液體(yètǐ)復(fù)蘇過(guò)程中的稀釋性

凝血功能障礙

南方(nánfāng)醫(yī)院王志堅(jiān)第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件產(chǎn)后(chǎnhòu)出血(postpartumhemorrhage,PPH)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首因，發(fā)病率2%-3%。定義：胎兒娩出(miǎnchū)后，24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml。第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件通過(guò)稱重法、容積法和面積法客觀而準(zhǔn)確的計(jì)算(jìsuàn)產(chǎn)后2h、24h出血量。第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件估計(jì)(gūjì)失血量的方法：稱重法：失血量（ml）={胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）}/1.05（血液比重g/ml）；容積(róngjī)法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量；面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件產(chǎn)后(chǎnhòu)出血迅速(xùnsù)失血>20%總血量迅速失血超過(guò)(chāoguò)全身總血量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克低血容量性休克第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件二.低血容量(róngliàng)性休克(hypovolemicshock)定義：各種原因引起的循環(huán)(xúnhuán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)(xúnhuán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程。病因：常因大出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件休克早期(zǎoqī)代償機(jī)制：第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件總結(jié)(zǒngjié)：收縮壓的下降表明血容量丟失至少達(dá)到30％-40％，且機(jī)體處于失代償狀態(tài)；超過(guò)50％的血容量丟失可以使患者(huànzhě)陷入瀕死狀態(tài)，如未及時(shí)搶救可致死亡。第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件查血常規(guī)和凝血功能

立即抽血查Hb、RBC壓積、Plt和凝血功能交叉配血和血塊收縮實(shí)驗(yàn)

另抽兩支試管，其中1用于交叉配血，另一支于產(chǎn)房行簡(jiǎn)單的血塊收縮實(shí)驗(yàn)以觀察及快速確定凝血機(jī)制是否健全。補(bǔ)充血容量(róngliàng)查找病因，并對(duì)因止血三.低血容量(róngliàng)性休克的處理：第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件如何(rúhé)補(bǔ)充血容量？重要手段：大量輸注懸浮RBC，大量補(bǔ)充晶體液和膠體液。建立靜脈通路：輸血、輸液。休克嚴(yán)重患者：吸氧+兩路或三路輸液。（肘正中靜脈/鎖骨下靜脈/頸外靜脈穿刺，或行靜脈切開(kāi)的方法，加壓輸液，迅速輸血）

輸血及輸液量要根據(jù)情況，量出為入(liànɡchūwéirù)，并注意中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。？第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件

①0.9%Nacl/林格溶液1000ml+催產(chǎn)素20-40u，VD250-500ml/h(無(wú)任何心血管癥，2L/h)；

②有輸血指癥酌情(zhuóqíng)輸注懸浮RBC。

補(bǔ)充(bǔchōng)血容量具體方法：第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件積極處理產(chǎn)后失血性休克，充分(chōngfèn)恢復(fù)患者血容量為何臨床上“越輸血越出血”的例子比比皆是呢？第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件產(chǎn)后(chǎnhòu)出血低血容量(róngliàng)性休克稀釋(xīshì)性凝血功能障礙性疾病？稀釋性凝血功能障礙又是如何發(fā)展來(lái)的呢？第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件四.稀釋(xīshì)性凝血功能障礙：發(fā)病(fābìng)機(jī)制第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件四.（一）發(fā)病(fābìng)機(jī)制——既往理論：既往理論(lǐlùn)：致命三聯(lián)征/出血惡性循環(huán)凝血功能紊亂酸中毒低體溫第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件低體溫酸中毒凝血功能紊亂致死三聯(lián)征/出血(chūxiě)惡性循環(huán)第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件1.低體溫：皮膚溫度降低(jiàngdī)、色澤變化是體表灌注情況的標(biāo)志。

第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件③

而大量輸血(shūxuè)一般為庫(kù)存血，且采用加壓快速輸血(shūxuè)法，受血者體溫可降低3-4℃。④大量非血性復(fù)蘇液(如晶體液、膠體液等）是造成低體溫的主要原因。失血(shīxuè)量>15%大量(dàliàng)輸血第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件低體溫(tǐwēn)的危害：

低體溫(深部溫度<35℃）—→血小板功能和凝血因子活性↓—→非凝血因子缺乏性凝血障礙。低體溫—→凝血紊亂加重（最顯著的效應(yīng)是延長(zhǎng)凝血級(jí)聯(lián)酶反應(yīng)）—→凝血障礙性出血，并伴有血小板和纖維蛋白原溶解和功能失調(diào)。國(guó)外有研究顯示：33℃低體溫：凝血因子濃度低于正常的50%，血小板表面(biǎomiàn)凝血酶原的生成減少25%，血小板粘附性下降33%。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件2.酸中毒：①②

組織細(xì)胞缺氧(quēyǎnɡ)線粒體功能(gōngnéng)↓+應(yīng)激狀態(tài)氧化(yǎnghuà)磷酸化↓ATP合成↓乳酸、丙酮酸↑細(xì)胞酸中毒機(jī)體酸中毒↑能量代謝障礙氧釋放量低RBC內(nèi)2,3-DPG含量低大量輸注庫(kù)存血第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件2.酸中毒：③④大量非血性(xuèxìng)復(fù)蘇液體酸中毒持續(xù)(chíxù)的低血壓和低灌注組織(zǔzhī)缺氧酸中毒第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件酸中毒的危害(wēihài)：

酸中毒直接降低內(nèi)、外源性凝血途徑的凝血因子活性，并限制血小板功能(gōngnéng)。值得注意的是需在PH<7.2時(shí)才能顯現(xiàn)出。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件3.凝血功能(gōngnéng)紊亂：凝血因子含量下降

凝血因子濃度下降

凝血因子活性下降第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件凝血因子消耗：出血本身造成血小板及凝血因子（如FV,FVIII,FIX)流失；

止血消耗（凝血因子趨附(qūfù)作用使其向出血部位聚集）；→凝血因子失代償，總含量下降。凝血因子補(bǔ)充不足：?jiǎn)渭兇罅枯斪腋〖t細(xì)胞+忽視凝血功能檢測(cè)+忽視凝血因子補(bǔ)充→凝血因子補(bǔ)充不足；血小板在輸血48h后大幅減少+臨床輸血白細(xì)胞濾網(wǎng)的應(yīng)用→補(bǔ)充的血小板幾乎為0。

凝血因子含量下降第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件

凝血因子濃度下降失血性休克時(shí)機(jī)體代償：

毛細(xì)血管前括約肌收縮+后括約肌相對(duì)開(kāi)放→毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低→組織間液回流、血容量部分代償→血液稀釋→凝血因子濃度下降。醫(yī)源性凝血病：輸血(shūxuè)+大量非血性復(fù)蘇液（晶體液、膠體液）輸注→低體溫、酸中毒或者血液稀釋。第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件

凝血因子活性下降大量輸注庫(kù)存血：庫(kù)存血RBC中凝血因子、血小板隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)不斷被破壞，大量輸注庫(kù)存血可能導(dǎo)致凝血因子活性降低；臨床上大量輸血多采用加壓輸血法，快速輸入未加溫的“冷血”，使得受血者體溫下降，低體溫導(dǎo)致血小板功能(gōngnéng)和凝血因子活性降低，且嚴(yán)重影響凝血酶活性，從而影響凝血功能；第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件不同國(guó)家專家對(duì)大量輸血的定義國(guó)家定義奧地利(Linz)奧地利(Innsbruck)

比利時(shí)加拿大法國(guó)德國(guó)荷蘭瑞士

美國(guó)(亞特蘭大)美國(guó)(馬里蘭)美國(guó)(舊金山)(6～24)h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)10U24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)自身血容量或3h內(nèi)輸注量超過(guò)自身血容量的50％24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)自身血容量6h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)自身血容量3h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)血容量50％或1h內(nèi)輸注紅細(xì)胞超過(guò)4U24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)自身血容量6h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)6U12h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)自身血容量或1h內(nèi)輸注量超過(guò)自身血容量的50％相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)自身血容量的1.5倍24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)10U或最初的1h超過(guò)5U最初的6h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)5U如何定義(dìngyì)“大量輸血”？第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件綜上所述：凝血功能障礙的原因可考慮為單純(dānchún)大量輸注紅細(xì)胞所導(dǎo)致的稀釋性凝血因子缺乏和血小板減少。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件類(lèi)彌散性血管內(nèi)凝血活化蛋白C內(nèi)皮功能障礙纖溶亢進(jìn)血小板功能障礙氧化修飾作用四.（二）發(fā)病(fābìng)機(jī)制——最新進(jìn)展：第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件1.類(lèi)彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血：定義：大量失血患者微血管出血(chūxiě)的主要原因通常是血小板和凝血因子丟失及功能異常或低體溫，因而并非DIC，故稱之為類(lèi)DIC；差異：臨床觀察稀釋性凝血功能障礙患者血液并未處于高凝狀態(tài)，也未造成DIC及皮膚淤血現(xiàn)象，與DIC治療也有本質(zhì)的差異。第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件2.活化(huóhuà)蛋白C：蛋白(dànbái)C途徑：機(jī)體抗凝系統(tǒng)的重要組織部分，低血容量性休克過(guò)程中組織灌注不足導(dǎo)致蛋白C的激活和系統(tǒng)抗凝；第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件2.活化(huóhuà)蛋白C：活性蛋白（APC）功能抑制凝血酶的產(chǎn)生抑制凝血因子的活性促進(jìn)纖溶酶的形成滅活FVa和FVIIIa消耗（PAI-1）抑制t-PA途徑和u-PA途徑促進(jìn)纖維蛋白酶的生成第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件3.內(nèi)皮功能障礙(Endothelialdysfunction)：定義：以血管舒張功能降低，促炎癥和促血栓形成為特點(diǎn)的內(nèi)皮異常表現(xiàn)(biǎoxiàn)。由內(nèi)皮收縮因子與舒張因子之間，抗凝血與促凝血因子之間和炎癥相關(guān)因子之間的平衡失調(diào)所致。影響：由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的糖萼可能具有抗凝作用，比如誘導(dǎo)血栓調(diào)節(jié)蛋白中的硫酸軟骨素糖胺聚糖切割凝血因子Va和凝血因子VIIIa的不同連接位點(diǎn)，導(dǎo)致凝血因子失活，或肝素增強(qiáng)抗凝血酶III的作用來(lái)抑制凝血酶活性，導(dǎo)致有效凝血因子含量減少。第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件4.纖溶亢進(jìn)(kàngjìn)：大多數(shù)ATC患者都有纖溶蛋白溶解現(xiàn)象，少數(shù)患者還會(huì)發(fā)生(fāshēng)嚴(yán)重纖溶亢進(jìn)，這與嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和高死亡率有關(guān)；存在纖溶亢進(jìn)的患者較未發(fā)生纖溶亢進(jìn)的患者輸血率和死亡率均高。第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件5.血小板功能障礙：血小板計(jì)數(shù)是創(chuàng)傷患者輸血需求及預(yù)后的關(guān)鍵決定性因素，大量輸注懸浮紅細(xì)胞，新鮮冰凍血漿及晶體膠體液都可能導(dǎo)致稀釋性血小板減少癥。創(chuàng)傷早期血小板激活會(huì)釋放大量具有生物活性的循環(huán)微粒（MPs），而MPs含有(hányǒu)促凝血因子的受體并表達(dá)促凝介質(zhì)，所以血小板功能障礙會(huì)使促凝反應(yīng)減少，導(dǎo)致凝血障礙。第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)低體溫性血小板功能障礙是由血小板粘附所致，并非是止血不足所致。輸庫(kù)存血后體內(nèi)(tǐnèi)血小板的止血活性會(huì)降低，據(jù)估計(jì)30%-60%的血小板可能會(huì)丟失。5.血小板功能障礙：新發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)：第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件6.氧化修飾(xiūshì)作用：凝血因子失活內(nèi)源性抗凝劑獨(dú)立(dúlì)相關(guān)凝血因子的失活與內(nèi)源性抗凝劑的抑制作用是獨(dú)立(dúlì)相關(guān)的。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件6.氧化(yǎnghuà)修飾作用：影響(yǐngxiǎng)因素活性氧釋放增加炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷組織低灌注影響(yǐngxiǎng)止血第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件據(jù)報(bào)道其他凝血蛋白如PAI-1，蛋白C，血栓調(diào)節(jié)蛋白易受氧化調(diào)控。休克后，活性氧引發(fā)纖維蛋白某結(jié)構(gòu)改變，破壞纖維蛋白網(wǎng)，降低(jiàngdī)凝血塊的牢固性，從而導(dǎo)致凝血功能障礙新進(jìn)展：6.氧化修飾(xiūshì)作用：第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件四.（三）稀釋(xīshì)性凝血功能障礙的預(yù)防：預(yù)防(yùfáng)發(fā)病(fābìng)機(jī)制第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生積極處理產(chǎn)后出血搶救低血容量性休克積極預(yù)防稀釋性凝血功能障礙四.（三）稀釋(xīshì)性凝血功能障礙的預(yù)防：第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件1.預(yù)防(yùfáng)產(chǎn)后出血的發(fā)生：①產(chǎn)前預(yù)防：通過(guò)系統(tǒng)圍產(chǎn)保健，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危人群進(jìn)行一般轉(zhuǎn)診和緊急轉(zhuǎn)診，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生，并做好搶救措施；②產(chǎn)時(shí)預(yù)防：消除孕婦分娩時(shí)的緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)。正確處理第二、第三產(chǎn)程，盡早使用縮宮素；③產(chǎn)后預(yù)防：主要高危因素有子宮收縮乏力(fálì)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)因素（粘連、植入、殘留）、產(chǎn)道損傷、胎次、剖宮產(chǎn)及與新生兒早接觸、早吸吮。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件產(chǎn)前預(yù)防(yùfáng)：產(chǎn)前檢查必須(bìxū)做到：加強(qiáng)孕期保健，開(kāi)展孕期衛(wèi)生宣傳，預(yù)防妊高征；發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血者予糾正治療；凡有出血傾向孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前兩周查血色素、血小板、出凝血時(shí)間等，必要時(shí)給口服維生素C加維生素K或補(bǔ)血?jiǎng)┑取５谒氖屙?yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件產(chǎn)前預(yù)防(yùfáng)：做好產(chǎn)前檢查產(chǎn)后出血的預(yù)防，應(yīng)貫穿孕產(chǎn)期全過(guò)程，這是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要(zhòngyào)的措施。第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件2.搶救(qiǎngjiù)低血容量性休克：密切觀測(cè)脈搏、呼吸、血壓、出血情況詳實(shí)記錄各種引流管、引流液情況，便于對(duì)比和計(jì)算快速補(bǔ)充凝血因子制劑或血小板切不可劇烈震蕩單采血小板，避免人為因素破壞血小板引起其不可逆聚集。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件何為快速補(bǔ)充？快速即滴速調(diào)至可接受(jiēshòu)的最快速度，一般為80-100滴/min。？第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件擴(kuò)容糾正休克近年來(lái)大量實(shí)驗(yàn)研究提示：早期給予患者凝血因子和血小板可以提高大量輸血患者的療效。充分保暖防止低體溫警惕其他合并癥以及并發(fā)癥2.搶救(qiǎngjiù)低血容量性休克：第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件注意(zhùyì)！忌救治過(guò)程中過(guò)分強(qiáng)調(diào)早期紅細(xì)胞的輸注！記紅細(xì)胞輸注與否應(yīng)綜合各項(xiàng)臨床指征！血制品按比例輸注可降低(jiàngdī)大出血的死亡率，但其輸注比例尚未嚴(yán)格統(tǒng)一。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件3.積極預(yù)防稀釋(xīshì)性凝血功能障礙性疾病：

對(duì)于所有懷疑存在凝血功能障礙者立即抽血測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，纖維蛋白酶原和血小板計(jì)數(shù)。科學(xué)檢測(cè)(jiǎncè)血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(jiǎncè)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件如何科學(xué)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)？血小板計(jì)數(shù)由于消耗性下降以及(yǐjí)應(yīng)激狀態(tài)下脾、肝、骨髓的釋放作用，從出血量簡(jiǎn)單估計(jì)血液中血小板數(shù)量的變化是很不可靠的。科學(xué)可靠的方法是多次檢查血小板計(jì)數(shù)以指導(dǎo)血小板的輸注。？第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件大量輸血時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)和電解質(zhì)變化情況，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。（無(wú)凝血功能障礙的成人輸血超過(guò)1200ml即可出現(xiàn)凝血功能改變；單純懸浮紅細(xì)胞輸注>2000ml即需要高度警惕(jǐngtì)凝血功能障礙的發(fā)生）。3.積極預(yù)防稀釋(xīshì)性凝血功能障礙性疾病：

第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件臨床操作中為了避免檢測(cè)結(jié)果延遲患者(huànzhě)當(dāng)時(shí)凝血狀況，與患者(huànzhě)臨床狀況相關(guān)性差的缺陷，可采用：預(yù)設(shè)的血液制品輸注方法3.積極預(yù)防(yùfáng)稀釋性凝血功能障礙性疾病：

第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件何為預(yù)設(shè)性血液制品輸注方法？即：通過(guò)對(duì)患者創(chuàng)傷早期提供足量的凝血因子，減少晶體(jīngtǐ)液的使用量和及時(shí)申請(qǐng)、準(zhǔn)備和提供血液制品，以求減輕和治療患者的凝血功能障礙。？第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。編輯課件①低體溫的預(yù)防：對(duì)輸入的血液或者是非血性復(fù)蘇液進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訜幔瑴囟纫?2℃左右為宜。如輸注庫(kù)血時(shí)，先于常溫下放置10-20min；輸注新鮮冰凍血漿則在35-37℃的溫水中融化(rónghuà)，符文后再進(jìn)行輸注。增加被褥，提高室內(nèi)溫度對(duì)患者進(jìn)行充分保暖也是有效的。

3.