透析患者的用藥指導(dǎo)

抗凝劑抗貧血藥物調(diào)血壓藥物目錄：鈣磷結(jié)合劑活性維生素D營養(yǎng)的支持外用藥物

抗凝劑在血液凈化過程中，由于體外循環(huán)的建立，血液與透析器表面接觸，引起血小板粘附、血栓的形成，阻塞透析器和體外循環(huán)血液管路；治療過程中血液流速緩慢，高血紅蛋白、輸血或補充含脂質(zhì)的腸外營養(yǎng)均可促進凝血。所以在血液凈化中需要應(yīng)用抗凝劑。普通肝素

作用：抗凝

（防止血液凝固）禁忌癥：嚴(yán)重血小板減少者、HIT

疑似顱內(nèi)出血者

未控制的活動性出血凝血指標(biāo)升高（凝血時間延長）等肝素在透析過程的應(yīng)用：體內(nèi)首劑肝素：0.3-0.5mg/kg的劑量，在血液透析開始前3-5min，從靜脈處推注。追加肝素：肝素5-10mg/h。血液透析結(jié)束前30-60min，停止使用肝素。常見并發(fā)癥：自發(fā)性出血血小板減少癥過敏反應(yīng)高脂血癥脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等對于透析過程中突發(fā)出血的患者，應(yīng)立即停用肝素，并給肝素拮抗劑—魚精蛋白。魚精蛋白（mg）與肝素（1mg=100U）的比例為1:2或1:1。透析開始2~3h或透析開始1h內(nèi)低分子肝素低分子肝素是由普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法降解后分解所得?？煞譃椋旱头肿痈嗡剽}和低分子肝素鈉。治療開始靜脈給藥。劑量為：60-80u/kg。不需要追加量。肝素和低分子肝素的對比普通肝素低分子肝素抗凝增加抗凝血酶III與凝血酶的親和力、加速凝血酶的失活，并能抑制血小板聚集功能對血小板功能影響小，對血管通透性影響較小?？鼓Ч绕胀ǜ嗡睾酶弊饔?自發(fā)性出血.血小板減少癥.過敏反應(yīng).高脂血癥

.脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等出血少見其他副作用未發(fā)現(xiàn)價格便宜稍貴

抗貧血藥物分類1、促紅細(xì)胞生成素（EPO）

2、造血原料（Fe、葉酸、維生素B12）對于透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為50-100IU/Kg每周3次或1000IU每周1次，靜脈給藥。透析結(jié)束后，將促紅素抽吸干凈，由靜脈壺推入，再抽吸2毫升空氣再次注入靜脈壺將殘余藥液注入。促紅細(xì)胞生成素1、必須冷藏2、監(jiān)測血壓3、監(jiān)測Hb維持在110g/L-120g/L之間使用注意要點鐵劑為什么透析患者優(yōu)先選擇靜脈補鐵？1、HD患者口服補鐵效果不明顯。對于HD患者，血清鐵蛋白＜200ug/L時，說明體內(nèi)鐵絕對缺乏，缺鐵程度較重，采用口服補鐵很難達(dá)到鐵平衡，因此優(yōu)先推薦靜脈補鐵。2、胃腸道反應(yīng)相對較小。鐵劑靜脈如何補鐵？1.需要做過敏試驗2.鐵劑分子量大，不能通過透析膜，可在血泵前補液口輸入3.透析開始至少90min后開始靜脈滴注4.定期檢測鐵蛋白，復(fù)查鐵指標(biāo)最好停用鐵劑1周以上靜脈補鐵如何做過敏試驗？配置方法：蔗糖鐵100mg（5mI）加入生理鹽水100mI。先給與小劑量，大約25mg，至少30min以上滴注完畢。觀察30-60min，無不適反應(yīng)，繼續(xù)完成余下的75mg，速度應(yīng)保持慢滴。出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停藥，必要時給與抗過敏藥物治療。初次使用，需注意詢問患者有無藥物過敏史，哮喘史。調(diào)血壓的藥物發(fā)生高血壓的常見原因透析間期體重控制不佳，造成容量負(fù)荷增加，心輸出量增加?；颊唢嬍晨刂撇患?，攝入過多鈉離子。促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用。透析對降壓藥的清除。對透析的恐懼、緊張。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活躍。高血壓用藥降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）Β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑利尿劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）鈣通道阻滯劑（CCB）1、透析患者80-90%以上有不同程度的高血壓。2、需要聯(lián)合用藥，長期口服:較常見的是CCB+ACEI/ARB+β受體阻滯劑。3、透析前停服降壓藥（停藥后血壓發(fā)生嚴(yán)重的血壓上升，則不能停藥）。用藥策略發(fā)生低血壓常見原因1、超濾過多、過快。2、透析液濃度過低、溫度過高。3、透前服用降壓藥、透中進食。4、患者自身原因：糖尿病，貧血等。5、失血。升壓用藥1、于透前30min或開始后15-30min服用5mg，如果透析中收縮壓升高幅度不足20mmHg，可加服5mg。2、一次透析服用總量不超過20mg。

鈣磷結(jié)合劑CKD患者鈣、磷的控制目標(biāo)CKD分期Ca目標(biāo)范圍P目標(biāo)范圍3期2.10-2.50mmol/l0.87-1.45

mmol/L4期5期5D期1.13-1.78mmol/LKDIGO指出，對于CKD3-5期的患者建議使用磷結(jié)合劑以治療高磷血癥。主要的磷結(jié)合劑包括：

含鈣：碳酸鈣、醋酸鈣、不含鈣：司維拉姆、碳酸鑭含鈣磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點含鈣磷結(jié)合劑優(yōu)點缺點使用限制碳酸鈣有效，隨時可用潛在的高鈣血癥相關(guān)風(fēng)險，包括骨外鈣化和PTH抑制，存在消化道不良反應(yīng)下列4種情況限制使用含鈣磷結(jié)合劑：高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生合并動脈鈣化無動力性骨病血清iPTH水平持續(xù)過低醋酸鈣有效的磷酸鹽結(jié)合，相比碳酸鈣更有增強磷酸鹽結(jié)合的潛力，減少鈣的吸收含鈣磷結(jié)合劑使用方法及注意事項：建議每日元素鈣總量(包括飲食)不超過2000mg。對于每日元素鈣攝入量超過2000mg、血鈣超過正常范圍的患者，降磷治療建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。非含鈣磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點和使用劑量非含鈣磷結(jié)合劑優(yōu)點缺點碳酸鑭有效降磷；不含鈣；咀嚼服用。小樣本臨床研究顯示，較含鈣制劑有減輕主動脈鈣化的作用費用高；胃腸道不良反應(yīng)。胃腸道有極微量的吸收（目前尚未發(fā)現(xiàn)因鑭吸收所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)）司維拉姆有效降磷；不含鈣/金屬；不被吸收；一些研究發(fā)現(xiàn)較含鈣制劑有減輕冠狀動脈或主動脈鈣化的作用；降低血漿LDL-C水平費用高；可能降低碳酸氫鹽水平；出現(xiàn)低鈣血癥時需補充鈣劑；胃腸道不良反應(yīng)。

活性維生素D鈣磷代謝紊亂是CKD-MBD的重要病理生理學(xué)特征顯著增加CKD-MBD患者的骨折風(fēng)險高磷血癥顯著增加患者死亡風(fēng)險合理補充鈣和維生素D：顯著改善CKD-MBD患者的鈣磷代謝紊亂顯著改善CKD-MBD患者骨骼健康水平

不增加腎病進展風(fēng)險CKD-MBD活性維生素D：促進鈣吸收降低iPTH(iPTH控制在150-300pg/ml)提高維生素D的水平能顯著降低CKD患者的死亡率。代表藥物：鈣爾奇D

是一種含有碳酸鈣和維生素D3的鈣補充劑。CKD患者調(diào)節(jié)代謝及骨病防治營養(yǎng)支持藥物?1、適用于慢性腎衰長期血透病人因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥狀。2、臨床表現(xiàn)如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血癥，以及低血壓和透析中肌肉痙攣等。左卡尼?。ㄗ笮鈮A）用藥方法1、每次血透析后，2、劑量是10~20mg/kg，溶于5-10ml注射用水中，2~3