犬傷處置及犬傷門診規范化建設講演示文稿當前第1頁\共有88頁\編于星期四\4點狂犬病幾乎100％死亡只要嚴格遵守咬傷后處理原則狂犬病完全可預防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治療或不恰當的治療當前第2頁\共有88頁\編于星期四\4點

狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復凍融有一定抵抗力當前第3頁\共有88頁\編于星期四\4點4兒童易受狂犬的攻擊，且頭面部咬傷居多。狂犬病患者中典型三恐（恐風、恐水、恐光）病癥占60％40%為不典型癥狀。當前第4頁\共有88頁\編于星期四\4點52.狂犬病致病機理通過神經進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統中向心性移動通過肌肉周圍神經末梢進入神經系統病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒當前第5頁\共有88頁\編于星期四\4點6野生動物與家畜是狂犬病的主要傳染源。n=1753.狂犬病的傳染源當前第6頁\共有88頁\編于星期四\4點7狂犬病毒屬負鏈RNA病毒。對肥皂水、新潔爾滅、84消毒水等去污劑以及碘酒、丙酮等脂溶劑敏感。狂犬病毒可誘導機體產生保護性的抗體。4.狂犬病毒的特性當前第7頁\共有88頁\編于星期四\4點8子彈狀的狂犬病毒當前第8頁\共有88頁\編于星期四\4點9病毒感染細胞后形成嗜酸性或嗜堿性包涵體

狂犬病毒感染后在腦細胞的胞漿內出現嗜酸性圓形或橢圓形的包涵體，可供輔助診斷。當前第9頁\共有88頁\編于星期四\4點人狂犬病預防原則人狂犬病預防：暴露前免疫暴露后處置（預防性治療）暴露的定義：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚。當前第10頁\共有88頁\編于星期四\4點一、暴露前免疫定義：指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種疫苗為細胞培養或雞培純化疫苗。且符合2005年國家藥典（≥2.5IU/ml）適用人群：具有暴露于狂犬病風險的人群：與犬貓等動物接觸較多的人員；狂犬病診療、研究、疫苗生產者、狂犬病實驗室工作人員和護理病人的醫務人員；前往狂犬病高發地區工作或旅游者及高發地區的兒童。當前第11頁\共有88頁\編于星期四\4點暴露前免疫程序

基礎免疫0、7、21（或28）天各接種1劑加強免疫持續暴露于狂犬病風險者，完成基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下：1年后加強1針，以后每隔3-5年加強1針，可在體內長期維持狂犬病中和抗體保護水平。

who建議：定期測定抗體水平，低于0.5IU/ml加強。當前第12頁\共有88頁\編于星期四\4點疫苗接種禁忌癥

對該種狂犬病疫苗過敏者禁用嚴重免疫缺陷的病人禁用妊娠婦女、發熱及各種疾病、過敏性體質、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情考慮推遲注射。當前第13頁\共有88頁\編于星期四\4點二、暴露后處置規范的傷口處理正確使用被動免疫制劑按期全程接種合格疫苗當前第14頁\共有88頁\編于星期四\4點什么情況下暴露以后要處理？鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露于可疑動物后都應開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發生狂犬病的可能性可疑動物：溫血動物，野生動物，嚙齒動物犬，貓，蝙蝠是重點當前第15頁\共有88頁\編于星期四\4點暴露分級釋義

WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：I級：符合以下情況之一者1.接觸或喂養動物2.完好的皮膚被舔當前第16頁\共有88頁\編于星期四\4點暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷

肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級當前第17頁\共有88頁\編于星期四\4點暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血2.破損皮膚被舔應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損3.粘膜被動物體液污染常見情況有與家養動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染當前第18頁\共有88頁\編于星期四\4點分級處置原則I級暴露：確認病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式沒有感染危險，則不需要進行處置當前第19頁\共有88頁\編于星期四\4點分級處置原則II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗Ⅱ級暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議按III級暴露處置當前第20頁\共有88頁\編于星期四\4點分級處置原則III級暴露立即處理傷口注射狂犬病被動免疫制劑接種狂犬病疫苗

當前第21頁\共有88頁\編于星期四\4點傷口處理人被可疑動物咬、抓傷后，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時如傷口已結痂則不主張進行傷口處理當前第22頁\共有88頁\編于星期四\4點傷口處理傷口處理包括:徹底沖洗和消毒處理1.水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量2.狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感

徹底沖洗和消毒傷口可大大降低暴露者感染的風險當前第23頁\共有88頁\編于星期四\4點傷口處理無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照下述步驟規范處理：徹底沖徹底洗反復交替至少15分鐘當前第24頁\共有88頁\編于星期四\4點傷口處理使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口交替至少15分鐘用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染當前第25頁\共有88頁\編于星期四\4點傷口處理消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理雙氧水應用當前第26頁\共有88頁\編于星期四\4點傷口處理如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給局部麻醉不適合應用濃碘酒部位可用碘伏替代當前第27頁\共有88頁\編于星期四\4點傷口處理傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照上述步驟規范處理患者拒絕必須簽字當前第28頁\共有88頁\編于星期四\4點沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合?只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創面

縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大當前第29頁\共有88頁\編于星期四\4點沖洗和消毒后傷口處理何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時其它當前第30頁\共有88頁\編于星期四\4點沖洗和消毒后傷口處理如何縫合？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應是松散的，以便于繼續引流當前第31頁\共有88頁\編于星期四\4點沖洗和消毒后傷口處理

當傷口較深污染嚴重者：應注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水當前第32頁\共有88頁\編于星期四\4點傷口縫合順序先沖洗傷口清創應用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗當前第33頁\共有88頁\編于星期四\4點淺表抓傷撓傷處理

無菌紗布覆蓋傷口清洗傷口周圍皮膚清水、肥皂水沖洗傷口15分鐘以上消毒傷口不包扎但是可以用無菌紗布覆蓋傷口傷口表面不需應用其他藥物當前第34頁\共有88頁\編于星期四\4點頭部傷口的清創頭部傷口與局部的頭發密切相關頭部傷口清創前應剃去傷口局部的頭發頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網加壓包扎止血大傷口要縫合止血當前第35頁\共有88頁\編于星期四\4點面部傷口的清創面部傷口與面部五官緊鄰，清創時要用刺激性小的藥品，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合當前第36頁\共有88頁\編于星期四\4點頸部傷口的清創要剃去傷口周圍頭發注意傷口深部的大血管、神經。在麻醉、應用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里處理傷口時不能誤傷神經當前第37頁\共有88頁\編于星期四\4點四肢傷口的處理相對簡單特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創注意保護神經、血管、肌腱當前第38頁\共有88頁\編于星期四\4點肩背部傷口的處理肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制—氣胸當前第39頁\共有88頁\編于星期四\4點眼內傷口處理不用任何消毒劑大量生理鹽水沖洗被動免疫制劑可以應用當前第40頁\共有88頁\編于星期四\4點口腔、外生殖器粘膜處理大量清水沖洗，注意沖洗時應方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動免疫制劑當前第41頁\共有88頁\編于星期四\4點為何使用被動免疫制劑？

狂犬病潛伏期7~10天才能產生中和抗體被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經系統被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發主動免疫贏得時間被動免疫制劑和疫苗聯合使用，可最大限度地防止狂犬病的發生當前第42頁\共有88頁\編于星期四\4點被動免疫制劑適用人群Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者當前第43頁\共有88頁\編于星期四\4點被動免疫制劑被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病免疫球蛋白；從ERIG制成的高純化F（ab′）2產品當前第44頁\共有88頁\編于星期四\4點人源狂犬病免疫球蛋白

優點：異源性小接種不良反應發生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為21天左右當前第45頁\共有88頁\編于星期四\4點人源狂犬病免疫球蛋白缺點：理論上存在感染HIV/HCV的危險價格較高供應量很難保證存在倫理道德問題當前第46頁\共有88頁\編于星期四\4點被動免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg當前第47頁\共有88頁\編于星期四\4點注射方法和要求

1.應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）2.開始疫苗接種后7天內注射免疫球蛋白仍有效3.盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗免疫球蛋白當前第48頁\共有88頁\編于星期四\4點注射方法和要求

盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋當前第49頁\共有88頁\編于星期四\4點注射具體方法

在傷口內滴數滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環形全層注射當前第50頁\共有88頁\編于星期四\4點注射注意事項避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內當前第51頁\共有88頁\編于星期四\4點當前第52頁\共有88頁\編于星期四\4點當前第53頁\共有88頁\編于星期四\4點注射注意事項手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉當前第54頁\共有88頁\編于星期四\4點注射注意事項遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可

當前第55頁\共有88頁\編于星期四\4點注射注意事項剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群被動制劑可與麻醉劑聯用當前第56頁\共有88頁\編于星期四\4點注射注意事項傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋（最多3倍稀釋）后再進行浸潤注射當前第57頁\共有88頁\編于星期四\4點注射注意事項不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用

被動免疫制劑屬于抗體性質，而疫苗屬于抗原性質，兩者混用會發生抗原抗體中和反應，從而導致疫苗和被動制劑效價均受到極大影響當前第58頁\共有88頁\編于星期四\4點注射注意事項對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內當前第59頁\共有88頁\編于星期四\4點不同部位注射方法和要求頭顱先清創，距傷口0.5－1cm浸潤注射免疫球蛋白，深度達顱骨,盡量將全量免疫球蛋白在傷口浸潤注射視傷口情況間隔2小時后可縫合傷口，以利于止血需要當前第60頁\共有88頁\編于星期四\4點不同部位注射方法和要求

眼:傷口局部滴注免疫球蛋白，余量行患側斜方肌注射耳:行傷口清創，傷口侵潤注射免疫球蛋白，防止損傷顳淺動脈鼻:行傷口清創，傷口局部滴注免疫球蛋白，余量行患側斜方肌內浸潤注射顏面口周:傷口周圍浸潤注射免疫球蛋白,視傷口情況間隔2小時后可縫合傷口當前第61頁\共有88頁\編于星期四\4點不同部位注射方法和要求頸部傷口處理后，距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白防止損傷頸部大血管，神經當前第62頁\共有88頁\編于星期四\4點不同部位注射方法和要求

胸部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射免疫球蛋白防止氣胸腹部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病免疫球蛋白行傷口浸潤注射，余量行患側股外側肌內注射當前第63頁\共有88頁\編于星期四\4點不同部位注射方法和要求四肢咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射免疫球蛋白，盡量將足量抗狂犬病免疫球蛋白行傷口浸潤注射，余量行患側股外側肌內注射手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受損造成缺血當前第64頁\共有88頁\編于星期四\4點疫苗及免疫球蛋白其他反應

局部

注射部位疼痛，紅斑水腫，搔癢，硬結

不能輕率診斷感染當前第65頁\共有88頁\編于星期四\4點疫苗及免疫球蛋白其他反應系統輕度發熱，寒戰頭疼，關節疼痛，全身肌肉酸痛胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉皮疹，尋麻疹當前第66頁\共有88頁\編于星期四\4點疫苗及免疫球蛋白其他反應的處理

1.對癥:消炎止痛，局部止癢劑2.抗過敏藥物:苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等3.鈣劑:10％葡萄糖酸鈣10－20ml當前第67頁\共有88頁\編于星期四\4點三、再次暴露后處置當前第68頁\共有88頁\編于星期四\4點再次暴露后處置再次暴露后的傷口處理

無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時間長短，任何一次暴露后均應首先及時徹底地進行傷口處理。再次暴露后的疫苗接種一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發生在免疫接種過程中，則繼續按原有程序完成全程接種，不需加大劑量。當前第69頁\共有88頁\編于星期四\4點再次暴露后處置

全程免疫后半年內再次暴露者一般不主張再次免疫，可參考產品說明書或根據臨床醫生建議決定是否采取加強免疫措施；全程免疫后1年內再次暴露者，應于0和3天各接種一劑疫苗；在1~3年內再次暴露者，且在前次暴露后已進行過疫苗全程接種者，應于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應全程接種疫苗。根據WHO的建議，一般情況下，只要有足夠的證明文件（如疫苗產品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），即可認為免疫效果可靠而不需進行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者仍堅持，也可進行再次全程免疫。當前第70頁\共有88頁\編于星期四\4點再次暴露后處置再次暴露后的被動免疫制劑注射再次暴露發生在首針疫苗接種后7天內，上次暴露未注射被動免疫制劑，應對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。上次暴露已注射被動免疫制劑，應不需再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。如再次暴露發生在首針疫苗接種7天以后至3年內，不需再次注射被動免疫制劑。如再次暴露發生在首針疫苗接種3年后，應按照首次暴露處置。

當前第71頁\共有88頁\編于星期四\4點

三、犬病暴露預防處置門診建設當前第72頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設（一）資質要求：1、醫療機構:具備《醫療機構管理條例》規定的醫療機構資質證明、《疫苗流通和預防接種管理條例》規定的預防接種單位資質證明；以上資質均經過縣（市、區）衛生行政部門驗收合格、備案并向社會公布。2、門診傷口處置人員符合外科醫師資質條件，并通過狂犬病暴露預防處置技術培訓考核，持證上崗。3、狂犬病疫苗預防接種人員必須符合預防接種從業人員的資質條件。當前第73頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設（二）門診布局及環境要求：1、門診應分登記區、傷口處置區、疫苗接種區、留觀區，達到“分區設置、布局合理”；（2）各區標示清楚；（3）傷口處置區和疫苗接種區總面積不小于15m2，且相對隔離，避免交叉感染。2、地面硬化，瓷磚或油漆墻裙不低于1.5米，環境整潔、光線明亮、空氣流通。夏季有降溫設施，冬季有采暖設施。當前第74頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設（三）傷口處理設備與器材:熱水器安裝并能使用，出水口加壓（將出水口改成不大于0.5cm的小口徑），沖洗池應有高低兩個，用于不同部位的沖洗；應有屏風、簾子等遮擋物，同時應有掛鐘、高腳椅（凳）；應放置有肥皂、肥皂液、肥皂凍、棉簽、污物桶、垃圾桶、消毒桶等，應有紫外線消毒燈、酒精或碘酒、1%新潔爾滅、一次性注射器。當前第75頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設(四)預防接種設施與器材：紫外消毒燈、操作臺、操作椅（凳）、冷藏包、體重稱、注射器、截針器、棉簽、皮膚消毒液、碘酒或75%酒精、垃圾桶。當前第76頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設（五）冷鏈設備：冰箱（冷凍室及冷藏室分別配備溫度計），并進行常規溫度監測登記。當前第77頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設

（六）搶救器械與藥品：鹽酸腎上腺素1ml×5支、鹽酸異丙嗪50mg

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5支、地塞米松5mg×5支、西地蘭0.4mg×5支、重酒石酸間羥胺Iml×5支、洛貝林3mg×5支、尼可剎米0.375g×5支、葡萄糖注射液20ml×5支、葡萄糖酸鈣注射液lOml×5支、5%葡萄糖250ml×3瓶，及聽診器和血壓計1套、輸液器、體溫計、壓舌板等若干。當前第78頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設

（七）相關制度：1、防止院內感染的規范:(1)對被污染源(傷口血液及分泌物)污染的物體表面,地面及其他物品及時進行消毒;(2)醫務人員及家屬不能無防護措施接觸傳染源;(3)盡量避免沖洗液濺出污染其他任何物;(4)處理傷口后的廢棄物做醫療廢棄物處理。

2、《犬傷處置流程》。當前第79頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設當前第80頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設宣傳板畫：門診按不同功能區，分別在門診墻面設置包括狂犬病防制相關知識。當前第81頁\共有88頁\編于星期四\4點三、狂犬病暴露預防處置門診建設登記資料管理：1、《狂犬病暴露人群門診登記表》；