心房顫動患者復律抗凝策略第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六目錄123房顫患者復律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫患者復律抗凝策略房顫患者復律前后的抗凝治療選擇第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六房顫發病率呈增長趨勢，危害嚴重房顫發病率(/100000.年)2010年男性和女性房顫相關死亡率相比于1990年，分別增加2倍和1.9倍系統回顧1980-2010年的房顫人口調查研究，評估21個全球疾病負擔區域房顫的患病率、發病率及死亡率2010年全球房顫患者達3.35億ChughSS，etal.Circulation.2014Feb25;129(8):837-47.第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六復律是房顫管理的有效手段節律控制適用時，復律是房顫患者管理的有效手段復律最常用于癥狀性或新診斷房顫患者KimSS，etal.CardiolClin.2009Feb;27(1):95-107.第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六房顫患者的復律分類復律的分類藥物復律指使用抗心律失常藥物以恢復心臟的正常節律；這些藥物主要是通過改變心臟的電學特性，抑制異常心臟節律，恢復正常節律電復律亦成為直流或DC電復律，在胸部和背部皮膚使用特殊電極板或槳，使同步電流(沖擊)從胸壁傳送到心臟的一種手術,目的是中斷心臟的異常電學特性，恢復正常心跳JulieB.Shea，WilliamH.Maisel.Circulation.2002;106:e176-e178.復律是指從一個異常心臟節律恢復正常節律的方法第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六50年前，房顫復律與卒中的關系已確認NEnglJMed1963;269:325–31.JAMA.1965;194:1181–1184.BrHeartJ1967;29:469–89.JAmCollCardiol1992;19:851–855.JAmCollCardiol2002;40:926–33Circulation.2004;109:997-1003.自1963年起，大量研究證實未抗凝或抗凝不足的房顫患者復律后卒中風險高第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六恢復竇律后停用抗凝藥物卒中發生率高臨床試驗病例數房顫的特點心律控制措施口服抗凝藥心律控制組卒中發生率，%AFFIRM14060持續(69%)和陣發性藥物復律，必要時電復律恢復竇律后停用7.1RACE2522持續性，平均持續32天，電轉復后復發藥物復律恢復竇律后停用7.9STAF3266持續時間＞4周藥物復律，電復律恢復竇律后停用3.0PIAF4252持續7天-1年藥物復律應用0.8總計51006.51.TheAFFIRMinvestigators.NEnglJMed.2002;347:1825-33.2.VanGelderIC,etal.NEnglJMed.2002;347:1834-40.3.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-96.4.HohnloserS,etal.Lancet.2000;356:1789-94.第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六心衰/糖尿病/高齡

顯著增加房顫復律術后血栓血栓事件風險FinCV研究共納入3143例持續時間<48h的房顫患者，行7660次復律治療；其中2481例復律成功(共5116次復律治療)的患者圍術期未接受口服藥物或肝素抗凝治療，評估復律成功后30天內的血栓并發癥發生情況K.E.JuhaniAiraksinen,etal.JAmCollCardiol2013;62:1187-92.血栓栓塞事件發生率(%)P<0.0001P=0.008P=0.001第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六有效抗凝可降低復律后血栓發生風險血栓發生風險(%)進行藥物復律或電復律未進行抗凝治療會有5-7%的血栓栓塞風險；復律前3周抗凝治療，復律后4周繼續抗凝治療，可使血栓栓塞風險降低至0.67%AgarwalSC,etal.IntJCardiol.2006Jun28;110(3):403-4.第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六目錄123房顫患者復律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫患者復律抗凝策略房顫患者復律前后的抗凝治療選擇第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六2012ESC房顫管理指南推薦：

根據房顫持續時間和卒中風險決定抗凝策略推薦意見推薦等級證據水平對于發病持續≥48小時、或持續時間不明確的心房顫動患者，無論采取何種方式進行復律(電復律、或口服/靜脈給藥復律)，均推薦在復律前至少3周和復律后4周進行OAC治療(如使用INR控制在2-3的VKA或達比加群)IB對于具有房顫復發或卒中危險因素的患者，即使電復律后患者能夠維持竇性心律，可采取調整劑量的VKA(INR2-3)或NOAC進行終身抗凝治療IBEuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六2012心房顫動抗凝治療中國專家共識：

對房顫復律患者抗凝策略推薦與ESC指南一致2012心房顫動抗凝治療中國專家共識復律患者抗凝策略房顫持續時間<48小時

房顫持續時間≥48小時或不明確復律時：進行抗凝治療復律后卒中高危患者復律后起始口服抗凝并維持終生無高危因素患者，無需長期抗凝治療復律前：抗凝治療3周復律后繼續抗凝治療至少4周若伴卒中高危因素，口服抗凝治療維持終生第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六2014AHA/ACC/HRS指南推薦：

華法林和NOAC推薦用于房顫復律的抗凝治療推薦意見推薦級別證據水平房顫或心房撲動≥48h或持續時間不明，在心臟復律前3周和后4周使用華法林進行抗凝IB房顫或心房撲動≥48h或持續時間不明且需要直接心臟復律，盡快進行抗凝并持續至少4周IC房顫或心房撲動<48h且具有高卒中風險，推薦在心臟復律前或復律后立刻靜脈靜脈注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制劑，并進行長期抗凝IC房顫或心房撲動≥48h或持續時間不明且在前3周未抗凝，推薦在心臟復律前進行TEE(食道超聲心動圖)，然后若確定無左心房血栓則進行復律，若在TEE前已實現抗凝，則在心臟復律后維持抗凝至少4周IIaB房顫或心房撲動≥48h或持續時間不明，推薦在心臟復律前至少3周和心臟復律后4周使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班進行抗凝IIaC房顫或心房撲動<48h且血栓風險低，可考慮靜脈注射肝素、LMWH、NOAC或不進行抗血栓治療IIbCJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六目錄123房顫患者復律前后抗凝治療的必要性指南推薦的房顫患者復律抗凝策略房顫患者復律前后的抗凝治療選擇第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六目前常用的抗凝方法/藥物抗凝方法/藥物華法林新型口服抗凝藥物利伐沙班達比加群阿哌沙班等肝素CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六華法林用于房顫患者復律后抗凝治療

可顯著減少栓塞事件發生一項研究納入AF持續時間＞48h的患者425例，恢復竇性心律后隨機接受阿司匹林(第1組)，或華法林(第2組)或室律控制治療(第3組)，經過3年隨訪，觀察血栓事件發生率和全因死亡OkcunBetal.JIntMedRes.2009Mar-Apr;37(2):464-71.無血栓事件發生(%)第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六房顫患者復律前短期使用利伐沙班

或達比加群有效安全預防栓塞事件發生一項前瞻性隊列研究選擇2012年7月-2013年9月行DCCV(直接復律)的房顫患者，入選標準包括成功行DCCV且術前21-60天服用任意NOAC的患者53例，其中30例服用達比加群150mgbid，23例服用利伐沙班20mg/d，平均治療38天，至少隨訪60天，觀察栓塞事件(卒中，TIA，全身性栓塞和死亡)的發生率YadlapatiA,etal.AmJCardiol2014;113:1362-1363.CHADS2評分分布(%)結果：栓塞事件發生率為0隨訪60天后，大出血或死亡發生率為0平均CHADS2=1.2CHADS2評分第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六了解接受華法林或利伐沙班治療的房顫患者行心臟復律或導管消融的預后結果比較ROCKETAF研究事后分析患者中電復律(ECV)、藥物復律(PCV)或房顫消融的比例和結果目的方法次要療效終點包括心血管(CV)死亡，全因死亡，卒中或全身性栓塞,或CV死亡，卒中或全身性栓塞或全因死亡。主要安全性終點大出血或臨床相關非大出血事件主要療效終點卒中(包括缺血性、出血性)或全身性栓塞的復合終點ROCKETAF事后分析:復律亞組分析設計PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡風險利伐沙班與華法林相當ROCKETAF研究中143例患者接受ECV，142例患者接受PCV，79例接受導管消融；隨機分為接受華法林或利伐沙班，比較兩組栓塞性事件和大出血事件發生率ECV,PCV,或導管消融當日，80%的患者接受隨機化治療(利伐沙班或華法林)ECV=電復律;PCV=藥物復律.數值為每100人-年的事件(全部事件).PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六事件/100患者-年大出血及臨床相關非大出血事件發生率

利伐沙班與華法林相當P=0.459PicciniJP,etal.JAmCollCardiol.2013May14;61(19):1998-2006.第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六RELY研究復律亞組：

達比加群與華法林療效及安全性相當與華法林相比，P=0.71與華法林相比，P=0.40與華法林相比，P=0.06與華法林相比，P=0.99RangadhamNagarakanti,etal.Circulation.2011;123:131-136.卒中或全身性栓塞大出血第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六ARISTOTLE研究復律亞組，

阿哌沙班與華法林療效及安全性相當FlakerG,etal.JAmCollCardiol.2014Mar25;63(11):1082-7.終點,n(%)華法林(N=412)阿哌沙班(N=331)總體(N=743)卒中或全身性栓塞000心肌梗死1(0.2)1(0.3)2(0.2)大出血1(0.2)1(0.3)2(0.2)死亡2(0.5)2(0.6)4(0.5)復律后30天臨床結果第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六2014ESC期間，X-VERT研究正式發表/viewarticle/830760X-VERT是首個比較NOACs與華法林用于房顫復律患者的前瞻性研究第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六X-VERT研究：

利伐沙班與華法林用于房顫復律患者的比較研究EzekowitzMD,etal.AmHeartJ2014;167:646-52.X-VERT是一項前瞻性、隨機、開放性、多中心、平行對照IIIb期研究，納入來自16個國家141家中心的1584例持續時間>48h或持續時間不明確的房顫患者，比較利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)與劑量調整的華法林(目標INR2.0-3.0)用于復律患者的療效及安全性第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六X-VERT研究：入排標準入選標準男性或女性≥18歲血流動力學穩定的非瓣膜性房顫患者，持續時間＞48h或不確定發作時間接受電復律或藥物復律首次診斷房顫和間歇性房顫以及持續房顫患者既往未接受口服抗凝藥物治療(華法林或新型口服抗凝藥物)排除標準血流動力學不穩定：二尖瓣狹窄或人工心臟瓣膜患者左心房/左心耳血栓3個月內的嚴重致殘性卒中3-14天內的卒中或3天內的短暫性腦缺血發作(TIA)14天內的急性心肌梗死活動性出血患者，存在抗凝禁忌合并用藥：抗血小板藥物/抗凝藥物合并疾病/情況：妊娠、哺乳，對治療高度敏感，易導致出血的肝臟疾病，預期壽命＜6個月，計劃行可能導致大量出血的有創手術，無法口服用藥，酗酒EzekowitzMD,etal.AmHeartJ2014;167:646-52.第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六X-VERT研究終點主要療效終點：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的復合終點次要療效終點：非全身性栓塞和卒中的復合終點卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的復合終點及各組分療效終點安全性終點主要安全性終點：大出血次要安全性終點：所有出血事件RiccardoCappato,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehu367.第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六兩組患者基線特征比較總體情況早期電復律組延遲電復律組利伐沙班(n=1002)VKA(n=502)利伐沙班(n=585)VKA(n=287)利伐沙班(n=417)VKA(n=215)肌酐清除率，n(%)＜30mL/min01(0.2)0001(0.5)30-≤50mL/min68(6.8)30(6.0)50(8.5)17(5.9)18(4.3)13(6.0)50-≤80mL/min310(30.9)176(35.1)174(29.7)114(39.7)136(32.6)62(28.8)≥80mL/min616(61.5)289(57.6))355(60.7)152(53.0)261(62.6)137(63.7)房顫類型,%初次診斷238(23.8)106(21.1)104(17.8)52(18.1)134(32.1)54(25.1)陣發性172(17.2)114(22.7)124(21.2)85(29.6)48(11.5)29(13.5)持續性560(55.9)251(50.0)339(57.9)135(47.0)221(53.0)116(54.0)長期持續性30(3.0)26(5.2)17(2.9)12(4.2)13(3.1)14(6.5)CHADS2評分,%0239(23.9)105(20.9)119(20.3)52(18.1)120(28.8)53(24.7)1381(38.0)203(40.4)235(40.2)118(41.1)146(35.0)85(39.5)≥2382(38.1)194(38.6)231(39.5)117(40.8)151(36.2)77(35.8)CHA2DS2-VASc評分,n(%)0(或1,若僅是女性)147(14.7)65(12.9)67(11.5)31(10.8)80(19.2)34(15.8)1(除女性以外的因素)2