急性胰腺炎典型課件PPT第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

患者，男，55歲，昨天中午參加婚宴后出現腹痛，血壓110/82mmHg，Hb108，淀粉酶升高，鞏膜黃染，全腹壓痛，腸鳴音亢進,WBC11×109B超顯示膽囊多發結石，胰周有液性暗區，胰腺增大，邊界模糊不清。第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

115、對該患者合理診斷是

A、上消化道穿孔

B、急性膽管炎

C、急性胰腺炎

D、急性膽囊炎116、為進一步明確診斷，應做得檢查是

A、增強CT

B、MRI

C、腹部平片

D、選擇性動脈造影第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

117、治療一段時間后，在胰腺處發現囊腫，下列處理正確的是：

A、手術清創引流

B、腹腔穿刺引流

C、切除膽囊，總膽管探查引流

D、繼續保守治療，2個月后處理囊腫和膽道第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高為特點。按照病變輕重不同，可分為：１．輕癥急性胰腺炎２．重癥急性胰腺炎

輕癥者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好。

重癥者胰腺出血壞死，常繼發感染、腹膜炎和休克等多種并發癥，病死率高。第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六病因和發病機制急性胰腺炎的病因很多，常見的有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食（一）膽石癥和膽道疾?。耗懯Y最多見（二）大量飲酒和暴飲暴食（三）胰管阻塞（四）手術和創傷（五）內分泌與代謝障礙（六）感染（七）藥物（八）其他第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六病理（一）急性水腫型大體見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質脆，累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學見間質水腫、充血和炎癥細胞浸潤，可見點狀散在的脂肪壞死。第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（二）急性壞死型外觀紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區，分葉結構消失。有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及周圍組織如大網膜，稱為鈣皂斑。病程較長者可有膿腫、假性囊腫或瘺管形成。鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細胞結構破壞。其他如：體腔滲出、細菌感染，肺部病變、腎臟病變等。第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現（一）癥狀１．腹痛：

為本病的主要表現和首發癥狀，突然起病，程度不一，表現各異，呈持續性，可有陣發性加劇，不能為一般的胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。部位多在中上腹，可向腰背部帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六水腫型者３～５天即可緩解壞死型病情發展較快，腹痛劇烈延續較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。腹痛的機制為：１．胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜的神經末梢。２．胰腺的炎性滲出物和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織。３．炎性炎癥累及腸道，導致腸道脹氣和腸麻痹４．胰管堵塞或伴膽囊炎、膽石癥引起的疼痛。第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六２．惡心、嘔吐、腹脹嘔吐后腹痛不減輕。同時有腹脹，甚至發生麻痹性腸梗阻。３．發熱：中度以上發熱，持續３～５天。超過一周或逐日升高，白細胞升高者考慮繼發性感染：如胰腺膿腫或膽道感染。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六４．低血壓或休克主要原因為血容量不足，緩激肽類物質致周圍血管擴張，并發消化道出血。５．水、電解質、酸堿及代謝紊亂脫水、低血鉀，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥，偶可發生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷。第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（二）體征１．輕癥急性胰腺炎體征較輕，

往往與主訴腹痛不相符２．急性重癥胰腺炎１）患者上腹或全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張。２）腸鳴減弱或消失，可出現移動性濁音，并發膿腫時可捫及有明顯壓痛的腹快３）伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六４）Grey-Turner征：兩側脅腹部皮膚呈暗灰藍色，系胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下所致。５）Cullen征：臍周皮膚青紫。６）黃疸：膽總管受壓所致。７）低鈣血癥：系大量壞死脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關。第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六并發癥（一）局部并發癥：胰腺膿腫、假性囊腫（二）全身并發癥：重癥胰腺炎常并發不同程度的多器官功能衰竭（MOF）１．急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫綜合征，急性發病，進行性呼吸窘迫、發紺等，常規氧療不能緩解。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六２．急性腎衰竭：３．心力衰竭與心律失常４．消化道出血５．胰性腦病６．敗血癥及真菌感染７．高血糖（多為暫時性）８．慢性胰腺炎：急性胰腺炎演變而來。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六實驗室及其他檢查（一）白細胞計數多有白細胞增多和核左移（二）血、尿淀粉酶測定：

血清淀粉酶：在起病后６～１２小時開始升高，４８小時開始下降，持續３～５天。血清淀粉酶超過正常值３倍可以確診為本病。其他的急腹癥亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超過２倍第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六尿淀粉酶：升高較晚，發病后１２～１４小時開始升高，下降緩慢，持續１～２周，淀粉酶值可受尿量影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明顯升高。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（三）血清脂肪酶測定通常在起病后２４～７２小時開始升高，持續７～１０天，對病后就診較晚的患者有診斷價值，特異性也較高。（四）C反應蛋白（CRP）組織損傷和炎癥的非特異性標志物。有助于評估與監測急性胰腺炎的嚴重性，在胰腺壞死時明顯升高。（五）生化檢查１．暫時性高血糖２．暫時性低血鈣第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（六）影像學檢查１．腹部平片：可排除其他的急腹癥“哨兵袢”、“結腸切割征”為急性胰腺炎的間接指征。２．腹部B超：☆應作為常規的初篩檢查。急性期可見胰腺腫大，胰內及周圍回聲異常，亦可了解膽囊和膽道情況。后期對膿腫及假性膿腫有診斷意義。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六３．CT顯像對急性胰腺炎的診斷、鑒別診斷、評估其嚴重程度，特別是對鑒別輕癥和重癥胰腺炎以及附件器官是否累及具有重要價值。

☆增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。疑有壞死合并感染者可行CT引導下的穿刺。第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六診斷和鑒別診斷根據典型的臨床表現和實驗室檢查?？勺鞒鲈\斷。

區別輕癥和重癥胰腺炎十分重要，因兩者的預后截然不同。第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六有以下表現應按重癥處理：１．臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點狀等休克癥狀。２．體征：腹肌強直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征３．實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無糖尿病史）血尿淀粉酶突然下降４．腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六急性胰腺炎應與下列疾病鑒別（一）消化性潰瘍急性穿孔：肝濁音界消失，X線隔下游離氣體等（二）膽石癥和急性膽囊炎（三）急性腸梗阻（四）心肌梗死第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六治療輕癥胰腺炎：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液補充血容量、抗生素、抑酸治療、止痛等。第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六重癥胰腺炎則須在上述治療措施基礎上，還應：（一）內科治療１．監護２．維持水、電平衡，保持血容量３．營養支持：重癥胰腺炎尤為重要４．抗菌藥物５．減少胰液分泌：長生抑素、奧曲肽６．抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯等第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（二）內鏡下ODDi括約肌切開術（三）中醫中藥（四）手術第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六慢性胰腺炎慢性胰腺炎是指由于各種原因所致的胰腺局部、節段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，導致胰腺組織或（和）胰腺功能不可逆的損害。第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現為反復發作性或持續性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。我國慢性胰腺炎多見于中年男性，３０～６０歲，平均年齡46.6歲。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六病因和發病機制（一）膽道系統疾?。ǘ┞跃凭卸荆ㄈ┢渌谌豁?，共四十二頁，編輯于2023年，星期六病理1998年馬賽－羅馬國際會議，根據慢性胰腺炎病理變化，將其分為：慢性鈣化性胰腺炎慢性梗阻性胰腺炎慢性炎癥性胰腺炎第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六臨床表現典型病例可出現五聯癥：腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。（一）腹痛患者取坐位，膝屈曲位時疼痛可有所緩解。第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（二）胰腺功能不全的表現１．胰腺外分泌功能障礙可出現：腹脹、食欲減退、腹瀉及脂肪瀉等消化道癥狀，常伴有脂溶性維生素缺乏癥：夜盲、皮膚粗糙、肌肉無力和出血傾向等２．胰腺內分泌功能不全：

約半數患者可出現糖尿病第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六體征腹部壓痛與腹痛不相稱。多數僅有輕度壓痛并發假性囊腫時，腹部可捫及表面光滑的包塊壓迫膽總管可出現黃疸等可有胸水、腹水、消化性潰瘍、消化道出血、多發性脂肪壞死、血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成和精神癥狀等第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查（一）胰腺外分泌功能的試驗１．直接刺激試驗胰泌素刺激胰液和碳酸氫鈉的分泌，慢性胰腺炎者分泌水平下降２．間接刺激試驗１）標準餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度＜6IU/L為胰功能不全２）胰功肽試驗（糞彈力蛋白酶）＜200μg/g為異常第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（二）吸收功能試驗１．糞便（72小時）脂肪檢查慢性胰腺炎患者糞便中脂肪、肌纖維和氮含量升高。２．維生素B12吸收試驗：吸收試驗顯示不正常，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示與胰分泌不足有關第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（三）淀粉酶測定慢性胰腺炎急性發作時，血、尿淀粉酶可一過性增高。嚴重外分泌功能不全時，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低。第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（四）胰腺內分泌功能測定１．血清縮膽囊素（CCK）：（正常時30~300pg/ml）慢性胰腺炎時可高達8000pg/ml為胰腺外分泌減少，對CCK的反饋抑制作用減弱有關。２．血漿胰多肽

主要由胰腺PP細胞分泌，餐后迅速升高，慢性胰腺炎患者則顯著下降第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六３．空腹血漿胰島素水平：大多正常，口服胰島素、甲苯磺丁脲（D860）或靜脈注射胰高血糖素后不上升者，反映胰腺內胰島素貯備減少。第四十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六（五）影像學檢查：X線B超和CT經十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）：診斷的重要價值和顯示膽管系統的病變磁