嚴重感染患者的麻醉處理詳解演示文稿當前第1頁\共有40頁\編于星期三\19點（優選）嚴重感染患者的麻醉處理當前第2頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部前言

嚴重感染以及相關膿毒癥和多器官功能障礙等發病率逐年增加，這些患者需要手術治療時，麻醉處理對患者的預后起到至關重要的作用。正確的麻醉處理有賴于對其病因，病生，血流動力學的認識，以及麻醉期間對休克的正確處理。當前第3頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部一.病因和病理生理學機制

膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院內感染。原有糖尿病，肝硬化，燒傷，或長期留置導管等患者易繼發膿毒性休克。革蘭氏陰性、陽性菌，真菌是最常見的致病病原體。革蘭氏陰性菌更容易導致膿毒癥的發生。當前第4頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部一.病因和病理生理學機制

革蘭氏陰性桿菌當前第5頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部一.病因和病理生理學機制

革蘭氏陽性桿菌當前第6頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部一.病因和病理生理學機制

真菌當前第7頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部一.病因和病理生理學機制

危重患者在病程早期常表現為促炎癥反應(SIRS)，多數患者會通過SIRS階段，促炎癥反應會逐漸緩解。隨后患者會進入持續時間較長等免疫抑制狀態(CARS)。SIRS和CARS可在病程中交替出現，又稱為混合性抗炎反應綜合癥(MARS)。近期研究發現，內毒素和腫瘤壞死因子對膿毒癥的患者并不總是有害的，完全的拮抗或者阻斷它們的作用反而會對患者產生不利的影響。當前第8頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部二.臨床表現與診斷（一）SIRS

定義:集體對各種嚴重損傷，包括燒傷，感染，創傷，缺氧等

引起的全身反應。

臨床表現:全身炎癥反應失控，高動力循環狀態和持續的高代

謝狀態。可表現為在原發疾病基礎上，出現兩個

加快，兩個異常，與兩高一低一度過。當前第9頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部二.臨床表現與診斷（一）SIRS

兩個加快:呼吸頻率和心率

兩個異常:體溫與外周白細胞總數

兩高一低:高代謝狀態(高耗氧量，通氣量增加，高血糖等等)

高動力循環狀態(高心排量和低外周阻力)

臟器低灌注(低氧血癥，記性意識改變如興奮、燥

動或嗜睡，少尿等)

一過度：過度炎癥反應，內源性一氧化氮與c反應蛋白的測定

數值明顯高于正常。當前第10頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部二.臨床表現與診斷（二）膿毒癥

定義:當患者同時存在感染和SIRS時即可做出此診斷。

臨床表現:1.原發感染灶的癥狀和體征。2.SIRS的表現。3.膿毒癥進展后出現的休克以及進行性多

器官功能不全表現。

當前第11頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部二.臨床表現與診斷（三）重癥膿毒癥

定義:膿毒癥合并多器官功能障礙。

臨床表現:1.在直接損傷器官發生后，經過一段時間間隔，遠

隔器官發生功能障礙。

2.循環系統處于高排低阻的高動力狀態。3.持續性高代謝以及能源利用障礙。4.氧利用障礙，內臟器官缺血缺氧，氧供失衡。

5.病程2-3周，經歷休克、復蘇、高分解代謝、器

官功能衰竭四個階段。

當前第12頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部二.臨床表現與診斷（四）膿毒性休克

定義:膿毒癥合并不能用其他原因解釋的持續性低血壓。

臨床表現:1.經過充分容量復蘇，收縮壓仍低于90mmHg，

平均動脈壓低于60mmHg或者收縮壓較基礎

值降低超過40mmHg。

2.原發感染性疾病的臨床表現+休克的臨床表現。當前第13頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部三.血流動力學特點（一）低血容量

相對容量不足:小動脈擴張，靜脈擴張引起的血液滯留。

絕對容量不足:體液的丟失，毛細血管通透性增加引起

血管內液向間質轉移。

當前第14頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部三.血流動力學特點（二）高動力型血流動力狀態

早期:高動力型休克，微動脈擴張，動靜脈吻合支

開放，外周阻力下降，心排量增加。出現皮

膚溫暖，紅潤，少尿，乳酸酸中毒。

中晚期:左右心功能受到明顯抑制，可能與NO的心

肌負性肌力作用有關。表現為心室擴張，射

血分數降低，心肌順應性下降，呈低動力型

血流動力學狀態。

當前第15頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部三.血流動力學特點（三）組織攝氧障礙

1.不同部位血管發生不協調舒縮，致血流分布異

常，使氧需增加部位的血管收縮，引起低灌注狀態。

2.粒細胞，血小板，纖維蛋白在血管聚積，加重血流

分布異常。

3.感染時需氧量增加，氧供不足，無氧代謝增加導致

血乳酸增加。

4.組織灌注不足，導致細胞缺氧壞死，最終導致MODS

和死亡。當前第16頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部四.監測指標以及實驗室檢查1，精神狀態，皮溫，膚色傳統監測指標。2，血壓和脈搏MAP可以更好的反應組織灌注，需維持在65mmHg以上。3，尿量達到0.5ml／kg/h以上是治療是否有效的目標之一。4，中心靜脈壓CVP在8-12mmHg是膿毒性休克的治療目標之一。5，肺動脈楔壓有助于與其它原因引起的休克相鑒別。當前第17頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部四.監測指標以及實驗室檢查6，血氣分析了解代酸中毒和電解質紊亂的情況。7，血乳酸評估患病程度和預后的指標之一。8，各器官功能評估需要進行影像學，血液系統的檢查。9，病原學檢查多次血液培養，根據結果使用敏感的抗生素治療。10，混合、中心靜脈血氧飽和度反應組織灌注狀態。當前第18頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部五.治療指南和最新進展(一)早期液體復蘇1.指南建議監測CVP、MAP、尿量和中心(Scvo2)或

者混合靜脈血氧飽和度(Svo2)來評價復蘇效果。

2.若液體復蘇后CVP達8-12cmH2O，而Scvo2或Svo2

仍低于0.70，需要輸注濃縮紅細胞使血細胞比

容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達到以上

復蘇目標

3.早期治療，恢復氧供需平衡可提高膿毒癥患者的

存活率。當前第19頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部五.治療指南和最新進展(二)抗生素的應用1.盡早開始積極有效的抗微生物治療可以明顯改

善膿毒癥患者的預后。2.診斷嚴重感染后1h以內，立即給予靜脈抗生素

治療。3.抗生素48-72h后，根據微生物培養結果和臨床

反應評估療效，選擇目標性窄譜抗生素治療。4.抗生素7-10天，若臨床判斷癥狀由非感染因素

所致，應立即停用抗生素。當前第20頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部五.治療指南和最新進展(三)皮質類固醇的應用1.氫化可的松每日200-300mg，分3-4次靜注，連用

7天，每日不超過300mg。2.無休克的全身性感染者，不推薦應用糖皮質激素。3.長期服用激素或者有內分泌疾病者，可繼續應用

維持量或給予沖擊量。4.推薦應用小劑量（1ug)ACTH提高ACTH刺激試驗的

敏感性。當前第21頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部五.治療指南和最新進展(四)血管升壓藥的應用1.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血

壓的首選藥物。

2.去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用可改善組織灌注，

降低血乳酸水平，不加重器官缺血。3.副腎在增加心臟做功和氧運輸的同時，顯著增加

氧耗，不推薦作為感染性休克一線治療藥物。4.多巴酚丁胺可應用于經過充分液體復蘇后心功能

仍未改善的患者。當前第22頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部五.治療指南和最新進展(五)血制品的輸注1.Hb<70g／L時，輸注紅細胞懸液。

2.PLT<5X109/L時,無論有無明顯出血，均應輸注血

小板懸液。當計數(5－30)X109/L，合并出血傾向

時，應考慮輸注血小板懸液。3.嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素，

但適用于腎衰者。4.無明顯出血和有創操作時，沒有必要常規輸注新

鮮冰凍血漿。當前第23頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理(一)術前評估與術前準備1.充分了解術前基本情況，對并存疾患作出相應處

理，爭取初步糾正休克狀態及做好相應搶救準備。

2.查看各種化驗結果，了解病史，聽診雙肺等。3.建立通暢的外周通路，保持患者氣道通暢和正常

通氣，備好吸引器。4.行充分的生命體征監測，備搶救藥品。當前第24頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理(二)麻醉方法的選擇1.局麻或神經阻滯；上肢手術常用臂叢神經阻滯，

下肢手術可以在腰叢或坐骨神經阻滯下完成手術，

注意局麻藥中毒，嚴密監測，控制藥量。

若患者神智不清或循環不穩定不宜選擇此種麻醉

方法。當前第25頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理(二)麻醉方法的選擇2.椎管內麻醉；若患者循環狀態良好，甚至清楚，尤其

飽胃的患者可以選擇。注意麻醉平面的控制，需要適

當的液體復蘇再開始麻醉。感染性休克患者，椎管內

麻醉會導致難以糾正的低血壓，可以選用麻黃堿糾正。休克合并凝血功能障礙的患者不宜選擇此種麻醉方法。當前第26頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理(二)麻醉方法的選擇3.全身麻醉；若對于意識障礙，循環不穩定，飽胃，有

硬膜外禁忌，可以選擇氣管插管的全身麻醉。必要時

可予PEEP支持。麻醉維持以淺麻醉加肌松藥為宜。當前第27頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理

(三)麻醉藥物的選擇1，吸入麻醉藥對循環的抑制作用與吸入濃度有關，可通過輸液，應用血管活性藥物緩解麻藥造成的低血壓。2，依托咪脂對呼吸和循環影響小，尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。3，氯胺酮有效維持循環功能，有利于組織氧合，常規誘導劑量可產生血壓升高，心率加快。其縮血管及輕度負性肌力作用對組織灌注存在一定程度損害。當前第28頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理

(三）麻醉藥物的選擇4，苯二氮?類對循環的抑制作用輕微，具有鎮靜，遺忘作用。5，鎮痛藥物常選用舒芬太尼，鎮痛活性更強，良好的血流動力學穩定性，可同時保證足夠的心肌氧供。6，肌松藥常選用非去極化肌松藥，宜選用短效肌松藥，用量相應減少。當前第29頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理(四)術中監測直接評估患者麻醉深淺，容量狀態，MAP為導向性目標治療的指標之一。判斷患者容量狀態，也是快速輸液的通路。PAWP維持在15-18mmHg可提供足夠左室充盈壓，減輕肺水腫。作為液體治療衡量指標之一，小于0.5ml／kg／h提示腎灌注低。判斷酸堿中毒以及電解質紊亂情況。判斷氧合，組織灌注情況。當前第30頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理(五)術中麻醉常見情況處理

1.低血壓：感染性休克的患者一般容量不足，麻醉后會出

現低血容量狀態，所以在麻醉前需要充分的液體復蘇。同

時可以暫時使用升壓藥維持生命和器官灌注，去甲腎上腺

素和多巴胺是指南推薦首選藥物。

2.心功能不全:麻醉誘導盡量選擇對心肌抑制小的藥物，必

要時使用漂浮導管加強監測。多巴酚丁胺適用于在感染性

休克液體復蘇治療后，心功能仍未改善的患者。當前第31頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理(五)術中麻醉常見情況處理

3.離子紊亂：最常見的為代酸中毒。PH<7.20，SBE<－6mmo

l／L,HCO3-<8mmol／L，需要補堿，碳酸氫鈉是常用的藥物。4.低體溫:低溫會加重酸堿紊亂，氧解離曲線左移，降低血

小板功能，降低凝血物質活性延長術后住院天數。注意保

持室溫，給予溫毯

，輸血輸液需要加溫。當前第32頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部六.麻醉以及圍術期管理(五)術中麻醉常見情況處理5.凝血功能障礙：有活動性出血和明顯凝血功能障礙，應

快速輸注新鮮冰凍血漿和血小板，目標為PLT在(50-100)X109/L，PT和APTT在正常值兩倍以內。肝素可以控制DIC患

者的異常導管內凝血，但有可能加重患者的出血，并不能

延長DIC患者的存活時間或降低死亡率。當前第33頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部七.病例分析與討論當前第34頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部七.病例分析與討論(一)術前評估

1.患者體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮重

癥感染導致感染中毒性休克。間斷腹痛1個月，營養差，

停止排便排氣，存在腸梗阻，可能存在嚴重容量不足和

電解質紊亂。

2.還需要哪些化驗和檢查？

血型，交叉配血，血氣分析，檢查患者意識狀態，呼吸

循環情況，雙肺部的聽診。當前第35頁\共有40頁\編于星期三\19點麻醉二部七.病例分析與討論(一)術前評估3.需要哪些術前準備？建立通暢的外周通路，積極補液，早期液體復蘇。常規監測ECG,BP,SPO2，ABP，CVP,體溫。準備血管活性藥物，如阿托品，多巴胺，麻黃堿，

去氧腎上腺素等等。當前第36頁\共有40頁\編于星期