（優選）急危重癥的血氣和酸堿平衡分析當前第1頁\共有29頁\編于星期三\4點標本的采集：部位隔絕空氣大氣壓安靜狀態針管抗凝吸氧濃度血紅蛋白體溫當前第2頁\共有29頁\編于星期三\4點主要指標：PaCO2:35-45mmHg，平均40mmHg.

PaO2:

80-100mmHgHCO3-:22.0-27.0mmol/l,平均24mmol/l堿剩余(BE):-3.0到+3.0mmol/l陰離子間隙（AG）:8.0-16.0mmol/l氧合指數（PaO2/FiO2）:400-500mmHg氯離子96.0-108.0mmol/lNa+:136-146mmol/lmmol/l當前第3頁\共有29頁\編于星期三\4點診斷思維程序：(一)判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型

標準為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg當前第4頁\共有29頁\編于星期三\4點

3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計算氧合指數，其公式為

氧合指數=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭當前第5頁\共有29頁\編于星期三\4點舉例：鼻導管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭當前第6頁\共有29頁\編于星期三\4點(二)判斷酸堿失衡1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性堿中毒(RespiratoryAlkalosis)代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)代謝性堿中毒(MetabolicAlkalosis)當前第7頁\共有29頁\編于星期三\4點2.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統認為有四型

（二重）呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代堿(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼堿并代酸(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼堿并代堿(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis）當前第8頁\共有29頁\編于星期三\4點

(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）

呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高AG代酸）當前第9頁\共有29頁\編于星期三\4點動脈血氣分析六步法（6-stepApproachinABGs）

當前第10頁\共有29頁\編于星期三\4點pH

估測[H+]

(mmol/L)7.00 1007.05 897.10 797.15 717.20 637.25 567.30 507.35 457.40 407.45 357.50 327.55 287.60 257.65 22[第一步]

根據Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數值的內在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]

如果pH和[H+]數值不一致,該血氣結果可能是錯誤的當前第11頁\共有29頁\編于星期三\4點[第二步]

是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥

o 通常這就是原發異常

o 記住：即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒

o 你需要核對PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙當前第12頁\共有29頁\編于星期三\4點[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系如何？

在原發呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；

在原發代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同當前第13頁\共有29頁\編于星期三\4點酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑當前第14頁\共有29頁\編于星期三\4點

[第四步]針對原發異常是否產生適當的代償？兩個規律三個推論當前第15頁\共有29頁\編于星期三\4點規律1：HCO3-、PaCO2代償的同向性和極限性

同向性：機體通過緩沖系統、呼吸和腎調節以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標

極限性：HCO3-原發變化，PaCO2繼發代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發變化，HCO3-繼發代償極限為12～45mmol/L。當前第16頁\共有29頁\編于星期三\4點規律2：原發失衡的變化>代償變化推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡推論3：原發失衡的變化決定PH偏向

綜上，通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35-7.45）當前第17頁\共有29頁\編于星期三\4點

異常

預期代償反應

校正因子代謝性酸中毒

PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8

±2急性呼吸性酸中毒

?[HCO3-]=0.2*?PaCO2

慢性呼吸性酸中毒（3-5天）?[HCO3-]=0.35*?PaCO2

±5.58代謝性堿中毒

?PaCO2=0.9*?HCO3-

±5急性呼吸性堿中毒 ?[HCO3-]=0.2*?PaCO2

±2.5慢性呼吸性堿中毒 ?[HCO3-]=0.5*?PaCO2

±2.5當前第18頁\共有29頁\編于星期三\4點如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常當前第19頁\共有29頁\編于星期三\4點[第五步]計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L（例如，血漿白蛋白下降2.0gm/dL患者AG約為7mEq/L）當前第20頁\共有29頁\編于星期三\4點[第六步]如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關系

計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應當介于1.0和2.0之間

如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂

?. 如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒

?. 如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒

o 記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據低白蛋白血癥情況進行校正（見第五步）當前第21頁\共有29頁\編于星期三\4點表1：酸堿失衡的特征異常

pH 原發異常 代償反應代謝性酸中毒 ↓ HCO3-↓ PaCO2↓代謝性堿中毒 ↑ HCO3-↑ PaCO2↑呼吸性酸中毒 ↓ PaCO2↑ HCO3-↑呼吸性堿中毒 ↑ PaCO2↓ HCO3-↓當前第22頁\共有29頁\編于星期三\4點表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻?. 上呼吸道?. 下呼吸道

o COPD o 哮喘

o 其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經肌肉異常通氣受限CO2產量增加；震顫，寒戰，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯誤的機械通氣設置當前第23頁\共有29頁\編于星期三\4點表3：呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激：發熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴重貧血,低FiO2化學感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機能亢進錯誤的機械通氣設置當前第24頁\共有29頁\編于星期三\4點表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏o GI丟失H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含Cl的液體o 腎臟丟失H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機械通氣后）低血容量o 腎臟丟失H+：水腫狀態（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質激素，高腎素血癥，嚴重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療當前第25頁\共有29頁\編于星期三\4點表5：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高o 甲醇中毒o 尿毒癥o 糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o 三聚乙醛中毒o 異煙肼o 尿毒癥o 甲醇中毒o 乳酸酸中毒ao 乙醇b或乙二醇b中毒o 水楊酸中毒

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高當前第26頁\共有29頁\編于星期三\4點陰離子間隙正常：[Cl-]升高o GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術，近端結腸造瘺術，尿路改道o 腎臟丟失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）o 腎小管疾病ATN，慢性腎臟疾病，遠端RTA，醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+當前第27頁\共有29頁\編于星期三\4點病例122歲的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就診。

血氣結果如下：

pH7.19

，PaO2102mmHg

PaCO215mmHg

，HCO3-6mmol/L，

CL-94mmol/L，Na+1