無創機械通氣的臨床使用

當前第1頁\共有45頁\編于星期四\1點機械通氣概況機械通氣—

動力：氣道口與肺泡之間壓力差

目的：提供不等的氧濃度增加通氣量、改善換氣降低呼吸功改善/糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡防治多臟器功能損害

當前第2頁\共有45頁\編于星期四\1點無創通氣—

在無氣管插管或氣管切開的情況下通過鼻、面罩等無創方式與呼吸機相連，為有自主呼吸存在的患者提供通氣支持稱為無創通氣。

對病人的操作護理是進行無創通氣的重要環節。當前第3頁\共有45頁\編于星期四\1點無創通氣的應用范圍—

預防呼吸衰竭，上腹部手術的患者有肺功能差,高齡,肥胖,可術前適應,術后支持,避免呼衰發生。

康復治療,COPD等緩解期患者,神經肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。

治療急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,急性呼吸窘迫綜合征,心源性肺水腫。當前第4頁\共有45頁\編于星期四\1點面罩機械通氣禁忌征

IPAP>30cmH2O

頭面部畸形，外傷

打嗝、惡心，嘔吐

神志障礙、不合作，治療無效者（相對）

大量分泌物（相對）當前第5頁\共有45頁\編于星期四\1點無創通氣的使用“技巧”器械性能的了解疾病呼吸生理改變的判斷-------讓有限的模式發揮最大的作用

醫務人員的培訓和協作患者的指導和心理開導

-------讓醫患齊心協力共抗病魔當前第6頁\共有45頁\編于星期四\1點讓有限的模式發揮最大的作用器械性能的了解疾病呼吸生理改變的判斷當前第7頁\共有45頁\編于星期四\1點空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道工欲善其事，必先利其器------器械性能的了解當前第8頁\共有45頁\編于星期四\1點

無創通氣呼吸機

管道

面罩和頭帶當前第9頁\共有45頁\編于星期四\1點橡膠口鼻面罩當前第10頁\共有45頁\編于星期四\1點硅膠面膜通氣面（鼻）罩高品質、柔軟舒適的硅膠軟墊當前第11頁\共有45頁\編于星期四\1點夢幻系列面罩內層硅膠三點軟化處理

外層硅膠貼緊面部

多點牢靠固定

面罩角度可調節

進出氣口流體力學排列，最大限度地排除殘留CO2

清潔維護方便當前第12頁\共有45頁\編于星期四\1點各款鼻罩當前第13頁\共有45頁\編于星期四\1點各款口鼻罩當前第14頁\共有45頁\編于星期四\1點面罩的技術指標密封性穩固性舒適性靜音性合適的進、出氣口死腔量/CO2排除率合適的材質當前第15頁\共有45頁\編于星期四\1點頭帶當前第16頁\共有45頁\編于星期四\1點無創通氣呼吸機歷史—第一次用于治療OSA的nCPAP呼吸機是澳大利亞悉尼大學的沙利文教授（ColinSullivan）于1981年發明的第一臺nCPAP呼吸機應用于商業用途是在1985當前第17頁\共有45頁\編于星期四\1點最早的無創呼吸機VortexBlower–1980’s當前第18頁\共有45頁\編于星期四\1點當前第19頁\共有45頁\編于星期四\1點我們喜歡的呼吸機

越便宜越好越耐用越好性能越穩定越好人機配合越協調越好模式越多越好操作越方便越好監測越詳細越好越漂亮越好,越人性化越好當前第20頁\共有45頁\編于星期四\1點無創呼吸機的模式變化

兩種基本模式CPAPBiPAP

其他模式

PCV當前第21頁\共有45頁\編于星期四\1點

呼吸模式

S：同步模式

S/T：同步/壓力控制

T：時間切換的壓力控制

CPAP：持續氣道內正壓

PEEP：呼氣末

報警

當前第22頁\共有45頁\編于星期四\1點無創通氣治療持續正壓通氣自動調節正壓通氣雙水平正壓通氣變壓雙水平通氣當前第23頁\共有45頁\編于星期四\1點疾病呼吸生理改變的判斷當前第24頁\共有45頁\編于星期四\1點

呼吸：

通氣功能

換氣功能氧的攝入和輸送當前第25頁\共有45頁\編于星期四\1點

呼吸機的作用

改善通氣提供通氣的動力改善呼吸肌疲勞改善氣道阻力

改善彌散功能

改善肺順應性避免/減輕肺的滲出改善肺的通氣/血流比當前第26頁\共有45頁\編于星期四\1點壓力－V曲線當前第27頁\共有45頁\編于星期四\1點讓醫患齊心協力共抗病魔醫務人員的培訓和協作患者的指導和心理開導當前第28頁\共有45頁\編于星期四\1點醫務人員的培訓和協作當前第29頁\共有45頁\編于星期四\1點呼吸機的副作用

—害人毒藥

肺損傷

機械損傷化學損傷

肺保護醫務人員的嚴密監測呼吸機及其他儀器的協助監護當前第30頁\共有45頁\編于星期四\1點面罩機械通氣并發癥漏氣同步性差，延遲吸氣向呼氣切換VT↓,舒適度↓，依從性↓

鼻、面部損傷組織相容性差的材料IPAP>40cmH2O胃脹氣IPAP>30cmH2O、不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結膜炎當前第31頁\共有45頁\編于星期四\1點無創通氣的護理要點1、體位患者在無創通氣過程中可采取任何體位，如臥位、半臥位、坐位、仰位，保持氣道通暢，防止枕頭過高，造成呼吸道狹窄，影響氣流通過，降低療效。2、鼻、口鼻面罩的選擇和松緊度調節給患者開始上機治療前，應選擇合適的鼻、口鼻面罩，鼻、口鼻面罩過大，壓迫眼睛且易造成漏氣，過小不易固定易漏氣，尤其消瘦的患者，選擇合適的鼻、口鼻面罩十分重要；治療開始時不要馬上固定鼻、口鼻面罩，先用手扶持，讓患者有一個適應過程，待患者接受后才固定鼻、口鼻面罩于頭上。四頭帶的松緊度以無漏氣的最小張力為宜，過松易造成漏氣，過緊影響面部血液循環，其鼻梁處易被壓，皮膚缺血壞死。為防止鼻梁皮膚受損，可在鼻梁及鼻翼兩處皮膚墊上幾塊棉球和海綿，以加強頭帶的固定，并隨時調整頭帶的松緊度，保證有效固定和通氣，達到治療的目的。當前第32頁\共有45頁\編于星期四\1點3、壓力的調節開始上機治療時壓力應偏小，讓患者逐漸適應，緩慢增加壓力，壓力過小達不到有效通氣，影響治療效果，因此應據病情及血氣指標選擇合適的壓力。壓力過高可導致腹脹以及胸內壓明顯增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，因此，在治療時要注意監測血壓，隨時調整壓力參數。對腹脹患者我們可采用空腹時經鼻胃管吸引，讓患者保持半坐位，可使腹脹癥狀緩解。4、注意事項（1）整個通路的密閉性。各處接頭要接牢，以防脫落。（2）加溫器的溫度：水溫過高，管道水蒸氣過多，增加了氣道阻力；一般溫度控制在35~37度。同時注意及時給加溫器補充蒸餾水，水位不超過設定的標準。當前第33頁\共有45頁\編于星期四\1點患者的指導和心理開導當前第34頁\共有45頁\編于星期四\1點依從性差的相關因素恐懼心理無創通氣通常用于神志清醒的患者，有的患者認為帶上口鼻面罩后，與外界空氣不相通，害怕不能呼吸，有的上機后由于心理緊張，導致呼吸心跳加快，主觀感覺胸悶、氣緊，自行摘下面罩。部分呼吸衰竭患者有神經精神癥狀，如煩躁不安而不配合治療。知識缺乏醫務人員宣傳教育不夠；應用呼吸機的目的不了解；不明白維持治療的重要性。當前第35頁\共有45頁\編于星期四\1點操作不當主要原因是：呼吸機壓力調節不當，病人感覺憋氣、呼吸不適；頭帶松緊度不當，引起鼻根部受壓嚴重而疼痛或者出現漏氣現象。出現其它副作用部分患者長期上機后感覺胃脹、咽干等不適當前第36頁\共有45頁\編于星期四\1點干預方法建立干預基礎

上機前護士應以親切而禮貌的語言與病人交談，為病人提供一個安靜舒適的休息環境，對病人熱情、誠摯，關心、體貼、取得病人的高度信任。認知干預

以生理學知識為基礎，給病人講解疾病知識、治療目的、配合方法以及長期堅持治療的重要性等，講明無創呼吸機是一種無創傷性的壓力支持呼吸機，可以減少自主呼吸功能，降低氧耗量，減輕呼吸肌疲勞，同時可以改善通氣功能，促進氧合，糾正缺氧，在臨床上已廣泛使用，療效顯著，并告之需要有一段時間的適應過程。當前第37頁\共有45頁\編于星期四\1點情緒干預

以身心醫學的觀點講解情緒與疾病所產生癥狀的關系，尤其是針對病人用機過程中的恐懼心理給予安慰，用同種疾病同樣運用無創通氣治療后恢復良好的病人現身說法，消除病人的負性情緒；另外治療期間嚴密觀察病情變化并主動詢問病人的感受，第一次接受治療時，專人陪護床邊20分鐘左右。當前第38頁\共有45頁\編于星期四\1點

行為干預

展示呼吸機，可給予示范表演，告訴病人呼吸機是隨著患者的呼吸而送氣，而非患者隨著呼吸機呼吸，指導病人放松情緒作平靜呼吸。指導病人或家屬掌握連接和卸除面罩的方法，恐懼情緒或者口腔內有分泌物時可自已拆除；同時教會病人掌握上機方法（主要針對長期治療的SAS患者），即使用期間確保百葉窗式排氣口背向患者，防止重復呼吸；頭帶松緊要合適，以不漏氣為宜，配戴頭帶后可適當交換體位，以保證不同體位下均無明顯漏氣。注意的是應先將口鼻面罩佩戴好，再連接呼吸機管道。指導病人用鼻腔吸氣，避免張口呼吸引起胃脹，加強濕化減輕咽干癥狀。當前第39頁\共有45頁\編于星期四\1點面罩機械通氣操作順序

帶上面罩，接上呼吸機１．戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。２．開Bi-PAP呼吸機（S或S/T）。調吸氣壓（IPAP）至8cmH2O，PEEP2cmH2O。３．將呼吸機管道接上面罩。４．調系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。當前第40頁\共有45頁\編于星期四\1點

調節各參數至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升至患者的適宜壓力（潮氣量）和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動消失，胸腹協調呼吸。PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15cmH2O，肺間質纖維化2-3cmH2O。２．調節吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧飽和度（SPO2）達90-95%。３．監測f、節律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩定20分鐘后抽動脈血氣分析，據其結果，再調各種參數。４．加強口腔護理，及時清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。當前第41頁\共有45頁\編于星期四\1點５．訓練患者配合呼吸機，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。６．重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補充營養）。７．搶救期間，與人工氣道一樣，應持續口鼻面罩24h機械通氣。８．病情穩定后，白天鼻罩，晚間持續口鼻面罩機械通氣。９．訓練患者自己戴拆面罩與呼吸機連接。１０．慢性呼衰康復患者，白天間斷，晚間持續面罩機械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質量，延長生命）。當前第42頁\共有45頁\編于星期四\1點注意事項

(一）用呼吸機前，用模擬肺檢查呼吸機能否正常運行，管道有無漏氣。（二）每周調換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩，此時B