腰椎骨折伴不全癱患者的護理查房

方婕病例分析23床張水香，女，47歲，因“高處墜落致雙下肢疼痛、畸形、破口流血2小時余”于1月17日入院。神志清楚，重度貧血貌，腰背部疼痛，雙踝可見多處破口流血伴骨質外露，雙下肢肌力感覺減退，末梢血供欠佳，指測血糖24mmol/L。DR示：雙側脛腓骨中下段粉碎性骨折，腰2、3壓縮性骨折，右3/5后肋骨折。診斷為：1、多發傷①雙脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折②L2、3椎體爆裂性骨折伴不全癱；2、精神分裂癥；3、糖尿病。急診在全麻下行雙脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折清創復位支架外固定+植骨術，術后醫囑予以吸氧、心電監護、留置導尿、預防感染、消腫止血、監，病例分析控血糖、營養支持等對癥處理。1月19日患者生命體征平穩，血糖相對穩定，腰背部疼痛仍明顯左下肢淺感覺仍消失，活動減弱，醫囑予以拔除留置尿管、切口引流管，雙小腿敷料干燥，支架外固定持續，輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥，改善營養狀況。CT示：兩側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，右側肋骨骨折，腰2、3椎體爆裂性骨折伴椎管狹窄及左側椎板骨折。患者于1月28日在局麻下行左胸腔閉式引流術，引出血性液體約350ml，水柱波動明顯。患者血糖控制不佳，1月30日加用口服藥控制血糖。2月2日醫囑予拔除胸引管，敷料干燥，雙下肢支架固定中，腰背部活動受限。病例分析病情相對穩定后于2月7日在全麻下行L2、3爆裂性骨折伴椎管狹窄釘棒系統復位內固定+椎管減壓+植骨術，術后醫囑予以吸氧、心電監護、預防感染、止血、脫水、輸血等對癥治療，患者腰背部敷料干燥，引流管及尿管在位通暢，雙下肢肌力一級。術后第二天吸氧、心電監護，給于護胃、止血、消腫、控制血糖、營養支持等對癥處理。患者現重度貧血貌，恢復較慢，加強護理，以康復治療為主。護理問題：1，疼痛2，有發生氣胸的可能3，有引流失效的危險4，有感染的危險5，排尿模式改變6，潛在并發癥：低血糖、腦脊液漏7，體溫過高護理問題：8，有皮膚完整性受損的危險9，軀體移動障礙10，潛在并發癥：墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、廢用性綜合征11，有便秘的可能12，知識缺乏13,自理能力缺陷14，不依從行為P1：疼痛（1月17日）I1：1、密切觀察患者疼痛的程度、性質、持續時間及患者所能夠忍受的范圍。2、為患者創造舒適的病房環境，取舒適的體位，分散患者的注意力，如聽音樂看電視等。3、保持情緒穩定，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔。4、必要時遵醫囑使用止痛藥，注意觀察療效和有無不良反應。5、移動患者和進行護理操作時動作輕柔、準確，以免加重病人的疼痛。O1：1月21日患者訴疼痛癥狀緩解。P2：有發生氣胸的可能（1月28日）I2：1、保持引流管通暢，外出檢查時應夾管并妥善固定，嚴格按照無菌要求更換水封瓶。2、提供舒適的休息環境，以臥床休息為主。3、給予高蛋白、高維生素、粗纖維、易消化飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，以免大便用力使胸膜腔內壓力升高。4、一般無明顯呼吸困難時不需吸氧，呼困明顯者給予吸氧，鼓勵患者咳嗽咳痰深呼吸。4、必要時行胸腔閉式引流術。O2：患者1月27日CT檢查示兩側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，會診后于28日行左側胸腔閉式引流術，抽出血性液體約350ml，水柱波動明顯。2月1日換水封瓶后未引出明顯液體，2月2日遵醫囑拔除胸引管，敷料干燥，未訴不適。P3：有引流失效的危險（1月17日）I3：1、保持引流管通暢，妥善固定，防止折疊受壓、扭曲，防止逆流。2、不定時的擠壓引流管，防止堵塞。密切觀察引流液的顏色性質量并記錄。術后24小時仍有新鮮血或大量無色液體流出，提示有活動性出血或腦脊液漏的可能，告知醫生及時處理。3、根據引流液的量決定拔管時間，搬動病人時,應先夾住引流管，以免牽拉脫落。4、按無菌要求定期更換引流裝置。O3：患者于1月19日拔除切口引流管。P4：有切口感染的危險（1月17日）I4：1、術后酌情使用抗生素，必要時使用白蛋白，注意用藥后的毒副作用。2、嚴格按照無菌技術要求換藥和定期更換引流袋。術后密切觀察切口敷料情況,如有滲濕應及時給予更換，保持敷料的清潔干燥，防止切口感染。3、監測體溫變化，密切關注感染征象。4、控制探視，減少外源性感染因素。O4：1月21日患者未發生感染。P5：排尿模式改變（1月17日）I5：1、保持尿管通暢，妥善固定，防止折疊受壓、扭曲，防止逆流。2、不定時的擠壓尿管，防止堵塞。密切觀察尿液的顏色、量及性質。3、鼓勵患者多飲水，每天飲水量達到2000ＭＬ以上。4、給予一天兩次的會陰擦洗。按無菌要求定期更換引流裝置。O5：患者于2月19日拔除尿管，小便自解。P6：潛在并發癥：低血糖（1月17日）I6：1、密切監測血糖變化，觀察有無低血糖癥狀如心悸、出汗、軟弱無力、饑餓感、抽搐、昏迷。2、發生低血糖應立即補充糖分。輕癥神清者，可給予糖水、含糖飲料或餅干、面包等。病情重、神志不清者，應立即給予靜脈注射50%葡萄糖40~60ml，或靜滴10%葡萄糖液。清醒后改為進食米、面食物，以防再度昏迷。3、告知病人家屬不能隨意更改或增加藥物劑量，告知發生低血糖的誘因、癥狀及應對措施。病人應隨身攜帶餅干、糖塊以及時食用。飲食要定時定量。O6：2月10日患者現未發生低血糖。P7：潛在并發癥：腦脊液漏（2月7日）I7：1、術后去枕平臥6小時，頭偏向一側。手術當日盡量減少搬動病人，以利于壓迫止血。2、

密切觀察生命體征及病情變化，給予吸氧、心電監護，并做好記錄。3、保持各種管道通暢，觀察引流液的色、質、量，如有大量無色液體流出提示有腦脊液漏,通知醫生及時處理。取頭低足高位、解除引流裝置的負壓狀態、避免增加負壓等因素、預防感染。O7：2月13日患者現未發生腦脊液漏，切口引流管已拔除。P8：體溫過高（1月18日）I8：1、注意保暖，高熱時遵醫囑予以降溫措施。2、加強病情觀察，定時測量體溫，一般每天三次，高熱患者每天六次，連續測量三天正常后改為每天一次。3、患者臥床休息，有譫妄、意識障礙時加床欄或保護性約束，高熱驚厥時防舌咬傷，及時配合醫生處理，注意安全。4、保持床單元和皮膚的清潔干燥，提供舒適的休息環境，補充營養與水分。O8：1月23日患者現體溫正常。P9：有皮膚完整性受損的危險（1月17日）I9：1、保持床單位清潔干燥平整，q2h軸線翻身。2、保持皮膚清潔干燥完整，避免用力擦、搓，避免物理、化學刺激。加強營養。3、向家屬講述褥瘡發生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。4、指導正確使用便器，要抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出。放置時間不宜過長，防止皮膚擦傷。6、長期臥床病人，教會其家屬更換床單、翻身方法，以利于病人出院后家庭護理。O9：1月21日患者皮膚完好無破損。P10探：軀體陽移動用障礙生（1棵月1寄7日朝）I10陵：1、提供犧舒適罪的休強息環推境，保持企病人敬舒適照體位賤。2、注意紹軸線凱翻身，每律2小認時1門次。移動繼患者登時注烤意安穿全，尼動作坑輕柔獅準確利。3、汗做好順生活搏護理，指美導家崗屬正痰確使擋用便槽盆。4、袋躁動副、意清識障隨礙病夕人，繩使用晶床欄噴、約址束帶慶，以舅防墜先床。5、耳保持銜肢體告功能粗位置膛，指導壇家屬行肢升體按繭摩。6、扶補充看足夠墓的水林分，膀多食仗纖維銳素豐湖富的業食物牌，以省預防肚便秘O10剪：患者諸2月死10仙日能哈在家屆屬協盤助下砍翻身忠。P11：潛在咬并發哭癥：湊墜積慘性肺短炎（日1月事17則日）I11連：1、串置空惹調房規間，刑保持嬌室溫銹18泊~2恐2攝攝氏度蛛，濕夫度5微0~門70辨%，譯每日勻通風渾。2、保持他呼吸攜道通錫暢，定濁時翻身毛拍背。3、趙指導負患者棚行有礙效的暢咳嗽北，擴鄉豐胸運攔動，巡壽深呼餓吸及抽吹氣凍球等蓬，以觀增加仍呼吸弦肌的奏肌力鄭和耐跳力，悉增加慈肺活僅量。4、做好雞清潔共衛生抵和口解腔護辜理，鎖多飲龍水。O11攪：1月濁22山日患箭者現區未發碧生墜積僅性肺引炎。P12寶：潛在銀并發鴨癥：丑下肢脆深靜關脈血涂栓形默成（霜1月房誠17棋日）I12責：1、閉嚴格鴉交接刊班，繩密切奶觀察帆雙下賓肢肌簽力感欲覺運頑動情第況、坡末稍昏血供元、肢公端顏悟色溫拔度脈欺搏疼倆痛程閱度，硬有異丑常及遮時報授告醫攀生。2、嚷鼓勵憑患者液足趾龜多做道主動岡活動頃，多熊作深割呼吸緊及咳征嗽動鴿作。3、必要隙時遵饞醫囑妙使用告抗凝燥藥物厚。O12耽：1月飯22恐日患聞者現管未發念生下肢侄深靜貢脈血貿栓。P13甜：潛在條并發烏癥：霉廢用報性綜籠合征斬（1童月1菜7日梳）I13刷：1、旁平臥狡硬板假床，增注意末軸線冤翻身貿，保枕持雙渴下肢照功能鉤位。2、洋常常勿翻身火檢查傻受壓鳴部位福，預青防長是期臥跟床而羅導致骨的褥五瘡和刃幾種瘦畸形叫。3、制定見康復互計劃數，指桌導并充鼓勵瞎患者皆堅持好活動寧關節雄與肌商肉，趣防止艙關節貼僵硬董和肌建肉萎骨縮。O13絞：2月嚼10盤日患批者現間雙上烏肢活染動良甘好，含雙下筆肢肌聚力一火級，積已發緩生廢用嗽性綜啊合征。P14證：有便村秘的拖可能樂（1況月1西8日個）I14開：1、氏術前躍訓練偉床上透大小勸便。2、術后站鼓勵與病人煤多飲桂水、吃水匹果及哨粗纖荒維易消冤化食物制，避牙免辛顧辣刺斃激油巷膩食品。3、創造旱合適悠環境叫，開遙窗通肯風換肢氣，隆養成陳定時以排便膠的習粒慣。4、指導梳患者咸進行爽順時前針腹舅部按勞摩，蘭促進誕腸蠕音動。5、必要友時給嗎予緩刑瀉劑病如開略塞露首。O14茂：患者定1月跳22槐日自多解大露便。P15：知識鄭缺乏甲（1測月1賓7日蜻）I15喜：1、根據絕患者蕉的焦關慮狀罰況，適熱情繞對待渴患者食盡快仰熟悉恨和適驅應病賊區環陶境，釀讓患劇者日洗常生敵活上櫻能得腰到滿岡足，阿針對刪患者成的情任緒做冬好心管理護勉理，劍使其盞戰勝吃疾病鞠的信稻心，枕積極正配合翻治療掩和護堆理。2、權向患野者及摧家屬鴨講解搭疾病疫相關匙的知碌識。3、礎指導截康復宗訓練歌計劃緒的實脈施。O15鍬：1月釀21壯日患賄者及沉家屬鞋對疾煤病的丘相關爽知識約有一喂定了釀解。P16：自理仰能力嫌缺陷映（1窄月1刺7日現）I16策：1、乞做好勺生活勁護理，將日杯常用謀品放戶于病鮮人伸輪手可澇及處個。2、魔隨時嫌清除唐口、揚鼻分頸泌物錫、嘔諸吐物夜，保徒持呼肢吸道鉗通暢萍。大宿小便科后及壞時清頸潔肛暢周及于會陰鏈，隨鳥時更子換尿脈濕、乒污染送的衣坦被。3、q2博h協助痛病人驚翻身宇拍背貓。意協識、活精神胸障礙各病人括，使透用床乏欄、旱約束注帶，裳必要喜時專范人守盲護。4、線嚴套格掌職握熱察水袋發、冰霸袋使照用指蝦征，抽防止碌燙傷模或凍研傷。O16脾：1月扣21象日患襖者完懇全依底靠家射屬完呢成生吩活自截理。P17：不依章從行項為（抖1月號17警日）I17靜：1、加強餐巡視理，密暮切觀企察病灑情變績化。2、留陪脆護一密人，豆告知誰家屬投要注司意患忍者安外全，債避免南墜床醫跌倒童。3、加床介欄或驢保護軟性約敵束，繞必要無時遵罵醫囑予使用尊鎮靜該藥，卸注意紗觀察僚療效灶和反澇應。O17