常見呼吸系統危重癥

評估與急診處置當前第1頁\共有91頁\編于星期五\19點

呼吸疾病是兒科最常見疾病之一，也是導致兒童死亡主要原因，小于1歲死亡小兒中有1/2、小于15歲死亡兒童中有1/3死于呼吸衰竭及時、正確識別和治療早期呼吸衰竭，將大大提高和改善兒科病人生存率當前第2頁\共有91頁\編于星期五\19點概述呼吸系統組成小兒呼吸系統解剖特點呼吸系統評估要點當前第3頁\共有91頁\編于星期五\19點中樞神經系統（延髓）周圍神經系統（膈神經）呼吸肌胸壁肺上呼吸道支氣管樹肺泡肺毛細血管床呼吸系統組成當前第4頁\共有91頁\編于星期五\19點小兒呼吸系統解剖特點

枕骨大舌相對大扁桃體/腺體組織發達喉呈漏斗型當前第5頁\共有91頁\編于星期五\19點呼吸系統評估要點氣道開放嗎？小兒是否有呼吸？

呼吸是否足夠？

氧合（膚色、意識狀況、氧飽和度）

通氣（動脈血氣分析、分鐘通氣量）空氣進入狀況注意呼吸頻率是否太慢呼吸作功（頻率、使用輔助呼吸肌）當前第6頁\共有91頁\編于星期五\19點小兒呼吸衰竭當前第7頁\共有91頁\編于星期五\19點呼吸衰竭分類起病急緩急性或慢性呼吸衰竭動脈血氣分析Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭病變部位中樞或周圍性呼吸衰竭當前第8頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭定義由于呼吸中樞或呼吸系統原發或繼發病變,引起通氣或換氣功能障礙，出現缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征

呼吸衰竭是一種功能失常的病理生理學過程，并非是一種獨立的疾病

當前第9頁\共有91頁\編于星期五\19點

急性呼吸衰竭病理生理學呼吸衰竭病理生理學基礎在于氣體交換障礙，包括四個主要環節：肺泡通氣不足通氣/血流灌流（V/Q）失調肺內分流量增加彌散功能障礙當前第10頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭分型

呼吸衰竭沒有顯著特征性的癥狀或體征,診斷主要依靠動脈血液氣體分析測定,一般當位于海平面，呼吸空氣，在靜息狀態下：動脈血氧分壓（PaO2）〈

8.0kPa

(60mmHg)，二氧化碳分壓（PaCO2）正常或低于正常時

為低氧血癥型或Ⅰ型呼衰

PaO2〈8.0kPa(60mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)時

為高碳酸血癥型或Ⅱ型呼衰當前第11頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭病因

呼吸系統組成中，從中樞神經系統到進行氣體交換的肺毛細血管床，到組織和細胞攝取及利用氧的過程中，任何環節異常都會導致呼吸衰竭發生神經、肌肉疾病胸壁/胸膜疾病氣道疾病肺部疾病其他：休克、嚴重貧血、嚴重代酸等當前第12頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭臨床表現

低氧血癥和高碳酸血癥引起的癥狀和體征是急性呼吸衰竭最主要臨床表現造成呼吸衰竭的基礎病因不同，各種基礎疾病的臨床表現十分重要，需要注意當前第13頁\共有91頁\編于星期五\19點

呼吸窘迫癥狀與體征

病史呼吸困難或呼吸急促精神狀態改變（煩躁、昏睡）、乏力或疲勞原發病癥狀（異物吸入、感染病史）當前第14頁\共有91頁\編于星期五\19點呼吸窘迫癥狀與體征（續）

體征生命體征異常：T↑或↓、HR↑→↓、RR↑→↓、BP↑→↓呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、矛盾呼吸、腹式呼吸、點頭呼吸肺部體征：望、觸、叩、聽其他：青紫、毛細血管再充盈時間當前第15頁\共有91頁\編于星期五\19點呼吸窘迫當前第16頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭臨床表現呼吸：周圍性呼衰、中樞性呼衰低氧血癥神經與心肌組織對缺氧均十分敏感，低氧血癥早期即出現中樞神經系統和心血管系統功能異常的臨床征象青紫

PO2

<40mmHg時，腦、心、腎重要臟器嚴重供氧不足，危及生命當前第17頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭臨床表現（續）高碳酸血癥一般PCO2>80mmHg時出現癥狀高碳酸血癥確切診斷需依靠動脈血氣其他重要臟器功能障礙神經、循環、消化、泌尿

MODS→MOF引起呼吸衰竭基礎疾病臨床癥狀與體征水、電解質和酸堿平衡失調當前第18頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭診斷對病情全面評價病史、體征、實驗室、肺功能參數動脈血氣分析是診斷主要手段正常值（兒童）PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgBE:±3不同年齡組動脈血氣值有不同，診斷需根據年齡組正常血氣值判斷根據病情進展動態觀察當前第19頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭處理治療目的改善呼吸功能維持病人良好的動脈血氣積極治療原發病當前第20頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭處理一般治療保持呼吸道通暢（1）正確體位開放氣道（2）清除口咽分泌物或其他異物（3）建立口咽或鼻咽氣道供氧氣道濕化呼吸興奮劑應用糾正酸中毒營養支持當前第21頁\共有91頁\編于星期五\19點開放氣道體位當前第22頁\共有91頁\編于星期五\19點

非創傷病人：壓額-抬下頦法開放氣道手法當前第23頁\共有91頁\編于星期五\19點創傷病人：伸展下頜法（輕推下頜）

固定頸椎與脊柱開放氣道手法當前第24頁\共有91頁\編于星期五\19點氣管插管人工球囊加壓吸氧開放氣道當前第25頁\共有91頁\編于星期五\19點氧療方式鼻導管頭罩面罩當前第26頁\共有91頁\編于星期五\19點氧療方式球囊加壓氣管插管當前第27頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭處理（續）

機械通氣指征

可能發生呼吸衰竭氧合或通氣不足繼發于各種原因的呼吸困難失去保護氣道反射功能需要維持正常血氣當前第28頁\共有91頁\編于星期五\19點

急性呼吸衰竭處理（續）插管前準備

儀器設備準備、藥物監測：HR、SaO2面罩加壓吸氧（100%氧）監護當前第29頁\共有91頁\編于星期五\19點氣管插管全套加壓球囊、面罩搶救藥品搶救設備當前第30頁\共有91頁\編于星期五\19點急性呼吸衰竭處理（續）重要臟器功能的監測與改善心血管：無創監測-EKG、心臟超聲有創監測-CVP、動脈壓腎、腦、肝功能水電解質與酸堿平衡病因治療當前第31頁\共有91頁\編于星期五\19點常見呼吸系統危重癥重癥肺炎上呼吸道梗阻重癥哮喘張力性氣胸當前第32頁\共有91頁\編于星期五\19點重癥肺炎當前第33頁\共有91頁\編于星期五\19點根據我國衛生部制定的<小兒肺炎防治方案>診治標準，重癥肺炎除呼吸系統癥狀之外，可并發心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不升、中毒性腦病等當前第34頁\共有91頁\編于星期五\19點重癥肺炎診斷標準

呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能緩解有明顯中毒癥狀(如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久抽搐)有心力衰竭肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X線陰影彌漫或明顯大片陰影嚴重合并癥，如膿胸、膿氣胸、中毒性腦病、敗血癥、中毒性麻痹等肺炎患兒具有上述診斷標準1項或1項以上者，均診斷為重癥肺炎當前第35頁\共有91頁\編于星期五\19點評估有無低氧血癥癥狀及體征有無多器官功能不全臨床表現當前第36頁\共有91頁\編于星期五\19點重癥病兒有呼吸窘迫癥狀：呼吸急促，呼吸困難，呼吸頻率增快→減慢，點頭呼吸、三凹征，口周、指甲青紫兩肺可聞及密集細濕羅音，有病灶融合擴大，可聞及管狀呼吸音，叩診可呈濁音

呼吸當前第37頁\共有91頁\編于星期五\19點臉色蒼白或紫紺，煩躁不安，有浮腫心音低鈍、心率增快，或出現奔馬律及肝臟短時間內迅速增大

循環當前第38頁\共有91頁\編于星期五\19點重癥患兒可發生DIC，表現為血壓下降，四肢涼，皮膚、粘膜出血

血液當前第39頁\共有91頁\編于星期五\19點中毒性腸麻痹，出現明顯腹脹，消化道出血，食欲不振、嘔吐、腹瀉，腸鳴音減弱或消失

消化當前第40頁\共有91頁\編于星期五\19點重癥者可出現煩躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷，呼吸節律不整或暫停等有瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失

神經當前第41頁\共有91頁\編于星期五\19點少尿、血尿、蛋白尿，腎功能異常

泌尿當前第42頁\共有91頁\編于星期五\19點酸堿平衡失調，常有代謝性酸中毒嚴重者同時有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒

代謝當前第43頁\共有91頁\編于星期五\19點急診處理

開放氣道，保持呼吸道通暢體位、吸引

保持足夠氧合與通氣供氧：呼吸困難、有紫紺者予吸氧

（無創供氧，必要時球囊加壓吸氧氣管插管）保證氣道濕化

呼吸興奮劑？？當前第44頁\共有91頁\編于星期五\19點

急診處理（續）重要臟器功能支持心、腎、腦、肝功能血管活性藥物應用維持水電解質與酸堿平衡糾正酸中毒？？病因治療當前第45頁\共有91頁\編于星期五\19點上呼吸道梗阻氣道異物急性喉炎喉梗阻當前第46頁\共有91頁\編于星期五\19點氣道異物當前第47頁\共有91頁\編于星期五\19點評估

起病突然，有上呼吸道梗阻癥狀哽噎、喘鳴、青紫在哽噎發作前有玩小物體病史

X線、直接喉鏡及支氣管鏡可助診斷當前第48頁\共有91頁\編于星期五\19點急診處理

有呼吸—供氧、嘗試去除異物無呼吸—心肺復蘇當前第49頁\共有91頁\編于星期五\19點嬰兒：胸外按壓-背部扣擊法

（<1歲）去除異物法（有呼吸）當前第50頁\共有91頁\編于星期五\19點兒童：腹部推擠法（意識清楚者）

（>1歲）去除異物法（有呼吸）當前第51頁\共有91頁\編于星期五\19點心肺復蘇（無呼吸）新生兒1:3小于1歲雙人：15:2單人：30：21—8歲雙人：15:2單人：30：2大于8歲雙人：15:2單人：30：2當前第52頁\共有91頁\編于星期五\19點球囊面罩加壓吸氧與胸外按壓兩指按壓法雙手環抱法當前第53頁\共有91頁\編于星期五\19點急性喉炎當前第54頁\共有91頁\編于星期五\19點為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，冬春二季發病多，常見于1-3歲幼兒，常見病原菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等，使用抗生素及腎上腺皮質激素療效迅速且良好，嚴重者可導致呼吸道梗阻而危及生命當前第55頁\共有91頁\編于星期五\19點評估輕型

以無熱或低熱為多僅有犬吠樣咳嗽輕度聲音嘶啞當前第56頁\共有91頁\編于星期五\19點重型：起病急，癥狀重多為高熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴及梗阻，嚴重者紫紺、煩躁不安查體：咽喉部充血、聲帶腫脹，聲門下黏膜呈梭形腫脹，致喉腔狹小而發生喉梗阻癥狀一般白天癥狀較輕，入睡后因喉部肌肉松弛，分泌物潴留阻塞，致夜間癥狀重少數有嗆食現象，哺乳或飲水即發嗆咳當前第57頁\共有91頁\編于星期五\19點急性喉炎喉梗阻根據吸入性呼吸困難輕重將喉梗阻分四度Ⅰ度：患兒安靜時如常人，只在活動后才發現吸氣性喉鳴及呼吸困難Ⅱ度：患兒在安靜時也出現喉鳴及吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞管樣呼吸音或喉傳導音，心率較快當前第58頁\共有91頁\編于星期五\19點

急性喉炎喉梗阻（續）Ⅲ度：除Ⅱ度喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而出現陣發性煩躁不安，口唇及指趾發紺，口周發紺或蒼白，恐懼、出汗。肺部聽診：呼吸音明顯降低或聽不見，心音較鈍，心率加快Ⅳ度：除嚴重呼吸困難外，小兒陷入昏迷、窒息狀態當前第59頁\共有91頁\編于星期五\19點抗感染治療：早期足量抗生素控制感染青霉素或紅霉素為常用藥，一般患兒用一種抗生素即可病情嚴重者用廣譜抗生素，如先鋒必、頭孢噻肟鈉等咽拭子作細菌培養及敏感試驗，以便參考選用適當藥物急診處理當前第60頁\共有91頁\編于星期五\19點腎上腺皮質激素：消除炎癥與喉水腫常用強的松，第一天：1mg/kg/次*q4-6h第二天：1mg/kg/天一般服藥6-8次后，喉鳴及呼吸困難緩解或消失，呼吸困難緩解后可停藥也可選氫考，5-8mg/kg/天，維持4-6小時急診處理當前第61頁\共有91頁\編于星期五\19點鎮靜劑：煩躁不安患兒，宜用鎮靜劑

異丙嗪：0.5-1mg/kg/次，口服或肌注，以鎮靜并可減輕喉水腫及緩解喉痙攣

10%水合氯醛：30-40mg/kg/次，保留灌腸

冬眠靈：使喉肌松弛，加重呼吸困難，不宜應用急診處理當前第62頁\共有91頁\編于星期五\19點對癥治療體溫高者，物理或藥物降溫呼吸困難、缺氧者，予供氧急診處理當前第63頁\共有91頁\編于星期五\19點其他療法霧化吸入：慶大霉素4萬u+DX2.5-5mg+NS少量，每次15分鐘，每天2-3次氧驅動霧化吸入：普米克令舒1支/次，每天2-3次急診處理當前第64頁\共有91頁\編于星期五\19點氣管切開術用鎮靜劑后仍不能安靜，表示缺氧嚴重，應盡早考慮氣管切開經上述處理癥狀無減輕或Ⅳ度喉梗阻，立即作氣管切開術急診處理當前第65頁\共有91頁\編于星期五\19點重癥哮喘

當前第66頁\共有91頁\編于星期五\19點哮喘急性發作嚴重度分級

輕度中度重度危重癥狀氣短行走時說話時休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸說話方式連續成句常有中斷單字不能講話精神狀態可有煩躁時有煩躁常有煩躁嗜睡或意識模糊當前第67頁\共有91頁\編于星期五\19點哮喘急性發作嚴重度分級（續）

輕度中度重度危重

體征呼吸頻率（期望值）<2m

<60/min

2-12m<50/min

增快增快明顯增快1-5y<40/min>5y

<30/min輔助呼吸肌活動常無常見常見胸腹矛盾運動三凹征哮鳴音呼氣末呼氣相呼氣與吸氣相無哮鳴音中等響亮響亮脈搏（期望值）2-12m<160/min1-2y

<120/min輕度增快中度增快明顯增快減慢2-8y<110/min9-18y<100/min奇脈無或可能有常有如果無提示

<10mmHg10-25mmHg20-40mmHg（兒童）呼吸肌疲乏

>25mmHg（成人）當前第68頁\共有91頁\編于星期五\19點哮喘急性發作嚴重度分級（續）

輕度中度重度危重功能評估PEF（占預計值%80%50-80%50%或個人最佳值）PaO2（吸入空氣)正常60mmHg60mmHg（青紫）PCO242mmHg42mmHg42mmHgSaO2%(吸入空氣)95%91-95%91mmHg當前第69頁\共有91頁\編于星期五\19點

對所有病兒，初始評估首先應圍繞ABC’s

在保證氣道（A）、呼吸(B)、循環(C)穩定時再采集病史和作詳細體格檢查

哮喘急性發作初始評估當前第70頁\共有91頁\編于星期五\19點

ABC’sA氣道--病兒能維持氣道開放嗎？神志狀態是否足以保護氣道？

B呼吸--氣體交換狀況如何？病兒有青紫嗎？

C循環--外周灌注如何？脈搏如何？哮喘急性發作初始評估當前第71頁\共有91頁\編于星期五\19點評估：重癥者臨床表現

患兒煩躁不安，出現呼吸困難，以呼氣困難為著往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難患兒面色蒼白、鼻翼扇動、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安體征：呼吸音明顯降低或聽不到呼吸音當前第72頁\共有91頁\編于星期五\19點

急診治療

目標

糾正低氧血癥快速逆轉氣流阻塞的癥狀減少可能的復發當前第73頁\共有91頁\編于星期五\19點

急診治療

供給足夠氧氣,可用鼻導管或面罩、頭罩給氧，注意濕化維持SaO291-94%SaO291%供O2SaO294%停止供O2

當前第74頁\共有91頁\編于星期五\19點

急診治療解除支氣管痙攣及水腫（氧驅動霧化吸入）吸入2受體激動劑

博利康尼（硫酸特布他林霧化液）

—β2腎上腺素能受體激動劑

可比特（吸入用復方異丙托溴胺溶液）（成分：異丙托溴胺+沙丁胺醇）

—β

2腎上腺素能受體激動劑+膽堿能受體拮抗劑沙丁胺醇—β2腎上腺素能受體激動劑吸入激素

普米克令舒（吸入用布地奈得混懸液）—吸入用糖皮質激素當前第75頁\共有91頁\編于星期五\19點霧化吸入劑量沙丁胺醇：吸入可快速逆轉氣流阻塞初始治療時q20min*3次是安全的吸入劑量：初始2.5-5mgq20min*3

需要時2.5-5mgq1-4h

達到最佳的氣溶效果-藥物稀釋至3ml

氣流速度為6-8L/min(氧氣或壓縮空氣)當前第76頁\共有91頁\編于星期五\19點博利康尼（2ml/5mg）

20kg：1/2支（1ml）每日最多可給藥4次20kg：1支（2ml）每日可以給藥3次副作用：心悸、肌肉震顫、頭痛可比特（2.5ml/支）

12歲：1支（2.5ml）每日可以給藥3次副作用：頭痛、眩暈、心動過速、心悸、骨骼肌細顫霧化吸入劑量當前第77頁\共有91頁\編于星期五\19點普米克令舒(0.5mg/2ml,1mg/2ml)

嚴重者起始劑量：兒童：0.5-1mg/次每日二次

成人：1-2mg/次每日二次

一般維持劑量：兒童：0.25-0.5mg/次每日二次

成人：0.5-1mg/次每日二次

副作用：聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、口干、口腔念珠菌病腎上腺素（1ml/1mg）

6月NS3ml+腎上腺素1/2支（0.5ml）6月NS3ml+腎上腺素1支(1ml)副作用：偶有反跳現象，需在監護下使用霧化吸入劑量當前第78頁\共有91頁\編于星期五\19點靜脈注射腎上腺皮質激素氫化可的松：5-8mg/kg/次ivgtt充分補液，稀化痰液糾正酸中毒：因缺氧，進液量少可并發代謝性酸中毒，在保證氣道通暢的情