家庭醫生團隊工作總結為充分發揮家庭醫生作為居民健康“守門人”的作用，根據廈門市衛計委關于印發《廈門市家庭醫生基層簽約服務實施方案》的通知文件精神，我中心結合基本公共衛生服務項目工作實際，全面推行家庭醫生簽約服務。現將我們的工作總結如下。一、前期準備工作（一）高度重視，積極主動部署根據區局的工作部署，結合我轄區情況，成立了以中心主任為組長的工作領導小組，組建團隊個，團隊成員人。及時組織團隊成員學習實施方案精神，緊密圍繞家庭醫生式服務工作的基本原則、服務內容、服務對象、工作持續性等內容進行了充分研討，統一了思想，提高了認識。為家庭醫生式服務工作的穩步推進奠定了組織基礎。（二）廣為宣傳，深入細致動員為保證服務工作順利有序進行，自8月下旬開始，我中心通過以下途經進行宣傳：.利用我中心的led電子顯示屏、身心健康教育宣傳欄、展板等對求診居民展開宣傳。□.家庭醫生服務團隊通過下社區開展各種宣傳活動及發放宣傳折頁等進行宣傳。.通過街道辦，積極主動與各居委會協同，懇請他們用各種途徑全權宣傳家庭醫生簽下式服務工作的有關內容。二、簽約活動的開展為了更好的大力推進簽下工作的積極開展，我中心通過多種途徑為轄區居民展開簽下。（一）、家庭醫生為簽約服務的第一責任人，全科醫生在日常門診工作中，為本轄區居民進行簽約，重點簽約高血壓、糖尿病等慢性病人群。（二）、婦保、兒保與等有關科室，為孕產婦、兒童等社區重點人群展開簽下。（三）、通過街道辦，積極與各居委會協調，家庭醫生下社區為居民現場提供咨詢及辦理簽約。（四）、成立家庭醫生簽下服務中心，為本轄區身心健康居民展開簽下。三、簽約服務進程截至至2022年5月10日，簽下人數16274，簽約率,其中65歲以上簽下人數，高血壓簽下人數，糖尿病簽下人數。四、簽約服務實施簽定家庭醫生服務協議后，本中心家庭醫生服務團隊根據相同簽下人群為簽下居民提供更多了適當的服務，主要存有以下幾個方面：（一）、為簽約居民進行免費體檢服務，目前已完成體檢人數。（二）、社區門診預訂服務。根據病情市場需求由家庭醫生預訂拒絕接受三級醫院專科醫師技術指導，目前已為簽下居民預訂服務次數。（三）、為高血壓、糖尿病等慢性病簽約對象提供“三師共管”慢病精細化管理服務，提供日常隨訪、定期檢查及全程健康管理等服務，且為慢病簽約患者開取4-8周藥品，高血壓人群血壓不穩定可免費做一次24小時動態血壓，糖尿病人群血糖不穩定可免費做一次糖化血紅蛋白。（四）、為65歲以上老人提供更多日常篩檢、定期檢查及全程身心健康管理等服務。（五）、為80歲以上老年人免費每年提供不少于1次上門出診服務，目前服務次數。（六）、根據江頭街道辦人口原產及居委會原產特點，以轄區8個居委會為載體，我中心共同組成了由“一位醫生、一位身心健康管理師”為核心的“家庭醫生式簽下服務團隊”，提供更多家庭醫生式服務。五、取得的初步成效（一）提升了基本公共衛生的知曉率。在簽下的同時并再一次知會家庭醫生簽下服務內容和基本公共衛生內容及基本藥物內容，并使居民提升了重新認識，介紹了新形式。（二）醫患關系更加和諧，樹立了衛生形象。通過再一次的宣傳和集中與入戶相結合的簽約方式，加深了醫患之間的聯系和溝通，增強了簽約居民的歸屬感，和群眾拉近了，醫患關系更加和諧。（三）進一步增強了家庭醫生服務團隊的積極性和責任意識。通過家庭醫生簽下服務的這種服務模式和服務理念，并使家庭醫生服務團隊了解到簽下不是一種形式，更是一種責任，他們的積極性和責任意識不斷提升。（四）促進了基層衛生服務網絡建設。通過簽約服務，全科醫生責任感增強，服務理念增強，服務意識增強，團隊意識增強，居民對他們也更加信任了。六、存有的問題（一）全科醫生數量不足，家庭醫生簽約服務是以全科醫生為主體、全科團隊為依托、以居委會為范圍、以簽約家庭為單位、以健康管理為內容的新型服務模式。實行家庭醫生制服務后，對全科醫生來說，工作量明顯增加，投入的時間更多，凸顯出社區全科醫生數量的嚴重不足和人員缺乏。（二）與身心健康人群居民簽下困難，對于身心健康人群來說，“家庭醫生簽下服務”就是一個新名詞，新事物，所以當全科醫生與他們簽下時，整體表現出認知、不信任、不拒絕接受的態度，另外家庭醫生簽下服務又能夠給他們增添多少益處，享用至多少優惠和便利，在他們心中至今還是個問號。七、下一步工作計劃（一）總結經驗，推展服務根據廈門市衛計委的部署，我中心將及時總結開展家庭醫生簽約服務的做法和初步成效，特別是轄區居民對家庭醫生式服務的滿意度。同時，按照確定目標人群、簽訂服務協議等工作流程，進一步推廣家庭醫生式服務。（二）深化內涵，健全服務根據居民日益提高的衛生服務需求，不斷深化家庭醫生式服務內涵，及時調整簽約服務內容，將醫療、護理、健康教育、用藥指導、康復訓練等項目逐步納入家庭醫生式服務范圍，有效滿足居民健康需求。（三）加強考核，持續服務將家庭醫生簽約服務工作開展情況納入中心公共衛生服務績效考核的重點內容之一，通過考核、和不定期督導檢查等形式，促進落實家庭醫生簽約服務的各項工作內容，確保家庭醫生簽約服務工作的持續推進和健康發展。為充分發揮家庭醫生做為居民身心健康“守門人”的促進作用，融合基本公共衛生服務項目工作實際，全面推行家庭醫生簽下服務。現將我們的工作總結如下。（一）高度重視，積極部署根據區局的工作部署，融合我轄區情況，制訂了《瀠溪中心衛生院家庭醫生簽下式服務工作實施方案》，設立了為院長為副組長的工作領導小組，成員由院班子、公共衛生科、鄉村醫生管理科、其他有關職能科室人員共同組成。截止今年12月1日，共舉行專題會議2場；大力推進可以1場；成立團隊8個，團隊成員63人；培訓可以2次，培訓151人次。（二）廣泛宣傳，深入動員為確保服務工作成功有序展開，自9月下旬已經開始，我院通過四個途經展開宣傳：.利用我院的led電子顯示屏、健康教育宣傳欄、醫保宣傳欄對就診居民進行宣傳。□.公衛科、鄉村醫生管理科通過派發“并致社會各界居民的一封信”的宣傳單展開宣傳。.通過街道辦，積極與各村支書協調，請他們用各種途徑代為宣傳家庭醫生簽約式服務工作的相關內容。.家庭醫生服務團隊通過入戶的形式展開宣傳。（三）明確原則，分級管理1.分片服務、明確責任根據瀠溪街道辦人口原產及村衛生所原產特點，以轄區28個村衛生室3個居委會為載體，將每個行政區域“網格化”劃入適當的村衛生室，確保瀠溪街道所有居民均能夠獲得社區衛生服務體系全面覆蓋。醫院和村衛生室共同組成了由“一位醫生、一位護士、一位公衛人員、及鄉村醫生”為核心的“家庭醫生式簽下服務團隊”，提供更多家庭醫生式服務醫學教導|育網搜集整理。明晰所統轄的村居原產，并在各村部成立“家庭醫生式簽下服務團隊”申報牌，申報團隊服務人員、服務范圍、服務時間、服務內容、聯系方式等信息。.分級服務、明確目標各服務團隊根據轄區居民對身心健康服務的實際市場需求和對家庭醫生式服務的接受程度將居民分成三個級別，第一級就是暫時不愿拒絕接受家庭醫生式服務的居民；第二級存有市場需求時才愿意拒絕接受家庭醫生式服務的居民；第三級就是愿拒絕接受家庭醫生式服務的居民。根據居民所處的級別相同提供更多相同的身心健康管理服務。第一級以觀察為主，加強宣傳，定時不定時進行一次電話隨訪，了解其服務需求變化。第二級以宣傳居多，展開身心健康管理服務宣傳并派發家庭醫生聯系卡，以便其存有市場需求時可以隨時與團隊成員聯系。第三級以主動服務為主，根據健康狀況和健康需求情況進行分類，并對不同類別特殊人群提供有針對性的家庭醫生式簽約服務。.分類服務、明晰標準對愿意接受家庭醫生式服務的第三級居民，按照健康狀況和健康需求情況劃分為三類：第一類為健康普通人群，第二類為需關注的人群，第三類為慢性病人群，第四類為高危或合并嚴重并發癥病人、重性精神病、殘疾人、優扶對象、空巢老人等特殊人群。根據居民所處的類別，明確服務內容及標準，提供針對性的簽約服務并保證服務的質量和可持續性。本社區衛生服務中心于2022年積極開展家庭醫生簽下服務工作以來，在院領導、科主任的領導下，在越秀區衛生局指導下，初步取得成效，為提升社區衛生服務能力和水平，推動社區衛生服務來到家庭，切合居民，充分發揮家庭醫師“守門人”的促進作用，逐步同時實現“戶戶具有自己的家庭醫生，人人擁有基本醫療衛生服務”的目標，制訂我團隊管理工作計劃。一、工作原則（一）以身心健康管理為中心。家庭醫生簽下服務就是對轄區居民及其家庭展開身心健康管理，同時實現居民與“家庭醫生團隊”的責任契約關系，滿足用戶社區居民多樣化和個性化的市場需求，逐步形成家庭身心健康管理的良性互動。（二）充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使全體轄區居民了解社區衛生服務機構地點、全科團隊的聯系方式和服務內容、家庭醫生簽約服務概念。充分考慮到居民對基層衛生服務機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《廣州市基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務協議書》，開展家庭醫生簽約服務，簽約周期原則上為1年。（三）全面全面覆蓋、突出重點。家庭醫生簽下服務在本街道轄區范圍內全面普及，普通人群簽下服務率為達至30%以上，重點人群簽下服務率為達至60%以上。首先以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先全面覆蓋、優先簽下、優先服務。每個團隊簽下人數無法少于2000人。根據實際服務能力，我團隊在本年度內制訂目標簽下總計人數為1000人，重點人群在600人以上，（四）秉持規范服務、加強考核。根據基本公共衛生服務的工作建議，融合自身服務能力，明晰服務內容，制訂服務標準和規范。將家庭醫生簽下服務工作實行情況、簽下情況、提供更多的服務內容和質量，列為對機構、團隊及個人的績效考核內容。二、人員配置xxx家庭醫生團隊主要由xxx全科醫生、xxx社區護士、xxx公衛醫師3人共同組成，并且應邀本中心的專科醫生重新加入，另外有條件的情況下能聘用上級醫院的專家重新加入團隊。三、服務范圍以居民身心健康市場需求為導向，以轄區婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧窮居民為重點服務對象，按照國家、省、市建議提供更多適當的基本公共衛生服務和基本醫療服務。必須以創建居民規范化身心健康檔案為基礎，對服務對象所有家庭成員的健康狀況展開評估，及時發現存有的身心健康危險因素、危害身心健康犯罪行為等身心健康問題，存有針對性地提供更多身心健康教育和身心健康推動服務、快病的防治和掌控、孕產婦、兒童和老年人的身心健康管理、預防接種等基本公共衛生服務和基本醫療服務，為簽下居民優先提供更多上級醫院預訂用藥和雙向診療服務，逐步創建基層衛生服務機構首診制，并以條件為行動不便、絕無須要的簽下居民提供更多上門看診、家庭停診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、預訂服務和家庭康復指導等服務。同時，根據居民市場需求，積極開展其他適合的基本醫療衛生服務。四、工作模式（一）積極開展工作宣傳。在社區衛生服務中心、街道居委的協調下，向居民申報為其提供更多身心健康服務管理的家庭醫生團隊的姓名、服務項目、服務時間、聯系方式和監督電話等內容，使每個居民知悉自己的家庭醫生。充分利用義診、講座、積極開展身心健康教育活動、創建居民身心健康檔案和門診等工作機會，大力宣傳家庭醫生簽下服務。（二）創建家庭醫生分片包戶制。根據全科醫生服務能力和服務區域的家庭和居民數，對服務區域展開合理地分片，確認負責管理的戶數。對戶籍居民實行身心健康管理包戶制，即為全科醫生對自己所負責管理服務的家庭按市場需求提供更多包含電話咨詢、身心健康教育、看病問藥、防治保健、康復指導等基本醫療和公共衛生服務，確保創建一份家庭身心健康檔案、簽定一份家庭醫生簽下服務協議書。（三）實施上門服務巡診制。全科醫生要根據自己所服務的家庭數量和健康管理需求合理地安排在基層衛生服務機構的工作時間和到家庭的上門服務巡診時間，針對已辦理家庭病床的簽約居民，原則上每周不得少于2次，每次不少于1小時。要及時收集、認真整理以家庭為中心的居民健康信息，及時將信息輸入基本公共衛生服務信息系統。家庭醫生上門服務必須穿統一制服并佩戴胸牌，攜帶工作包，具體內容應根據實際需要配備相應的物品，要注意溝通技巧，使用文明禮貌用語。為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進和提高。（四）創建信息交流平臺。充分發揮各種現代通訊、電子郵箱、qq網絡、微信和基本公共衛生服務信息網等信息交流平臺構筑家庭醫生與居民的信息交流平臺，家庭醫生必須與所服務的居民創建朋友式的關系，為其提供更多親人般的關懷。（五）開展其它服務工作。結合各自實際，積極開拓創新，不斷拓寬服務渠道，豐富工作內容，更好地為轄區居民提供家庭醫生簽約服務。五、服務流程（一）宣傳。各家庭醫生簽約服務團隊通過多種渠道與轄區家庭取得聯系，宣傳和解釋家庭醫生簽約服務，充分告知并引導居民簽訂協議。（二）簽下