無創血流動力學的監測演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期四\1點優選無創血流動力學的監測當前第2頁\共有46頁\編于星期四\1點血流動力學監測的本質……足夠的局部組織血流與合理的氧代謝當前第3頁\共有46頁\編于星期四\1點血流動力學監測技術的發展Text1Text2Text3BPHRECGCVPPAWPCO胃腸PHi乳酸監測心臟超聲PICCO等當前第4頁\共有46頁\編于星期四\1點血流動力學監測的局限患者因素：以往健康狀態、年齡、現病史、潛在的并發癥局部血流與氧合監測手段有限監測數據如何與患者狀況結合技術不良引發的數據不準確臨床報警系統可信度當前第5頁\共有46頁\編于星期四\1點護士在血流動力學監測中的作用明確監測的目的了解監測的局限結合患者情況綜合分析數據避免導致監測數據錯誤患者與家屬的支持當前第6頁\共有46頁\編于星期四\1點護士的職責測量VS監護當前第7頁\共有46頁\編于星期四\1點無創血流動力學的監測技術心率與心律的監測無創袖帶血壓監測脈搏氧飽和度監測無創心排測定微循環檢測體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部的視診、觸診、聽診各系統灌注狀況當前第8頁\共有46頁\編于星期四\1點感知最佳中心脈搏通過感知患者最佳中心脈搏強度對每搏量進行評估無法觸及中心靜脈或感知困難——每搏量估計為0-20ML可觸及中心靜脈但搏動微弱——每博量估計為30-50ML正常脈搏強度——每搏量估計為60-70ML中心脈搏過強且搏動明顯——每搏量估計為80-100ML當前第9頁\共有46頁\編于星期四\1點尿量的監測每小時尿量少于30ML提示腎臟血流灌注不足當懷疑患者存在灌注不良時立即開始記錄單位時間內尿量當前第10頁\共有46頁\編于星期四\1點內容心率的監測1血壓的監測2脈氧的監測3各儀器的報警4當前第11頁\共有46頁\編于星期四\1點心率的監測心電圖的形成心臟先后有序的電興奮的傳播，可經過人體組織傳到體表，產生一系列的電位變化，并被記錄下來形成心電圖心電圖反映的是心臟興奮的產生、傳播和恢復的生物電變化，是心臟各部分的許多心肌細胞先后發生的電位變化的綜合表現注意:不是由于心臟的機械收縮所產生的當前第12頁\共有46頁\編于星期四\1點心率的監測心電導聯的概念為了記錄心電，將探測電極安置于體表相隔一定距離的兩點，此兩點即構成一個導聯，兩點的連線代表連軸，具有方向性。標準肢體導聯：有Ⅰ導聯、Ⅱ導聯、Ⅲ導聯胸導聯：

V1、V2、V3、V4、V5、V6、加壓單極肢體導聯：分為AVR、AVL、AVF當前第13頁\共有46頁\編于星期四\1點導聯系統3導聯系統右上導聯（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；左上導聯（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導聯（LL）：左下腹當前第14頁\共有46頁\編于星期四\1點5導聯系統右上導聯（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；右下導聯（RL）：右下腹；左上導聯（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導聯（LL）：左下腹；中間導聯（V）胸壁上當前第15頁\共有46頁\編于星期四\1點12導聯系統（1）胸導聯（2）肢體導聯右臂（RA）左臂（LA）左腿（LL）當前第16頁\共有46頁\編于星期四\1點心率的監測皮膚的準備皮脂和皮屑可導致錯誤的心電信號粘貼電極片的地方用肥皂水和水擦洗干凈不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加阻抗干擦皮膚以增加組織的毛細血管血流，并除去皮膚的角質層和油脂必要時剃除毛發選擇皮膚無破損無任何異常的部位當前第17頁\共有46頁\編于星期四\1點心率的監測監測前的準備合理的參數設置導聯名稱診斷監護手術波幅高度當前第18頁\共有46頁\編于星期四\1點心率的監測病人狀態：病人類型、皮膚、運動、情緒。安靜，穩定的病人狀態側翻、起臥、運動的干擾當前第19頁\共有46頁\編于星期四\1點呼吸的監護阻抗法（低成本，適用于普通臨床）人體在呼吸過程中的胸廓運動會造成人體體電阻的變化，變化量為0.1Ω～3Ω，稱為呼吸阻抗。監護儀一般是通過ECG導聯的兩個電極，用10～100kHz的載頻正弦恒流向人體注入0.5～5mA的安全電流，從而在電極上拾取呼吸阻抗變化的信號。這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動態波形，并可提取出呼吸率參數。當前第20頁\共有46頁\編于星期四\1點呼吸的監護對角安放白色和紅色電極以獲得最佳呼吸波當呼吸電極采集節律性血流引起的阻抗變化時會發生“心臟重疊”，導致假指征高呼吸頻率或未檢測到的呼吸暫停避免讓肝區和心室處在呼吸電極間的連線上呼吸電極的位置RALALL當前第21頁\共有46頁\編于星期四\1點呼吸的監護正常呼吸波呼吸不準或呼吸率為零肥胖病人或電極位置不對非呼吸運動當前第22頁\共有46頁\編于星期四\1點血壓的監測血壓是血液在血管內流動時，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內流動的動力。心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，成為收縮壓。心室舒張，動脈血管彈力回縮，血液仍慢慢繼續向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓。當前第23頁\共有46頁\編于星期四\1點無創袖帶血壓監測：（1）柯氏音法（korotkoff）臨床應用最廣泛的無創傷性檢測手段，原理是利用充氣袖帶壓迫動脈血管，隨著袖帶壓力的下降，動脈血管呈完全阻閉—漸開—全開的過程，通過動脈血流受阻過程中的過流聲音及相應的壓力點來確定收縮壓和舒張壓。（2）振蕩法（oscillametric）利用袖帶阻斷動脈血流，在放氣過程中檢測袖帶內氣體的震蕩波，現多用于電子血壓器。當前第24頁\共有46頁\編于星期四\1點無創袖帶血壓監測：測量原理平均動脈壓氣體震蕩波信號最強處就是被測部位動脈的平均動脈壓由平均動脈壓計算出動脈的收縮壓和舒張壓當前第25頁\共有46頁\編于星期四\1點無創袖帶血壓監測：振蕩法的優缺點優點：1、消除人為因素2、測量結果具有客觀性和可重復性3、無創傷，適用于不同年齡缺點：1、必須找到規則的動脈壓力2、測量中病人的運動和外界干擾可影響壓力變化，測量可能無法進行3、特殊情況下，不適用當前第26頁\共有46頁\編于星期四\1點無創袖帶血壓監測：對于以下情形，測量可能會不準確或不可能進行1、難以監測出規則的動脈壓力脈動2、過度或連續的病人運動3、心率失常4、血壓快速變化5、嚴重休克或體溫過低，使流向周邊的血液減少6、在水腫的肢體上當前第27頁\共有46頁\編于星期四\1點無創袖帶血壓監測實踐警戒采用柯氏音聽診血壓或振蕩法測量血壓，測量部位選擇上臂—前臂—下肢選擇合適的袖帶同時測量兩側上臂，如果數值差異明顯，選擇高數值側測量體位：與心臟水平測量者與被測者均需保持安靜常規評估測量側肢體當前第28頁\共有46頁\編于星期四\1點不同測量方法對數值的影響自動袖帶測壓相比聽診血壓測量，SBP高2.12mmHg，DBP低2.36mmHg，建議持續使用一種方法測量老年患者因血管硬化影響震蕩法測壓，平均動脈壓值偏低血管活性藥物的使用對不同的無創測量方法沒有影響上臂和前臂測得的血壓值不可互采，如果選擇前臂，確保選擇合適的袖帶，并與心臟平位當前第29頁\共有46頁\編于星期四\1點不同測量方法對數值的影響選擇前臂測量，袖帶綁在肘與腕中間。選擇小腿部測量，袖帶綁在內外踝尖以上約2.5cm。選擇大腿部測量，袖帶綁在大腿的下1/3，腘窩上2-3cm。大腿部測得的血壓值通常高于上肢。小腿部聽診血壓，在足背動脈處。大腿部聽診血壓在腘動脈處。不宜測量血壓的肢體：深靜脈血栓形成、局部缺血表現、動靜脈內瘺、血管移植、picc穿刺側、乳腺手術側。當前第30頁\共有46頁\編于星期四\1點血壓測不出導氣管通暢不能纏結袖帶被身體壓住了袖帶的位置與方向不對袖帶的松緊程度不對

動脈符號對準動脈血管當前第31頁\共有46頁\編于星期四\1點無創血壓VS有創血壓測定循環血容量的不同成分有創動脈血壓測定壓強—即單位面積上循環血液所產生的壓力袖帶血壓測定血流—單位時間內流過的血液量

當前第32頁\共有46頁\編于星期四\1點無創血壓VS有創血壓有創壓力直接測量出收縮壓和舒張壓，再計算平均壓一般情況下，有創直接測壓較無創測壓所得結果高5-20mmHg高血壓患者經無創獲得的收縮壓較有創低，低血壓患者經無創測得的收縮壓較有創測量值高只要管路通暢，傳感器系統設置及功能正常，有創動脈血壓測定應當最為準確當前第33頁\共有46頁\編于星期四\1點血氧飽和度血氧飽和度的監測手段通常分為電化學法和光學法電化學法：先進行人體采血，再利用血氣分析儀進行電化學分析，測出血氧分壓再計算出血氧飽和度光學法：采用指套式光電傳感器，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長660nm的紅光和940nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床的光傳感強度，來計算血氧飽和度指脈血氧計耳脈血氧計足血氧計當前第34頁\共有46頁\編于星期四\1點如何進行最理想脈搏血氧監測？血氧監護儀所示的數據為前8-12秒內血氧飽和度平均值避免與袖帶在同一手臂上避免在動脈導管或腔內導管的肢體上使用測定部位表皮增厚或痂殼，指甲條件影響數值遮蓋探頭糾正周圍光強度過高導致的影響當前第35頁\共有46頁\編于星期四\1點血氧飽和度

血氧測不出或報探頭脫落探頭的位置與方向不對運動干擾傳感器不要把放在有動脈導管、靜脈注射管或進行血壓測量的血壓袖套的肢體強光環境或有指甲油當前第36頁\共有46頁\編于星期四\1點血氧探頭的位置與連接探頭的位置與方向小兒與新生兒采用的專用探頭（方向與連線的固定）當前第37頁\共有46頁\編于星期四\1點報警的危害危害報警的有效性報警的頻率很高報警的儀器很多當前第38頁\共有46頁\編于星期四\1點報警的儀器很多據統計，ICU內報警聲音總類已由1983年的6種增加至2011年的40多種。目前無儀器報警聲音特性和音量的統一標準，導致不同的儀器之間可能會發出相同的報警音。當前第39頁\共有46頁\編于星期四\1點報警頻率過高有研究表明，在ICU每天每位患者平均可出現150-400次報警，有些甚至高達700次報警當前第40頁\共有46頁\編于星期四\1點錯誤或無意義的報警過多Lawless等的研究表明68％的報警是不正確的，94％的報警沒有臨床意義Chambrin表明護士只對25.8％的報警采取了干預措施，如調整氧飽和度探頭的位置、更改報警閾值、吸痰、調整藥物劑量等，只有5.9％的報警是需要通知醫生的，總的來說有意義的報警只有27％當前第41頁\共有46頁\編于星期四\1點報警倦怠報警倦怠是發生報警相關性意外事件的主要原因很多研究證明過多且無意義的報警可導致護士產生報警倦怠，護士對報警不敏感，不信任并對報警的反應延遲。由此可導致醫務人員關閉報警、調低報警音量或者把報警極限設置在安全范圍之外，而這些行為可帶來嚴重或致命的后果Biton等的研究發現如果護士認為報警的可信度有90％，那么她們會對90％的報警做出反應，但如果報警的可信度只有10％，那么護士也只會對10％的報警做出反應當前第42頁\共有46頁\編于星期四\1點報警管理實踐警戒監護前合適的皮膚準備每天更換電極片個體化的心率/律的報警極限設置個體化的氧飽和度報警設置持續的報警管理培訓制定報警相關的制度和處理流程當前第43頁\共有46頁\編于星期四\1點每天更換電極片Cvach等的一項質量改進表明每天更換電極片可減少46％的報警量。但尚需要更多的研究證據來支持該項措施當前第44頁\共有46頁\編于星期四\1點個體化的心率/律的報警極限設置報警極限的設置尚無統一的標準，應對不同的患者進行個體化的報警極限設置。更改監護儀報