顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科（一）顱內(nèi)壓的形成ICP1.顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動較大。2.顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性波動及受到呼吸運(yùn)動的影響導(dǎo)致腦血管的波動而產(chǎn)生的壓力3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。正常值：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),兒童為50-00mmH2O(0.5-1.0Kpa).

（二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1.

腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內(nèi)壓增高時腦脊液吸收量增加，可達(dá)每min2ml。2.腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.

腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。4.

允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。(三）外傷所致顱內(nèi)壓增高的原因腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起：1、

腦體積增加：外傷后腦水腫。2、

腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3、腦血流量增加：腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進(jìn)入腦內(nèi)。5、顱腔狹小：凹陷性顱骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張→充血性腦腫脹。8、去腦強(qiáng)直所致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后3~10天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。(四)顱內(nèi)壓增高的病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素(1)年齡：嬰幼兒顱縫未閉，老年人腦萎縮。(2)病變擴(kuò)張的速度：顱內(nèi)容積代償有其特殊的規(guī)律，在顱內(nèi)容積增大的早期，由于顱內(nèi)容積代償?shù)墓δ茌^強(qiáng)，顱內(nèi)壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸耗竭，當(dāng)代償功能發(fā)展到一個臨界點(diǎn)時，即使少量的容積增加也將引起顱內(nèi)壓的明顯上升。此即體積/壓力曲線容積與壓力關(guān)系

(3)病變部位：中線及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引起腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現(xiàn)顱高壓。2.伴發(fā)腦水腫的程度:炎性病變腦水腫較明顯，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。（五）顱內(nèi)壓增高的后果

1.

腦血流量降低和腦缺血CBF=腦血流量，MAP=平均動脈壓CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=——————————————— 腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）=——————————腦血管阻力(CVR)

正常CPP值70-90mmHg當(dāng)CPP﹤40mmHg體動脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失。

2.

腦移位和腦疝3.

腦水腫：血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透壓性腦水腫腦積水性腦水腫腦外傷后多為前兩者的混合性腦水腫4.Cushingresponse：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見于腦外傷所致的急性顱內(nèi)壓增高，一般認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致的反應(yīng)。它警示CBF的自動調(diào)節(jié)功能已瀕于喪失。

三種反應(yīng)同時出現(xiàn)僅見于約三分之一的患者5.胃腸功能紊亂和消化道出血

多為下丘腦功能受損引起應(yīng)激性潰瘍所致。6.神經(jīng)源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。（六）顱內(nèi)壓增高的類型1.

彌漫性ICP↑：腦組織移位不明顯。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引起的全腦缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內(nèi)血腫，腦膿腫等。引起丟顱內(nèi)團(tuán)壓增坑高的賀疾病1顱腦花損傷2顱內(nèi)彩腫瘤3顱內(nèi)接感染4腦血根管病5腦寄鉆生蟲逢病6顱腦違先天盾性疾枝病狹顱葉癥，瘦寰枕影畸形俊，導(dǎo)魂水管播的畸旅形。7腦缺拐血缺動氧8良性瓣顱內(nèi)預(yù)壓增面高顱內(nèi)拉靜脈仙竇血倘栓形棚成，炕藥物銀過敏眾。(七)顱內(nèi)蛛壓增綢高的拾臨床評表現(xiàn)1.頭痛怕（he斤ad肉ac抬he）:較持全續(xù)，諒壓力得的牽過張所確致。2.嘔吐(v考o(jì)m喝it賠in箏g)弱:不伴貞惡心但的嘔難吐常非提示鉗顱內(nèi)櫻疾病掉而區(qū)煎別于糠其它幫原因巷的嘔怕吐。黎由于燦迷走逃神經(jīng)按核團(tuán)清或其窯神經(jīng)她根受蜂刺激域所致榴。3.視神追經(jīng)乳疤頭水砌腫(Pa去pi紐奉ll費(fèi)ed均em鉤a)4.其它仆：外洽展神雙經(jīng)麻腔痹(ab緣瑞du誕ce餐nsne隱rv樣e梳pa萄ls社y)，小互兒頭誼顱增勵大，裹前囪奔飽滿并隆起劉。視乳安頭：踏正常王、萎盞縮、葵水腫(八)診斷(D作ia沃gn取os僵is申)1、癥狀腿與體傲征：悠顱脖高壓誼三主瓜征：牙頭痛室、嘔勇吐、譯視乳口頭水弟腫，2、Cu省sh拔in銜g氏反貝應(yīng)：撇血壓奸升高斥、心哥跳緩桿慢、增呼吸鄭減慢。2、特里殊檢儀查方萄法：①電奔子計程算機(jī)X線斷住層掃敞描（CT）：山主要穗根據(jù)據(jù)腦室蛙系統(tǒng)縱的大渣小，忽一側(cè)四腦室赤是否芳受壓掙移位垃，中擾線結(jié)暢構(gòu)是貫否受窮壓移糖位，祝腦池喊（尤瞎其是互環(huán)池捷）的憶寬度刊是否這變窄悲甚至登消失召等影倆像學(xué)鎖改變軋以診柿斷有略否顱喂高壓輪。CT掃描賣異常彩的病想人中欲約60嚇%有顱鑰高壓瓦，CT正常痕的病攤?cè)思s13遍%可能調(diào)出現(xiàn)本顱高敘壓，CT掃描蘿正常紐奉時與沃顱高福壓相冷關(guān)的割危險發(fā)因素憶主要竄為：公年齡>4席0歲、強(qiáng)收縮<9姻0m己mH案g、去演腦或芽去皮鉤層狀投態(tài)。②磁莊共振思成像印（MR給I）：妥一般亡不用哥于早貝期檢樹查。③腰糠穿：每可引厚發(fā)腦銜疝，河應(yīng)慎澇重，班多用淺于診較斷炎星性病錯變。（九氏）治盲療1、一切般處叉理腹：達(dá)維持IC故P〈寺20限mm哪Hg、CP組P≧腿60硬mm綢Hg。床頭咳抬高30～45昌°.保持看頭頸宴一致,避免孕氣道梨不暢.防止縫低血捉壓（SB芒P〈耕90盈m斬mH鬼g）,必要珍時可艦用升語壓藥.控制青高血康壓。(無心跨動過投速可銀用硝捉酸鹽透類,有心恭速be連ta受體阻滯查劑,避免并過度卷治療母而致纖低血社壓)防止全缺氧局（pO乞2〈凍60誤m埋mH騾g）維持蔬正常滾的二總氧化狐碳分喂壓（pC哈O2星=3賊5～40積mm慘Hg）。輕度答鎮(zhèn)靜輛狀態(tài)丟。及時CT復(fù)查爸除外映外科氏情況2、特蹄殊治材療(以上纖措施艱無效旋時)加強(qiáng)辦鎮(zhèn)靜道。如有湊可能謙則行石腦室剩外引描流，漢放出3~兩5m晶l那CS喉F甘露黎醇：0.信25辯~1裁mg菊/k鄉(xiāng)豐g,然后0.蹤蝶25薦mg辛/k咐g桿q6巡壽h過度刑通氣:p怪CO塌2=船30艷~3曉5m鑰mH碧g.IC愁P仍高妥則應(yīng)脫考慮皺復(fù)查CT羽,E叉EG以除煮外外鞏科情沙況及竟一種諸較為團(tuán)少見潛亞臨觸術(shù)癲參癇狀鋼態(tài),后者酒可引造起持制續(xù)的IC恥P增高.3.對于檢難以例控制臘的持稠續(xù)性竊顱內(nèi)捧壓增借高患兄者，廳可進(jìn)注行以鋼下處棍理：大劑罩量鎮(zhèn)趴靜藥徑。過度聾通氣漲使pC腔O2=2琴5～30圓mm留Hg。亞低厲溫。去骨暫瓣減萍壓。3.縮減飼腦體痕積(1破)高滲理脫水確劑：鑰甘露輛醇(ma嘩nn耳it擠ol)，50弊%甘油糠；(2蚊)利尿暈劑：娛速尿(Fu寸ro家se稈mi趕de),雙氫語克尿脅塞(D宅HC間T)停.(3希)激素?zé)煟旱剡€塞米晉松(de兄xa曬me爬th夕as館on用e)(4眉)白蛋凡白3.減少題腦脊疲液量(1佩)C傘SF外引推流術(shù)(2談)C鑄SF分流油術(shù)：ve幫nt押ri慚cu啟lop景er像it廳on麥ea墊lsh鎖un筋t(3泰)減少CS惰F分泌無的藥妨物：婦乙酰顏唑胺絕（Di王am儉ox）4.減少伯腦血裂流量(1脊)冬眠隙低溫(h濟(jì)yp蔑ot葵he枯rm技ia菌)降低勁腦耗滲氧量判，減老少腦暫血流軍量，28沙-3以5℃為亞哥低溫(2竊)過度繩換氣(h艦yp雕er薦ve萄nt汪il罩at竭io窯n)它是需通過淚引起犧腦血謎管收速縮和CB顧F減少連來降科低IC撲P，有鳥造成努腦缺米血的朋危險愁，目郵前用裕于頑輪固性燙高顱骨壓或梁神經(jīng)置癥狀恢急劇撒惡化淡時短嚴(yán)時間鍬應(yīng)用捷。(3求)巴比西妥類噴藥物(b基ar譽(yù)bi德tu額ra倦te前s)病因語及手善術(shù)治歸療1：減矛少腦矩實(shí)質(zhì)揀成分柏：顱割內(nèi)占某位性欠病變糟切營除術(shù)攝，壞饅死腦因組織記清除輔術(shù)。2：減侮少腦藏脊液性量：千腦脊嗓液分積流。3：增為加顱麗腔容棗積：捧去大寨骨辦沫減壓吊術(shù)顱內(nèi)索壓監(jiān)巡壽測一、裁顱內(nèi)踐壓監(jiān)且測指棵征：1、重邀型顱而腦外梢傷（GC朋S=襲3～8分）吃、頭升部CT掃描召異常估（血腫、頁腦挫千裂傷秀、腦竭水腫備、基停底池膛受壓慮、腦蟲室系痛統(tǒng)變寫窄等架）；2、頭曬部CT正常伯時若披患者唯年齡〉4答0歲、勻收縮妙壓〈9項(xiàng)0江mm生Hg、單玻側(cè)或鼓雙側(cè)觸錐體廊束征罪陽性飲時也音應(yīng)考吊慮行準(zhǔn)顱壓錯監(jiān)測率。3、輕載型、贈中型喬腦外王傷（GC尋S=雜9～15分）責(zé)時，軟不應(yīng)奔常規(guī)館使用戚顱壓山監(jiān)測墊，但記對某將些CT顯示聲有占夏位性程損傷追的清梨醒患局者也繭可考挑慮進(jìn)歪行顱眨壓監(jiān)末測二、常顱內(nèi)讀壓監(jiān)貞測的羞方法歷：以腦蕉室導(dǎo)企管法鵝最常攻用，奸其次攝為硬防膜外項(xiàng)或硬瘋膜下滋置管你法。監(jiān)測昨的持罩續(xù)時犁間：IC剪P正常×4俊8～72小時浮，但映要充乓分估勺計到花遲發(fā)撇性顱繳高壓咸出現(xiàn)昌的可慕能性每。三、知顱內(nèi)版壓監(jiān)登測的夏作用鞠：1、診屢斷：鋸可以謙連續(xù)框地、匪動態(tài)碎地觀鄉(xiāng)豐察顱筍內(nèi)壓邊的變接化。2、治晚療：至通過析顱內(nèi)滑壓的英變化對，指隊(duì)導(dǎo)治猜療；擴(kuò)通過臨腦室怪液的壩引流賢，降闖低顱份內(nèi)壓漫。3、判游斷預(yù)掌后：諒有大鄉(xiāng)豐量證休據(jù)表拜明IC先P的監(jiān)插測對舌患者習(xí)預(yù)后傷的評所估具細(xì)有重姓要的乏價值吃：IC貓P正常慢的患耀者預(yù)覽后最煤好，感可控劃制的取顱高受壓患怕者預(yù)同后次喝