第第10頁共10頁醫保系統治理制度1、醫保信息系統必需遵照網絡中心的統一要求進展使用。2、網絡中心負責醫保信息系統的安裝、維護及治理。負責醫保信息系統治理人員、操作人員的操作培訓。3、系統治理員、前臺操作人員上崗前必需參與醫保信息系統治理、操作的培訓。非治理人員和操作人員在未經許可的狀況下，不得使用醫保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。4、設專人負責對醫保信息系統進展定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進展日常備份。5、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。6、醫保系統操作人員不得在未經許可的狀況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息(包括中心數據庫，本地數據庫)進展修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。7、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正值手段非法進入醫保信息系統網絡。8、系統消滅故障時，先自行排解，假設不能解決，準時通知醫保中心，請醫保中心幫助解決。醫保系統治理制度〔二〕一、醫保信息系統由院網絡中心統一治理，各使用科室必需遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。二、網絡中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及治理。負責全院醫保信息系統治理人員、操作人員的操作培訓。三、系統治理員、前臺操作人員上崗前必需參與醫保信息系統治理、操作的培訓。非治理人員和操作人員在未經許可的狀況下，不得使用醫保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。四、網絡中心由專人負責對醫保信息系統進展定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進展日常備份。五、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。六、醫保系統操作人員不得在未經許可的狀況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息(包括中心數據庫，本地數據庫)進展修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。七、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正值手段非法進入醫保信息系統網絡。八、系統消滅故障時，先自行排解，假設不能解決，準時通知醫保中心，請醫保中心幫助解決。吉林百合口腔醫院2023年 月 日醫保系統治理制度〔三〕(一)機構治理建立院醫保治理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，爭論醫保工作。貫徹落實上級有關醫保的政策規定。監視檢查本院醫保制度規定的執行狀況。準時查處違反醫保制度規定的人和事，并有相關記錄。(二)醫務治理中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。掌握藥品需嚴格把握適應癥。急診處方不開與急診無關的藥品、掌握使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續。住院用藥必需符合醫保有關規定，使用自理藥品必需填寫自費工程認同書，檢查必需符合病情。出院帶藥嚴格按規定執行，制止掛牌住院。特別檢查和治療，應指征明確，審批手續完備，實行自負比例的，按比例收取費用。(三)藥房治理按藥品選購供給制度選購藥品。劃價正確。醫保用藥占醫院藥品名目比例，不得串換藥，而無醫師簽名處方的藥品。(四)財務治理認真查對參保人員的《醫保證》、ic心醫療費治理的要求，準確無誤地輸入電腦。配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和連接工作，并按醫保規定供給相關資料。增醫療工程準時以書面形式向市醫保中心上報。嚴格執行醫保中心的結報制度，掌握各項相關指標，正確執行醫療收費標準。對收費操作上覺察問題，做到準時處理，并有相關處理記錄。參保人員出院結帳后，要求查詢收費狀況，各醫保窗口和財務部門做到急躁接待，認真解釋，不推諉。(五)信息治理1.當醫保刷卡消滅錯誤時，窗口工作人員準時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科準時向市醫保中心匯報。2.當醫保結算消滅問題時，窗口工作人員準時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中覺察問題，準時向醫保中心查詢。3.信息科機房做好醫保前置機的數據備份，同時預備好備用效勞器，假設醫保前置機宕機，馬上手工把備用效勞器聯上網絡，確保醫保系統的運行醫保系統治理制度〔四〕一、參保人員門診就診操作規程1、參保人員來我院就醫，接診醫務人員應對病人身份進展核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應賜予準時拘留，并準時交院醫保辦進展處理。2、定診醫師對參保人員就醫應依據狀況做出處理。門診治療的應使用醫保卡和專用處方，按規定用藥、治療和結算。需要住院的患者應開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續，ic如病因簡單或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉診或轉院的，應由定診醫師申請，到院醫保辦填寫《轉診審批表》，交醫療保險中心審批。二、參保人員住院治療操作規程1、參保人員來我院住院時，應持ic處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續。入院時病人需先繳付一局部押金，出院時統一結算。2、定診醫師要嚴格把握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈療養”。3、住院病人入院前，在門診或其他醫院已作過的檢查，住院后除必需檢查的工程外，不得再做重復檢查。三、定診醫師嚴格依據《根本醫療保險用藥范圍》用藥。用“根本醫療保險專用處方”開方，并將診斷結果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。四、定診醫師必需依據病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴禁利用職權開“搭車藥”及做重復檢查。一經覺察，嚴峻處理。五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或《名目》范圍外的藥品時，定診醫師應征得病人或家屬簽字同意前方可使用。否則，所發生的費用由醫生本人擔當。六、參保人員自費比例不得超過 %。否則，超出局部由定診醫師自己承擔。七、對參保人員的治療，應堅持先一般檢查，后特別檢查治療的原則。如確需做相應的特別檢查，治療急、危、重患者，可先進展檢查治療，在檢查后兩日內到院醫保辦補辦批準手續；確需做特別檢查治療的一般病人，應由定診醫師提出申請填寫《參保人員特別檢查(治)審批表》，經醫保辦審核報醫保中心批準后，方可進展檢查治療。八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發生的費用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫師需提示患者準時查收。如患者對清單上的費用產生疑問，醫生有義務具體解答，假設解釋不清的應準時反響給醫保辦。九、院醫保辦工作人員要不定期對住院病人進展查房，如覺察冒名頂替、掛床住院等現象，除馬上通知病人辦理出院手續外，醫院將追究定診醫師的連帶責任，并依據相關制度進展嚴峻處理。十、住院病人出院結算時，須持住院押金收據、本人病歷到住院處辦理結算手續。住院處工作人員嚴格把關前方可辦理。十一、院醫保辦協同醫務科對每月的參保人員住院病歷進展審核，覺察問題準時反響給定診醫師，并依據醫院的相關規章制度進展懲罰。十二、醫保辦每月號左右將上月住院病歷交縣醫保中心審核。醫保中心審核覺察問題進展罰款時，所罰款項由相關定診醫師本人負責。同時醫院將對定診醫師處以兩倍的罰款。十三、參保人員住院其他細節參照醫院相關規章制度執行。醫保系統治理制度〔五〕醫保定點藥店治理制度為了做好城鎮職工根本醫療保險定點藥店的經營治理工作，標準經營行為，更好的為全市參保人員供給優質完善的效勞，我藥房特制定如下治理制度。一、保證藥品質量：1、裕河大藥房所經營的必需符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。2、全部購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入裕河大藥房的藥品必需經質量驗收員驗收簽字前方可上柜上架銷售。4、嚴把在柜、在架陳設的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進展一次全面的外觀質量檢查，對覺察有質量疑問或有質量問題的藥品應停頓銷售并準時報告質量治理員復查處理。二、嚴格執行國家政策，保證藥品供給認真執行國家物價政策，依據藥品購進本錢、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公正交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格全都。樂觀組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，覺察斷缺藥品準時補充，確保藥品供給準時。三、嚴格裕河大藥房工作治理制度工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑效勞，熱忱接待顧客，對顧客提出的問題急躁解答，任何狀況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。四、做好藥品的分類治理工作嚴格實行藥品經營質量治理標準標準，做好藥品分類治理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳設；做好處方藥和非處方藥的銷售治理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、留意事項等。五、做好帳務治理工作嚴格執行醫保根本藥品名目的品種范圍，不在醫保范圍之內的養分保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月準時向醫保局報送統計報表。六、加強員工培訓教育工作。醫保定藥房應不斷加強對員工的專業學問和技能的培訓，提高員工的自身素養和業務水平，定期對員工進展職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。七、其它規定1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化裝品等。2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保系統治理制度〔六〕醫院根本醫療保險工作獎懲制度為了更好的貫徹醫療保險政策，把醫院醫保工作做的更好，依據目前我院的醫保工作狀況，特制訂以下獎罰制度：一、門診醫生醫保工作懲罰措施。用藥與病情不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。醫生未按規定核對醫保病人，導致人、卡不相符的，被醫保經辦機構核實并扣款的，被扣除的費用全額由當事人負擔。違反醫保規定門診配藥未按急性病 天量、慢性病 天量、規定的特別病種不超過 個月量，以及醫生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。4.未按特別病種相關文件規定執行，把非特別病種的藥品、檢查、治療等納入特別病種范圍報銷的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔 %。推諉、拒診參保患者，患者投訴并經核實的，扣當事人 元。違反根本醫療保險規定，實行不正值手段開藥(以藥易藥等)，經醫保經辦機構核實并扣款的，扣當事人處方金額全部費用。將不屬于醫保報銷范圍的病人(打算生育、懷孕期間保健等)賜予醫保支付的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔%。不遵守根本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構審核扣款的并經申訴無效的，視情節嚴峻，扣除當事人 %- %醫療費用。二、病區醫生及科室醫保工作懲罰措施。醫囑無記錄、有記錄有收費無報告單、醫囑記錄書寫不標準、護理無記錄的，每覺察一例扣除科室 元。臨時醫囑未按醫保規定開據超量處方的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。診斷及病程記錄與醫保病人用藥指證不符、違反醫保限定支付用藥適應癥的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。對于使用根本醫療保障效勞范圍外的自費藥品及診療工程，醫務人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費用藥、診療工程自愿書的，每例扣除科室 元。醫保病人使用特別縫線、植入性材料以及單價在 元以上的衛生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室 元。出院帶藥未按規定執行的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。弄虛作假，將醫保病人醫療保險不予支付的病種按醫保讀卡記賬收治入院，將醫療保險不予支付的藥品及診療工程列入醫療保險支付范圍。以及收費人員、科室及醫生知情不報，隱瞞事實的。被醫保經辦機構查實并扣款的，扣相關責任人 %費用。8、不符合入院和重癥監護病房的標準的、分解住院的，被醫保經辦機構審核認定扣款并經申訴無效的，被扣除的費用全額由科室負擔。違反醫療價格收費規定、重復或分解收費的，超范圍檢查、治療的，被醫保經辦機構審核認