梗死,NSTEMI）ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變為Q波心肌梗死;STEMI）猝死急性冠脈綜合征的概念

（AcuteCoronarySyndrom；ACS)廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第18頁\共有57頁\編于星期五\8點ACS主要發病機理炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞血栓

不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血。廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第19頁\共有57頁\編于星期五\8點ACS的臨床分型ACSST段持續抬高的ACS無ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMIUA廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第20頁\共有57頁\編于星期五\8點ACS的病理生理基礎CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無持續ST段抬高

ACS伴持續ST段抬高當前第21頁\共有57頁\編于星期五\8點MI分為如下6型:Ⅰ型：與缺血相關的自發性心肌梗死，由1次原發性冠狀動脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。Ⅱ型：繼發性缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。Ⅲ型：有前驅癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改變或LBBB。Ⅳa型:PCI相關心肌梗死：心肌損傷標志物>5倍，或較基線升高20%以上。Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖證實，或心肌標記物升高Ⅴ型:CABG相關心肌梗死：心肌損傷標志物>10倍，或①新出現的病理性Q波或LBBB；②造影證實的橋血管或原位血管閉塞；③影像學示心肌活力喪失或新的區域性心壁運動異常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義當前第22頁\共有57頁\編于星期五\8點STEMI的診斷與治療廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第23頁\共有57頁\編于星期五\8點（一）STEMI的診斷標準必須至少具備以下三條標準中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態演變TnI/T升高且動態演變(肌鈣蛋白升高是最終診斷心肌梗死的必備條件但早期不能因等待結果才診斷，否則會貽誤再灌注治療時機)注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。當前第24頁\共有57頁\編于星期五\8點（二）明確鑒別診斷例如：ST段抬高時：急性心包炎?缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌標記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、氣胸、胃腸道疾病等。當前第25頁\共有57頁\編于星期五\8點（三）首次醫療接觸（FMC)后立即使用的藥物急性STEMI的急診治療目標是開通梗死相關血管，以血運重建(包括溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔。維持生命體征的基本穩定緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油，每5分鐘重復一次，總量不超過1.5mg抗血小板：越早越好！確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持β阻滯劑：無禁忌者立即使用β阻滯劑ACEI/ARB：無禁忌證者立即使用ACEI，不能耐受者，使用ARB當前第26頁\共有57頁\編于星期五\8點應該根據：患者癥狀發作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發癥的危險和轉運至導管室所需時間，綜合考慮選擇恰當的血管開通策略。

但基本原則是盡可能直接PCI(四)STEMI再灌注治療策略廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第27頁\共有57頁\編于星期五\8點治療STEMI—再灌注是核心介入：疏通血管更迅速、更直接當前第28頁\共有57頁\編于星期五\8點再灌注治療決策—以時間為基礎STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫院初診于不能行PCI醫院**存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行PCI醫院，無論延遲時間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時間≤30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,證據級別A）至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據級別B）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內給予溶栓藥物（推薦I,證據級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉運至可行PCI醫院3-24小時內行冠脈造影和再血管化治療冠脈造影診斷藥物治療PCICABGACCF/AHA2013STEMI指南廣東省心血管專科醫師繼續教育項目當前第29頁\共有57頁\編于星期五\8點DIDO時間小于30分鐘提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時間與STEMI患者院內死亡率相關0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO時間(分鐘)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顧性隊列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉運至298個中心行直接PCI的14,821例STEMI患者當前第30頁\共有57頁\編于星期五\8點溶栓的適應征

STEMI癥狀出現12小時內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.2mV或肢體導聯ST段抬高≥0.1mV或新出現的或可能新出現的左束支傳導阻滯的患者。STEMI癥狀出現12至24小時內，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高?；颊邞紫让鞔_診斷為STEMI，并符合下列情況：廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第31頁\共有57頁\編于星期五\8點溶栓治療開始的時間溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間。血管開通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治療越早越好。院內溶栓治療應該在患者到達醫院的30min內進行。如有條件可進行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：

（1）急救車上有內科醫生；（2）良好的醫療急救系統，配備有傳送心電圖的設備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫務人員；（3）有能負責遠程的醫療指揮負責醫生廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第32頁\共有57頁\編于星期五\8點溶栓主要禁忌證

出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中(不包括3h)

腦血管結構異常（動靜脈畸形）中樞神經系統創傷或腫瘤近期的嚴重創傷、手術、頭部損傷（3周內）活動性出血或出血素質（包括月經來潮）三個月內嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷主動脈夾層出血性疾病癡呆者或已知其他顱內疾病廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第33頁\共有57頁\編于星期五\8點溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)廣東省心血管專科醫師繼續教育項目當前第34頁\共有57頁\編于星期五\8點尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續滴注最大計量100mg3小時給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。溶栓療法的常用方案當前第35頁\共有57頁\編于星期五\8點溶栓療效評估1.溶栓治療開始后90分鐘內ST段抬高幅度降低50%以上（新指南推薦90min進行臨床評價）2.患者在溶栓后2小時內胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標志物的峰值前移

血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到發病14小時內，肌鈣蛋白峰值提前到12小時內。4.溶栓后的2-3小時內出現再灌注心律失常

如加速性室性自主心律、室速或室顫、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。除2+4外，具備兩項或以上可以判斷為溶栓再通廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第36頁\共有57頁\編于星期五\8點直接介入治療適應證：在ST段抬高或新出現LBBB的AMI病人，缺血癥狀發生≤12小時，或癥狀持續存在＞12小時ST段抬高/Q波或新發LBBB的AMI并且發生心源性休克者廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第37頁\共有57頁\編于星期五\8點STEMI轉運PCI構建合理醫療網絡,建立轉院機制：根據2010年歐洲指南/2013年ACCF/AHA指南，所有STEMI患者均應盡快轉診到具有急診PCI條件的醫院，不論是否溶栓對具備以下條件之一者轉院PCI獲益更大血液動力學不穩定大面積心肌梗死再梗死發病時間>3h>75歲廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第38頁\共有57頁\編于星期五\8點綠色通道強調“總缺血時間”的概念，以盡快開通罪犯血管總缺血時間出現癥狀急救系統醫院患者相關延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導聯ECG并盡可能傳輸到心血管內科醫生盡快給予抗血小板治療直接將患者轉運至可行PCI醫院，FMC-器械目標時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫院轉運至可行PCI醫院，FMC-器械目標時間<120分鐘轉運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯系急救系統FMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.廣東省心血管專科醫師繼續教育項目當前第39頁\共有57頁\編于星期五\8點評價指標當前第40頁\共有57頁\編于星期五\8點STEMI救治理想目標當前第41頁\共有57頁\編于星期五\8點如何縮短STEMI再灌注治療時間？D-to-B<90分鐘D-to-N<30分鐘FMC-to-B<120分鐘廣東省心血管專科醫師繼續教育項目當前第42頁\共有57頁\編于星期五\8點總缺血時間：從發病到再灌注的時間，

每一分鐘都有意義總缺血時間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標準：癥狀發生6小時內，或6-24小時仍存在持續缺血（持續或再發胸痛、ST段持續抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總缺血時間（分鐘）廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第43頁\共有57頁\編于星期五\8點NSTEMI和UA的診斷與治療廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第44頁\共有57頁\編于星期五\8點NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞30min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高反映心肌壞死的特異標記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第45頁\共有57頁\編于星期五\8點UA的診斷相對穩定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個月新出現的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態下出現的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h～1個月出現心絞痛）

UA和NSTEMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別，因此，需要重復評估廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第46頁\共有57頁\編于星期五\8點最初評價臨床評估：胸痛的表現、是否合并低血壓、心源性休克、心力衰竭、威脅生命的心律失常ECG：18導聯（包含V3R-5R，V7-9）抽血檢查：就診后立即測定TnT或TnI、CK、CK-MB、Cr、D-Dimer,BNP等）；cTnT或cTnI應在20分鐘內出結果評定危險積分:

GRACE積分廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第47頁\共有57頁\編于星期五\8點心肌損傷標記物廣東省心血管專科醫師繼續教育項目當前第48頁\共有57頁\編于星期五\8點如第一次cTnT或cTnI結果為陰性,6~12h重復檢測重復或連續ST段監測觀察對抗缺血治療的效果對危險性進行動態評價，隨時密切觀察患者臨床變化評價出血的危險性重復評估廣東省心血管專科醫師繼續教育項目當前第49頁\共有57頁\編于星期五\8點缺血風險與出血風險升高相并行：

兩個評分系統評價指標有四項接近GRACE危險評分心率心衰（Killip分級）收縮壓血肌酐年齡心肌壞死標志物心跳驟停心電圖ST段變化

CRUSADE出血風險評分心率充血性心力衰竭收縮壓肌酐清除率性別糖尿病血球壓積既往血管性疾病史

當前第50頁\共有57頁\編于星期五\8點危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8“GRACEACS風險模型”–軟件版廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第51頁\共有57頁\編于星期五\8點NSTEMI和UA的治療

——根據危險分層決定治療策略對癥支持治療盡早雙聯抗血小板治療

—氯吡格雷300~600mg+阿司匹林300mg抗凝治療抗心肌缺血治療冠狀動脈血運重建穩定斑塊：降脂控制多種危險因素，改善心室重構廣東省心血管?？漆t師繼續教育項目當前第52頁\共有57頁\編于星期五\8點

評估下列因素GRACE積分抗心絞痛治療的反應心肌生化標記物（TNT,D-Dimer,BNP）重復或連續ST段監測出血風險評估緊急介入治療（<120min）在藥物治療下持續或復發性心絞痛伴或不伴心電圖改變心力衰竭或血液動力學不穩定威脅生命的心律失常早期介入治療（<24h）GRACE積分>140或多個高危因素TNT(+)動態性ST或T波變化DM