冠脈介入培訓講課冠狀動脈造影詳解演示文稿當前第1頁\共有28頁\編于星期三\0點（優選）冠脈介入培訓講課冠狀動脈造影當前第2頁\共有28頁\編于星期三\0點（二）X線防護X線防護的原則包括：1.輻射實踐的正當化；2.防護水平最優化；3.個人劑量限值；X線防護的的一般方法：1.縮短受照時間；2.增大與X線源的距離；3.屏蔽防護；屏蔽就是在X線源與人員之間放置一種能夠有效吸收X線的屏蔽物，從而減弱或消除X線對人體的危害。當前第3頁\共有28頁\編于星期三\0點（三）導管室的設備1．大型X線心血管造影系統；2．生命體征監測系統；血流動力學監測系統、心電監護儀、活化凝血時間測定儀等；3．輔助檢查設備：血管內超聲儀、冠脈內多普勒超聲儀等；4．冠脈檢查和治療用設備；包括各種造影導管、導引導管、導引鋼絲、支架、球囊等；5．急救設備：包括搶救藥品、臨時起搏器、心臟除顫器、主動脈球囊反搏；6．防護設備：鉛衣等；7．其他輔助設備當前第4頁\共有28頁\編于星期三\0點（一）冠脈造影的適應癥冠脈造影的主要目的是明確有無冠狀動脈疾病、選擇治療方案和判斷預后。有心絞痛癥狀的患者，尤其是藥物治療無效或者通過無創檢查發現有高危因素的患者應行冠狀動脈造影術；對擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術的中老年患者，也應新冠脈造影；不明原因胸痛的患者；有心臟病危險因素和不典型心絞痛癥狀的患者；當前第5頁\共有28頁\編于星期三\0點當前第6頁\共有28頁\編于星期三\0點（三）冠脈造影的路徑1．股動脈途徑采用搏動最強側的股動脈作為血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果股動脈在一周之內曾被穿刺過，可選用對側股動脈；超過一個月的人造血管可以作為血管入路。使用斜角中空穿刺針和改良的Seldinger技術經皮穿刺股動脈前壁。穿刺部位位于股總動脈這一點非常重要；解剖標志和放射標志有助于確定股動脈的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的標志是股骨頭中下1/3交界部位，這個部位的動脈入路通常位于股總動脈處。當前第7頁\共有28頁\編于星期三\0點（二）冠脈造影的禁忌癥冠脈造影的禁忌癥包括：1．不能解釋的發熱；2．未治療的感染；3．血紅蛋白<80g/L的嚴重貧血；4．嚴重的電解質紊亂；5．嚴重活動性出血；6．尚未控制的嚴重高血壓；7．洋地黃中毒；8．既往有造影劑過敏但事先未使用過糖皮質激素治療的患者；9．活動性卒中患者；當前第8頁\共有28頁\編于星期三\0點（三）冠脈造影的路徑1．股動脈途徑采用搏動最強側的股動脈作為血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果股動脈在一周之內曾被穿刺過，可選用對側股動脈；超過一個月的人造血管可以作為血管入路。使用斜角中空穿刺針和改良的Seldinger技術經皮穿刺股動脈前壁。穿刺部位位于股總動脈這一點非常重要；解剖標志和放射標志有助于確定股動脈的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的標志是股骨頭中下1/3交界部位，這個部位的動脈入路通常位于股總動脈處。當前第9頁\共有28頁\編于星期三\0點2．橈動脈途徑（1）Allen試驗Allen試驗用于在橈動脈穿刺前評價手掌是否存在雙重血供及其程度。同時壓迫一只手的橈動脈和尺動脈30-60秒，隨后解除對尺動脈的壓迫，如解除后10秒內手掌顏色恢復正常，則該試驗為正常，表明有良好的雙重血供；經橈動脈途徑的禁忌癥絕對禁忌證：Allen試驗異常；已知末梢動脈有阻塞性病變；需要大鞘管（>8F）；雷諾現象；Buerger病；橈動脈作為搭橋或透析用血管；相對禁忌癥對側IMA移植；當前第10頁\共有28頁\編于星期三\0點（2）橈動脈鞘管植入技術1．手臂外展70°且手腕過伸，充分顯露橈動脈；2．2%利多卡因局麻。在腕屈側橫紋近端2-3cm處進行橈動脈插管；3．采用2cm的21號針頭距莖突1cm呈45°進行穿刺；4．一旦有搏動性回血，向前送入30-50cm軟頭0.025英寸的直或成角導絲致肱動脈；5．采用4-5F擴張管預擴張橈動脈；隨后通過0.036英寸的J型導絲植入6-7F動脈鞘；6．動脈內可給與硝酸甘油或維拉帕米，減輕痙攣；（3）橈動脈鞘管拔除和止血術后即可拔除鞘管，使用特殊的壓迫器壓迫；6小時后可解除壓力；當前第11頁\共有28頁\編于星期三\0點（四）冠狀動脈解剖以及冠脈造影投照體位1．左主干動脈解剖前降支的主要分支為對角支和間隔支。間隔支大約呈90°從前降支分出，不同患者，間隔支的直徑、數量和分布差異很大。對角支經過心臟的前側面，其數量和直徑在不同患者之間也有很大的差異，90%以上的患者有1-3根對角支，僅有1%的患者沒有對角支；如果在造影中沒有發現對角支，應高度懷疑對角支閉塞。觀察對角支起始部通常選用左肩位（左前斜60°+頭位30°）或蜘蛛位；約有近37%的患者，左主干發出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中，前降支繞過左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支終止于心尖部或心尖之前。這類患者的右冠狀動脈通常較為粗大；回旋支起自左主干的分叉部，向下經過左房間溝斌發出1-3根鈍緣支，供應左室游離壁。鈍緣支起始部以下的回旋支遠段通常更為細小?；匦б舶l出1-2根心房支，這些血管供應左心房的側面和后面。最好的投照體位為左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；當前第12頁\共有28頁\編于星期三\0點2．右冠狀動脈解剖右冠狀動脈起源于主動脈根部的右冠狀竇，其位置稍低于左冠竇，右冠狀動脈向下經過右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動脈的第一個分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中，圓錐支起自右冠狀動脈口或開口2-3cm處，并向前、向上經過右室流出道朝向前降支。右冠狀動脈第二個分支為竇房結動脈，支配右心房或左右心房。右冠狀動脈的中部通常發出1支或1支以上的中等大小的銳緣支，這些血管支配右室前壁。右冠遠端分支血管為后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室間溝中經過，并發出若干細小的下間隔支。在房室交叉部附近，右冠狀動脈遠端通常發出細小的房室結動脈，并向上供應房室結。當前第13頁\共有28頁\編于星期三\0點3．冠狀動脈旁路血管解剖從主動脈至右冠狀動脈遠端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈的右前側壁，距離右冠狀動脈竇上方約2cm處。至前降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈前壁，距左冠狀竇上方大約4cm處。至鈍緣支的大隱靜脈橋血管位于主動脈左前側壁，距左冠狀竇上方大約6cm處；左內乳動脈起源于左鎖骨下動脈，距左鎖骨下動脈大約10cm處向下發出左內乳動脈。4．冠狀動脈造影的投照體位以充分暴露為原則，即時冠脈造影正常的患者，也應該進行多角度投照。當前第14頁\共有28頁\編于星期三\0點（五）冠狀動脈造影和左室造影的操作冠脈造影的導管包括Judkins、Amplatz導管，有些病變可以使用多功能管。在進行冠脈造影時，必須確保造影導管內沒有任何氣體，以防止空氣栓塞得發生，同時需要嚴密觀察冠脈內壓力的變化。1．Judkins導管根據第一彎曲至第二彎曲的長度，分為3.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同類項。常用的為Judkins4.0。分為Judkins左、右；左Judkins導管可自行進入或稍作調整即可進入左冠脈開口；右Judkins導管需要放置至右冠竇底部緩慢順時針旋轉并回撤而進入。在進行冠脈造影時，必須嚴密觀察冠狀動脈內壓力，當發現壓力降低，必須將造影導管撤離冠脈口。當造影導管進入冠脈口時，應冒煙觀察造影管的頂端是否和冠脈同軸，嚴重不同軸時，應適當調整。在行冠脈造影時，注射造影劑應當勻速中速注射，在行左冠狀動脈造影時，每次需要4-6mL造影劑，在行右冠狀動脈造影時，每次需要3-5mL，如果右冠細小，不宜快速注射過多的造影劑，以防室顫的發生。當前第15頁\共有28頁\編于星期三\0點2．Amplatz導管當主動脈高度擴張或者冠脈開口異常時，Judkins導管不能到位，可選用Amplatz導管。Amplatz導管方向的控制性比較好，其第二彎曲可坐在主動脈根部，因此Amplatz導管可以旋轉到360°的任何一點。Amplatz導管可分為左、右兩大類，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等種類。一般多采用Amplatz導管Ⅰ進行冠脈造影。步驟：沿導引鋼絲送入Amplatz導管至升主動脈，推送導管使之坐在Valsalva竇內，然后適當緩慢旋轉即可進入左或右冠狀動脈口；撤離Amplatz導管時，應當注意：推送Amplatz導管時，導管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導管導管時，導管尖端朝下并有深插進入冠脈的傾向。因此在撤離Amplatz導管時，應有稍向前推送的動作，然后緩慢小角度旋轉Amplatz導管導管，安全撤出冠脈口后，在拉出體外。當前第16頁\共有28頁\編于星期三\0點3．橋血管造影（1）大隱靜脈橋血管造影右冠脈靜脈旁路開口在前，位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開口于升主動脈的側壁，左前降支靜脈旁路的開口位置最低，回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影時通常采用右前斜30°位置，將右Judkins導管的尖端順鐘向轉向升主動脈的前側方，導管的尖端指向圖像的右側，上下移動導管，便可以進入大隱靜脈橋血管-左前降支或者大隱靜脈橋血管-回旋支。右冠脈靜脈旁路血管造影：當右Judkins導管進入升主動脈時很容易自動跳入靜脈橋血管，此時術者感覺到導管被卡在升主動脈。如果Judkins不適用，可選擇多功能管，取左前斜45°，將多功能管的尖端轉向升主動脈的前壁，順升主動脈的前壁推送導管便可進入右冠靜脈橋血管。當前第17頁\共有28頁\編于星期三\0點（2）內乳動脈造影左內乳動脈造影分為兩個步驟：首先將導管送入左鎖骨下動脈；然后將導管插入左內乳動脈。右Judkins是最常用的導管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins導管行內乳動脈造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。將右Judkins導管置于主動脈弓處，其尖端朝下，然后逆時針旋轉，導管彈入左鎖骨下動脈；第二步：如果沒有阻力，可在小角度左前斜或后前位繼續推送導管超過左內乳動脈開口，順時針旋轉導管使其頭端向下，再將導管回撤，回撤過程中導管的頭端便可落入左內乳動脈的開口。為了避免在推送過程中損傷左鎖骨下動脈的可能，建議在導管進入左鎖骨下動脈后，即插入導引鋼絲，將導絲送至腋動脈，然后順導絲送入導管，撤出導絲，邊退導管邊注射造影劑，一旦發現左內乳動脈的開口便注射造影劑，同時迅速移動造影床，緊跟左內乳動脈直到與前降支的吻合口。如果右右Judkins導管找不到左內乳動脈，可選用左右Judkins導管，此導管的尖端呈90°，可鉤住內乳動脈。在行內乳動脈造影時，患者常常發生劇烈胸痛，疼痛常在10余秒內消失。當前第18頁\共有28頁\編于星期三\0點4．左室造影常用豬尾巴導管和多功能管進行左室造影；一般采用豬尾巴導管行左室造影；在右前斜30°將豬尾導管推送至主動脈根部。緩慢適度旋轉豬尾巴導管，使導管的圈向上，然后輕輕推送導管即可進入左心室。有時豬尾巴導管無法進入左室，可沿導絲送入導管至主動脈根部，并使圈彎向上，后撤導引鋼絲，造影管也可以跳進左心室。也可以先將導引鋼絲送入左心室，然后沿鋼絲將導管松枝左心室。體位：（1）右前斜30°：觀察高側壁、前臂、心尖部和下壁室壁運動；（2）左前斜45°-60°加頭位20°-30°:觀察側壁和室間隔室壁運動。左前斜45°加頭位30°：四腔心，可觀察室間隔后1/3處的室壁運動。左前斜60°加頭位30°：室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。左室室壁運動異?？煞譃槭冶谶\動低下、室壁運動消失、室壁瘤、反常室壁運動和室壁運動不同步。室壁運動低下：左室壁某一壁段的運動減弱但沒有完全消失，又稱收縮無力或收縮低下；室壁運動消失：左室壁某一壁段的運動完全消失；反常室壁運動：左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起；左室造影的并發癥：心律失常室速室顫；心肌染色多為一過性；空氣栓塞；當前第19頁\共有28頁\編于星期三\0點三、冠脈造影病變分析（一）冠狀動脈狹窄狹窄的評估可以通過肉眼、量化冠狀動脈造影、冠脈內超聲等方式進行。冠狀動脈狹窄可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來表示。肉眼評估時多用直徑減少百分比表示；直徑狹窄50%，相當于面積狹窄75%；大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通常可以認為在運動中誘發血流下降，大于85%的直徑狹窄可以引起靜息時血流下降；如果一根血管有數個程度相同的狹窄，其對血流的影響呈累加效應。如在前降支只有一個50%的狹窄，可能沒有很多臨床癥狀，但如果有兩個以上的50%的狹窄，則臨床意義與90%的狹窄相同。在一條心血管上有數個不同程度的狹窄，應以最重的狹窄為準。如果狹窄程度相同，長管狀狹窄對血流的影響大于局限性病變。當前第20頁\共有28頁\編于星期三\0點根據ACC/AHA的建議，冠脈病變分為A、B、C型三種，其中B型又分為B1、B2型（僅符合一項B型病變的為B1型，符合2項或以上的B型病變特征的為B2型）。當前第21頁\共有28頁\編于星期三\0點（二）鈣化冠狀動脈造影對鈣化的識別低于IVUS。一部分患者在X線下可以觀察到沿血管走形的條狀影，其亮度和大小反映了鈣化的程度；（三）潰瘍多在急性冠脈綜合征患者中發現潰瘍，其造影表現為“龕影”；（四）瘤樣擴張冠狀動脈瘤樣擴張和冠狀動脈粥樣硬化一樣也是動脈粥樣硬化的結果，但也見于冠狀動脈炎。在冠狀動脈造影時表現為瘤樣擴張。（五）夾層自發性夾層較為少見。在介入治療過程中尤其是球囊預擴張病變時，經常出現冠脈夾層。有時在造影時也會發生冠脈夾層。根據冠脈夾層的形態學不同，可分為：A型夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留，冠脈腔內出現局限性線形透光區；B型夾層：冠脈管腔內出現與血管平行的條狀顯影；C型夾層：血管壁外造影劑滯留；D型夾層：螺旋形夾層；在上述類型中，A型和B型夾層預后較好，很少發生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預后差，尤其是D型，易出現血管急性閉塞。當前第22頁\共有28頁\編于星期三\0點（六）血栓血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者。其冠脈造影表現為冠脈腔內“毛玻璃樣改變”或者出現充盈缺損。與IVUS相比，冠脈造影對較小血栓的識別敏感性較低；（七）心肌橋心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫，在心臟的收縮期血管受壓明顯，在舒張期恢復正?；蚴軌撼潭葴p輕。與冠狀動脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管段受壓會更加明顯。心肌橋多見于前降支中段，但是在對角支、回旋支和右冠也可以出現心肌橋。（八）冠狀動脈痙攣在冠脈造影過程中經常出現冠狀動脈痙攣，同時伴有心前區不適或胸痛癥狀，原因多為造影導管或其他器械刺激血管所致。當懷疑冠脈痙攣時，應冠脈內注射硝酸甘油（100-200ug），1-2min后再在同一投照體位進行冠脈造影；當前第23頁\共有28頁\編于星期三\0點（九）冠狀動脈瘺大部分冠狀動脈瘺患者無任何臨床癥狀。但有一些患者可能性出現心前區不適、疼痛、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或動脈瘺破裂。90%以上的患者存在左到右的分流：41%的冠狀動脈瘺引流入右心室，26%引流入右心房，17%引流入肺動脈，3%引流入左心室，1%引流入上腔靜脈。冠脈造影是證實冠狀動脈瘺的唯一方法。當前第24頁\共有28頁\編于星期三\0點（十）冠狀動脈起源異常冠狀動脈起源異常在總人群的發生率為0.6%~1.3%，包括左冠狀動脈起源于肺動脈，做冠狀動脈開口于右冠狀竇，右冠狀動脈起源于左冠狀竇，回旋支起源于右冠狀竇。左冠脈起源于肺動脈的患者大多數在早期即出現心肌缺血癥狀，僅有約25%患者可以存活到青少年或成年，常伴有二尖瓣反流、心絞痛或充血性心力衰竭，主動脈造影可以發現粗大的右冠狀動脈，同時發出側枝供應左冠狀動脈。左冠狀動脈開口于右冠狀竇在冠脈開口異常的患者中所占比例為1.3%，是最常見的冠脈起源異常類型之一，其可導致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭。男性多于女性。其走行方式有四種：1.沿前壁走行。左冠狀動脈在右室流出道之前轉向前壁行走；2.動脈間行走。左冠狀動脈走行于大血管、主動脈、肺動脈間，該類型的預后最差，猝死發生率最高（大于50%）；3.沿室間隔走行；4.沿后壁走行。左冠狀動脈在主動脈之后沿后下方走行。當前第25頁\共有28頁\編于星期三\0點四冠狀動脈造影的并發癥及其防治（一）穿刺并發癥包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。其中出血和血腫是最常見的穿刺并發癥；穿刺部位不當是其最常見的原因，尤其是穿刺部位過高，穿刺點在腹股溝韌帶以上，導致術后壓迫止血困難，嚴重者可能出現腹膜后血腫。當周圍組織的血腫與動脈有異常的溝通，即形成假性動脈瘤，體檢可以在該部位捫及搏動性腫塊，聽診可以聞及血管雜音。血管多普勒超聲即可明確診斷。如果同時穿透股動脈和股靜脈，則形成動－靜脈瘺。大多數動靜脈瘺可以在穿刺部聽到血管雜音，血管多普勒超聲顯示動靜脈之間有交通的通道即可確診。為了避免穿刺并發癥，最重要的是嚴格、規范、準確地進行股動脈穿刺。如果患者術后出現血壓下降、意識淡漠、皮膚濕冷等癥狀，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同時，應該高度懷疑腹膜后血腫的可能，部分患者可能出現腰痛。極個別患者僅以血紅蛋白降低為其主要臨床表現，CT和超聲檢查可以發現